ch.75 체간신경차단 : 늑골간신경차단 , 척추주위신경차단 , 흉막간강신경차단 , 견갑상신경차단 , 장골서혜신경차단 , 장골하복신경차단

1. ch.75 체간신경차단: 늑골간신경차단, 척추주위신경차단, 흉막간강신경차단, 견갑상신경차단, 장골서혜신경차단, 장골하복신경차단 (Truncal blocks : Intercostal, Paravertebral, Interpleural, Suprascapular, Ilioinguinal, and Iliohypogastric Nerve Block) 경희의료원 마취통증의학과 R2 백철민

2. 1.늑골간신경차단(Intercostal Nerve Block)(1) 개요 • 적응증 : ⑴ Surgical incision, Rib Fx, Chest tube, Thoracic herpes zoster, Rib lesion이 있는 환자의 Chest wall의 마취 또는 제통 ⑵ 복부 수술 時‘얕은 깊이의 전신마취’나 ‘복강신경총차단(Celiac Plexus block)’과 함께 시행하여 수술 가능 ⑶ 복부나 흉곽의 통증 정도의 진단(측정)도구로서 유용  특히, ‘내장(유발)통증’보다는 ‘체성(유발)통증’의 감지에 유용 • 장점 : Systemic opioid의 사용시와 비교해 볼 때, ① Truncal incision후 FEV1 (1-Second Forced Expiratory Volume)감소가 덜 하다 ② 술후폐합병증(Postop. Pul. Cx.)발생을 감소시킨다 例) 0.5 % Bupivacaine 20mL로 T3~T9 intercostal nerve block을 하는 것이 0.125 % Bupivacaine과 2 μg/mL Fentanyl로 Epidural analgesia하는 것보다 Pain control효과가 뛰어남

3. Intercostal Nerve Block (2) 해부학적인 구조(Anatomy) • 가슴신경(Thoracic nerve)~늑골간신경(Intercostal nerve)의주행경로: 추간공(椎間孔 = 척추사이구멍; Intervertebral foramina ) 척추주위극(∼隙 ; Paravertebral space ) 늑간극 ( = 갈비사이공간 ; intercostal space )  늑골간근의 최심부(Innermost intercostal muscle)과 흉막(pleura)사이 • 늑골간신경(intercostal nerve)은 rib아래에 있는 intercostal v. 과 a.의 아래에 위치한다

4. Intercostal Nerve Block • 늑골간신경차단(Intercostal n. block)의Landmark : ① Rib의 후방 곡면부의 돌출부(Prominent post. angles of ribs) 즉, (척추주위근더미(paravertebral m. mass) 근처(Lateral side)가 가장 잘 만져지는 곳이고 ② 이곳에서의 rib의 두께는 약8mm이고, 갈비뼈고랑(costal groove)이 가장 넓다 • 가슴신경(Thoracic nerve) : ⑴ ‘T1 ~ T11’의 제1분지(Primary rami)를 늑골간신경(Intercostal nerve)라 부름 ⑵ ‘T1 과 C8’은 팔신경얼기(Brachial plexus)의 Lower trunk를 형성 ⑶ ‘T2 와 T3’는 cervical plexus에서 기시한 supraclavicular nerve와 함께 nipple line위쪽의 upper chest wall을 supply하는 Intercostobrachial n.를 형성 ⑷ ‘T4 ~ T11’은 Nipple line 에서 Umbilicus 아래 부위의 Thoracoabdominal wall을 supply함

5. Intercostal Nerve Block (3) 술기(Technique) • 늑골간신경차단(Intercostal nerve block)시 환자의 Positioning과 장단점 1. 복와위 (Prone position) ⑴ 신경차단시술부위(Site of Block) : Rib의 Angle부위 ⑵ 장점 ① 복부에 베개를 고이고 복와위로 누워 양팔을 최대로 올리면 Upper ribs에서 Scapulae를 최대로 움추릴 수 있어서  Bilateral block에 가장 이상적인 자세를 취할 수 있게 된다. ② Rib의 Angle부위에 Posterior access가 가능하여  시술時, 안전성과 성공률을 향상시킬 수 있다 2. 측와위 (Lateral decubitus position) ⑴ 신경차단시술부위(Site of Block) : Rib의 Angle부위 ⑵ 장점 ① Rib Fx.나 Lateral thoracotomy 後나 Chest tube삽입을 위한 Unilateral Block 時 환자가 편안하다 ⑶ 단점 ① Bilateral Block을 위해서는 OP.중 환자의 Position Change를 해야 한다는 점

