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中心静脉置管术、测压及护理问题. 任志坚. 前言 静脉通路是麻醉、护理管理重要组成部分，通路的建立和管理是麻醉医师、护士的重要技能。在中心静脉置管前，确保你精通解剖学标志和适当的技巧。中心静脉置管术不是一个无伤害的操作，所以一定要权衡风险与受益，并在服务前作为知情同意的一部分与患者讨论。. 中心静脉置管术、 中心静脉置管术后的护理、 中心静脉测压术、 旨在提高中心静脉置管术的安全性、可靠性，落实 “ 以生命为中心 ” 的理念。. 一、 中心静脉置管术
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中心静脉置管术、测压及护理问题 任志坚
前言 静脉通路是麻醉、护理管理重要组成部分，通路的建立和管理是麻醉医师、护士的重要技能。在中心静脉置管前，确保你精通解剖学标志和适当的技巧。中心静脉置管术不是一个无伤害的操作，所以一定要权衡风险与受益，并在服务前作为知情同意的一部分与患者讨论。
中心静脉置管术、 中心静脉置管术后的护理、 中心静脉测压术、 旨在提高中心静脉置管术的安全性、可靠性，落实 “以生命为中心”的理念。
一、中心静脉置管术 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。是手术、重症病房和救治危重患者不可缺少的手段。
治疗 a 心脏功能不全，监测中心静脉压 b. 外周静脉穿刺困难 c . 长期输液治疗 d. 大量、快速扩容通道 e. 胃肠外营养治疗 f. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） h. 血液透析、血浆置换术等 适应症：治疗、监测、急救
监测 a 、手术及危重病人抢救时CVP监测 b、 Swan-Ganz导管监测 C、心导管检查明确诊断
急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药
禁忌证 广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 血气胸患者(左侧) 不合作，燥动不安患者
中心静脉穿刺方法 颈内静脉穿刺置管术 锁骨下静脉穿刺置管术 股静脉穿刺置管术
颈内静脉穿刺置管术 • 颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成 • 颈动脉鞘，全程由SCM覆盖。 • 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 • 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 • 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角 • 间隙内，颈总动脉前外方
前路法 定位：在SCM内侧缘甲状软骨水平，颈内动脉 搏动的外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖 指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV
中路法： 定位：颈动脉三角的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘 2~3横指 进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头 内侧缘进针，指向同侧乳头。
后路法： 定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进 针点（锁骨上缘2~3横指） 进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指 向胸骨柄上窝。
选择RIJV穿刺优于LIJV • a. RIJV与无名静脉和上腔 • 静脉几乎成一直线 • b. 右侧胸膜顶低于左侧 • c. 右侧无胸导管
中心静脉置管时需记住的基本事项 1、了解凝血异常、血小板减少症或其他置管的 禁忌症。 2、明智地选择穿刺部位。 3、在颈内或锁骨下置管时，使患者处于头低脚 高位，这可将空气栓塞的风险降至最低。 4、在操作中注意患者的情况。
中心静脉置管时需记住的基本事项 5、控制好导丝。 6、确认是静脉置管，最准确的是经超声引导 置管。如果没有该设备，可以选择“血滴 试验”、换能压力描记或进行胸片检查。 7、在确认位置正确之前不要使用该管路。
体位 a.去枕平卧，头转向左侧，对于危重病 人，在操作的过程中可以吸氧。 b.肩背部垫一薄枕，取头低位10-15°
消毒范围：上至下颌骨下缘，下至乳头， 内侧过正中线，外侧斜方肌外 缘 铺巾: 局麻定位：1-2% lidocaine 3~4ml
穿刺置管 • a.穿刺路径，保持负压 • b.进入静脉，突破感，回血通畅, • 呈暗红色， 压力不高 • c.置导丝，用力适当，无阻力， • 深浅合适，不能用力外拔 • d.扩张器捻转前进，扩管有度(深度) • e.置入导管
超声引导的中心静脉置管 1、使用超声引导的中心静脉置管可提高成功 率，减少穿刺次数和降低并发症率。超声 引导的中心静脉置管已逐渐成为医学的标准。 体表标志定位的颈内静脉置管技术成功率非 常惊人，为95-99%，但穿刺次数多且并发 症的发生率高。 2、超声引导逐渐成为中心静脉置管的管理标准。 3、对于放置中心静脉导管的定位，二维超声引 导优于多普勒。
注意事项 • a.进针深度一般1.5-3cm，肥胖者2- • 4cm。 • b.进针方向与角度不合适，静脉张 • 力过低，被推扁后贯穿。 • c.有回血，导丝置入有困难，导丝顶 • 于对侧壁。
注意事项 d、穿刺过程中进针和退针必须直进直 退，不可在深部改变方向，避免血管 损伤。 e、缝合固定时缝针方向与导管方向平 行，不可横跨，避免缝穿导管。牢固 的缝合导管，防止尖端滑动，可以避 免血管外渗漏、 渗血的风险。
注意事项 f、导管的尖端位于右心房或抵在上腔静脉 管壁上，侵蚀菲薄的血管壁，造成心房 或血管破裂，常导致心脏压塞。 e、在退出导丝前，允许一只手持续控制导丝的插 管技术可以避免导丝栓塞。任何时候都不要通 过针口回退导丝，以免针的斜面切断导丝尖 端，从而避免导丝栓塞。
掌握多种进路 • a.避免一种进路反复多次穿刺 • b.注意病人体位和局部解剖标志
置管长度 • a.男13-15cm，女12-14cm，小儿5-8cm • b.过深，心律失常、影响监测结果
避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾
锁骨下静脉穿刺置管术 1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低； 2）锁骨下静脉邻近胸膜，增加气胸的风险； 3）在锁骨下静脉穿刺过程中，损伤动脉不可 能通过直接压迫止血； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好， 适宜于长期留管或用于大静脉营养； 5）现在临床上运用较少。
股静脉穿刺置管 股静脉为髂外静脉的延续， 位于动脉的内侧，与股动脉、股神经同行于股血管鞘内，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。
心搏骤停或危重状态最好进行股静脉穿刺，这样不干扰胸外按压或气管插管。心搏骤停或危重状态最好进行股静脉穿刺，这样不干扰胸外按压或气管插管。
中心静脉穿刺的并发症 1.误穿动脉：常见于颈内动脉及锁骨下动脉， 4.5-23%，误穿入动脉，通过 换能器在监护仪上可见动脉波 形和脉压。 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解 剖结构，吡邻关系不清
处理： a.立即拔针，指压5-10min，否则可发生 血肿。 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用。形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎。
2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁 骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人， 0.5~5% 原因： a.操作技术不熟练； b.病人不配合，烦燥不安； c.胸廓畸形，胸膜有粘连。
表现： a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊 处理： 胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗
3．气栓：少见，但可致命 原因： a.穿刺置管过程中，按操作常规，发生的可能极少 b.导管接头脱开，占气栓发生率的71~93% （100ml空气即可致命）
处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环
4．神经和淋巴管损伤 原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤 臂丛神经 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇 入，损伤致乳糜胸
5．心肌穿孔由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。5．心肌穿孔由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。
