1 / 34

Diabet Regülasyonu ve İzlem Prof. Dr. Ümit Karayalçın Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Diabet Regülasyonu ve İzlem Prof. Dr. Ümit Karayalçın Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi. Diabet Regülasyonu ve İzlem. Glisemik kontrol hedefleri Genel tedavi yaklaşımı Pratik insülin tedavi kılavuzu İntensif tedavi İntensif tedavi-klinik çalışmalar. Diabet- Genel.

kalkin
Download Presentation

Diabet Regülasyonu ve İzlem Prof. Dr. Ümit Karayalçın Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Diabet Regülasyonu ve İzlem Prof. Dr. Ümit Karayalçın Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

  2. Diabet Regülasyonu ve İzlem • Glisemik kontrol hedefleri • Genel tedavi yaklaşımı • Pratik insülin tedavi kılavuzu • İntensif tedavi • İntensif tedavi-klinik çalışmalar

  3. Diabet- Genel • Prevalans : Erişkinde %7 (TURDEP) • WHO: Bulaşıcı olmayan pandemi • 2000: 175 milyon / 2010: 240 milyon • 4. sırada ölüm nedeni (Erken KAH) • En sık • Körlük • Böbrek yetmezliği • Amputasyon • Sağlık harcamaları (ABD: 98 milyar $/yıl)

  4. Glisemik Kontrol HedefiADA 2005 • HbA1c < %7 • Açlık/pre-prandial 90-130 mg/dl • Post-prandial (2.saat) < 180 mg/dl

  5. Diabet Tedavisi • Diabetik hasta eğitimi • Diyet ve egzersiz • Farmakolojik tedavi • Oral anti-diabetikler • İnsülin

  6. Diabet Tedavisi- Dönüm Noktaları 1920 1940 1960 1980 2000 İnsülin Glarjin DCCT 1993 NPH insülin HbA1C Metformin İnsülinin Keşfi İlk sulfonilüreler UKPDS 1998 İnsülin pompası Lente insülinler İnsülin Analogları Diabetik Hasta Eğitimi ( DESG 1979, UDEP 1994) SHGM (Kapiller kan şekeri ile monitorizasyon)

  7. HbA1c (Glikozile hemoglobin) • Son 2-3 aylık glisemik kontrol • Normal: %4-6 • >%7  mikro ve makrovasküler komplikasyon 

  8. Ortalama Plazma Glukoz - HbA1c (DCCT) Rohlfing CL et al. Diabetes Care. 2002;25:275-278.

  9. HbA1C’deki %1’lik azalma ile risk azalması HbA1c- Komplikasyon Korelasyonu (UKPDS) Tip 2 DM 43 37 Risk Azalması (%) 21 21 14 Diyabetle İlişkili Her Türlü Son Nokta Ölüm Akut MI Amputasyon Mikrovasküler Stratton IM et al. Br Med J. 2000;321:405-412.

  10. Retinopati Nefropati Nöropati Mikroalbüminüri HbA1c- Mikrovasküler Komplikasyon Riski (DCCT) 20 15 13 11 9 Göreceli Risk 7 5 3 1 6 7 8 9 10 11 12 A1C (%) DCCT. Diabetes. 1995;44:968-983.

  11. Tip 2 Diyabet Progresyonu (UKPDS) Konvansiyonel Tedavi (n=1138) İntensifTedavi (n=2729) 9 8 7 HbA1c (%) ADA hedefi 6 0 0 3 6 9 12 15 Süre (yıl) UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.

  12. 250 İnsülin direnci 200 GöreceliFonksiyon (%) 150 100 İnsülin düzeyi 50 -hücresi yetersizliği 0 –5 0 10 15 20 25 30 –10 5 Diyabet Süresi (yıl) Tip 2 Diabet- İnsülin Sekresyon Bozukluğu ve Direnci

  13. Oral Antidiabetikler • İnsülin sekresyonunu  • Sulfonilüreler • Repaglinid, nateglinid • İnsülin direncini  • Metformin • Thiazolidindionlar • Glikoz absorbsiyonunu  • Akarboz

  14. İntensif Tedavi ? • DCCT : Günde 3-4 kere SC İnsülin • UKPDS : En düşük HbA1c sağlayan tedavi • Agresif tedavi • Hiperglisemi + dislipidemi + hipertansiyon

  15. İntensif Tedavi Hedefleri • HbA1c < %7 • KB <130/80 mmHg • LDL-C < 100 mg/dl • TG < 150 mg/dl • HDL-C > 40 mg/dl • Makro ve mikro-vasküler komplikasyon riski 

  16. Hiperglisemi- Zararlı Etkiler • Akut • Oksidatif stres  • Endotel disfonksiyonu • Koagülasyon sistemi aktivasyonu • Kronik • Protein glikozilasyonu • AGE birikimi ve organ disfonksiyonu • Protein kinaz C aktivasyonu • Yağ asitlerinde artış, insülin direnci • Sorbitol birikimi

  17. Endojenİnsülin Sekresyonu-Bazal-Prandialİnsülin Tedavisi Endojen Prandial Bazal S Ö A G

  18. Tip 2 diabetik hastada ayaktan insülin tedavisi ? • Günlük ihtiyaç: 0.4-1 Ünite/kg • %50 bazal, %50 bölünmüş prandial dozlar • Hipoglisemi riski: Düşük doz 0.2-0.5 Ünite/kg • Hastaya göre doz ayarlaması • Konvansiyonel / İntensif tedavi

  19. İnsülin Etki MaksimumEtkiPreparatı Başlangıcı Etki Süresi Prandial/ek insülin Çok hızlı etkili 5-15 dakika 1-2 saat 2-4 saat (Lispro,aspart) Kısa etkili 30-45 dakika 2-4 saat 6-8 saat (Kristalize) Bazal Orta etkili (NPH) 1-2 saat 6-8 saat 10-12 saat Uzun etkili (Glargine) 1-2 saat Zirve yok 24 saat İnsülin ve Analoglarının Farmakokinetiği

  20. Şafakfenomeni Konvansiyonel İnsülin TedavisiSabah-akşam miks (NPH-Kristalize) İnsülin Endojen Kristalize NPH Hiperglisemi riski Sabah Akşam

  21. İntensif İnsülin Tedavileri Yatarken NPH + Yemeklerden önce kristalize Endojen Kristalize NPH Hiperglisemi

  22. İntensif Tedavi Yararları- Klinik Çalışmalar • DCCT • EDIC • UKPDS • Ohkubo • DIGAMI • Steno-2

  23. İntensif Tedavi- Klinik Çalışmalar DCCT OhkuboUKPDS (%9 7) (%97) (%87) Retinopati -%63 -%69 -%21 Nefropati -%54 -%70 -%34 Nöropati -%60 – – Makrovaskülerhastalık -%41* – -%16*

  24. EDIC: Yararın Korunması Retinopati Tip 1 DM Konvansiyonel Tedavi Yoğun Tedavi 24 22 20 18 16 14 12 Kümülatif İnsidans(%) 10 8 6 4 2 0 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 yıl EDIC, Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications DCCT/EDIC Research Group. N Engl J Med. 2000

  25. Steno-2: Multipl Risk Faktörlerinin Agresif Tedavisi Tip 2 DM Konvansiyonel Tedavi Yoğun tedavi 60 P=.007 50 40 Primer Bileşik Son Nokta* (%) 30 20 10 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 İzlem (ay) Riskli Sayısı/Tedavi Konvansiyonel Yoğun 80 72 70 63 59 50 44 41 13 80 78 74 71 66 63 61 59 19 *= Makrovasküler komplikasyonlar, retinopati, nefropati, nöropati Gaede Pl. N Engl J Med. 2003

  26. Hastanede Yatan Diabetik Hastada İzlemHiperglisemi-mortalite İlişkisi • Akut inme: >110  mortalite  • Yoğun bakım hastaları: >103  mortalite  • Dahiliye-Cerrahi: >220 enfeksiyon riski  • Kalp Cerrahisi : <150  en düşük mortalite • Akut MI: DIGAMI

  27. Hastanede OAD ? : Problemler • Sulfonilüre • Etki süresi uzun • Düzenli beslenemeyende hipoglisemi • Doz ayarlaması zor • Metformin • KOAH, KKY, Böbrek yetmezliği: Laktik asidoz riski • Thiazolidindion • Etkisi 2-4 haftada başlar • Doz ayarlaması esnek değil • İntravasküler volüm artışı- KKY • Hepatotoksisite- ALT takibi

  28. Hastanede İnsülin: Avantajlar • Hızla değişen ihtiyaca göre doz ayarlanabilir • Yoğun bakım hastalarında kısa dönem mortalite  • SC İnsülin: Programlanmış + ek insülin dozları • Kristalize insülin ile ‘sliding scale’ etkili değil • (Komplians / hiper-hipo problemleri/ reaktif) • IV kristalize insülin enfüzyonu • DKA, hiperosmalar koma • Pre, intra, post Operatif dönem • Yoğun bakım hastaları • PO beslenemeyen hastalar

  29. DIGAMI Standart Tedavi IV İnsülin (24 saat), sonra intensif insülin Tüm Hastalar (N=620) %28 risk azalması Düşük-Riskli ve İnsülin-Kullanmamış 0.7 Hastalar (n=272) %51 risk azalması 0.7 0.6 0.6 0.5 0.5 0.4 0.4 Mortalite Oranı 0.3 0.3 0.2 0.2 0.1 0.1 0.0 0.0 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 İzlem (yıl) İzlem (yıl) DIGAMI, Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction Malmberg K 1997

  30. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. Van den Berghe, N Engl J Med 2001 • Cerrahi yoğun bakım + Mekanik ventilasyon • İnsülin enfüzyonu ile glisemi 80-110 mg/dl • Yoğun bakım mortalitesi  (%8 4) • Yatış mortalitesi %34 

  31. ACCORDAction to Control Cardiovascular Risk in Diabetes • Agresif tedavi hedefleri: • HbA1c < %6 • Statin + fibrat ile HDL yükseltilmesi • Sistolik KB<120 mmHg • Agresif tedavinin komplikasyonlara etkileri ?

  32. ORIGINOutcome Reduction with Initial Glargine Intervention • Hasta Grubu: • Yeni tanı Tip 2 diabet • Bozulmuş glikoz toleransı • Bozulmuş açlık glikozu • Oral antidiabetik yerine insülin • Diabet progresyonu, komplikasyonlara etki ?

  33. Diabet Tedavisi • İntensif tedavi • Hiperglisemi • Hipertansiyon ACEİ, ARB, diüretik,KKB,.. • Dislipidemi Statin / fibrat Aspirin • Makro ve mikrovasküler komp. • DCCT, EDIC,UKPDS, DIGAMI, STENO-2

More Related