6. Intercostal Nerve Block • 늑골간신경차단(Intercostal nerve block)시 환자의 Positioning과 장단점 3. 앙와위 (Supine position) ⑴ 신경차단시술부위(Site of Block) : Midaxillary Line부위 ⑵ 장점 ① 전신마취 下 에서 Bilateral Block을 하기 위해 시술中 환자의 Position Change를 할 필요가 없다 ⑶ 단점 ① 시술하기가 어렵다 4. 흉막강내주사 (Intrathoracic injection) ⑴ 신경차단시술부위(Site of Block) : 흉막강內 주사(신경에 직접 주사)  OP.중 Surgeon에 의해 시술 ⑵ 단점 ① 시술하기가 어렵다 ② Total Spinal Anesthesia가 일어날 수 있다

7. Intercostal Nerve Block • 전통적인늑골간신경차단(Intercostal Nerve Block)의 시술 방법 ⑴ 환자를Prone position으로눕게 하고, ⑵ Vital Sign을 Monitoring하면서 IV access를 시도하여 성공하면 Block하려는 곳에 표시를 한 후 ⑶ Rib의 angle을 따라 각각의 Midline spinous process를 이은 선에 대해서 Bilateral 하게 표시를 하여 Block을 할 각각의 Rib의 아래쪽 끝을 가로지르는 선을 긋는다 ⑷ 22~25 G short-bevel needle로 가장 Caudal인 Nerve부터 Block하기 시작한다 ⑸ 오른손 잡이의 경우, ① 왼쪽 집게 손가락으로 Skin을 Rib 위로 잡아당기면서, ② Syringe가 부착된 상태로,오른손으로 Needle을 머리쪽(Cephalad)으로 약간 기울이고, ③ 왼쪽 집게 손가락에 최대한 접근시켜서 Rib 바로 위로 Needle을 삽입한다 ⑹ 그 후, 왼손으로 Needle을 움켜쥐고,Rib의 Lower margin쪽으로 서서히 이동한 후 ⑺ 국소 마취제를 3~5 mL 주입한다 ⑻ 상기 ⑴ ~ ⑺ 의 동작을 Block하려는각각의 Nerve에서 반복한다

8. ⑷ 부작용과 약물 용량 Intercostal Nerve Block • 부작용과 합병증(Side effects & Complications) : ⑴ Pneumothorax (전체 시술에서 1~2%에서 발생) ⑵ Systemic local anesthetic toxic effect ① 원인 : ⓐ Multiple injection ⓑ Rapid absorption ② 해결책 : Epinephrine을 5μg/mL inject 하면 Rapid absorption을 막을 수 있다 ⑶ Total spinal anesthesia • 용량(Dose) : ⑴ 적정 용량: 0.25~0.5% Bupivacaine, 2~3mg/kg ⑵ Post-OP. Chronic intercostal neuralgia의 치료시나 Herpes Zoster의 치료時에는 : 5% tetracaine 이 효과적이다.

9. 2.척추주위신경차단(Paravertebral Nerve Block)(1) 개요 • 적응증 : ⑴ 진단적 혹은 치료적 신경차단(Diagnositic or therapeutic n. block)이 필요한 만성 신경통 환자나 ⑵ 흉곽(Chest)이나상복부(upper abdomen)의 수술(operative procedure)을 받은 환자의 pain control이 필요한 경우 • 단점: ⑴ 기흉(Pneumothorax)의 발생 가능성이 크고 ⑵ 척추주위공간(paravertebral space)구조의 다양한 variation으로 인해,  그 효용성에 대해서는 controversial하다

10. Paravertebral Nerve Block (2) 해부학적인 구조(Anatomy) • 흉추골 주위 공간(Thoracic Paravertebral space)는 ⑴ 협소(Narrow)하고, ⑵ 척주(vertebral column)옆에 삼각형 형태로 존재 하는 공간 ⑶ ① Sympathetic chain ② Rami communicantes, ③ Spinal nerve의 Dorsal roots와 Ventral roots를 포함한다 ∴ 국소마취제 주입 時 감각, 운동, 교감신경 차단 (Sensory, Motor, Sympathetic Block)이 가능하다 ⑷ 척추주위공간(Paravertebral space)이 연속적으로 싸여 있는 구조이기 때문에  여러 피부분절(Dermatome)에 걸쳐서 국소마취가 걸릴 수 있다 ∵ ① intercostal space속으로 국소마취제가 확산(Lat. Diffusion)될 수 있기 때문 ② 인접한 paravertebral space로 위아래로 국소마취제가 뿌려질 수 있기 때문 ③ epidural space로 국소마취제가 확산될 수 있기 때문 ④ 위의 ① ~ ③ 이 동시에 일어날 수 있기 때문

11. Paravertebral Nerve Block • Skin에서 Transverse process까지의 거리는 개인차가 크다 (∵ 사람마다 피하지방층(Subcutaneous Fat Layer)의 두께가 다양하기 때문) • Spinous process에서 Transverse process의 tip까지의 거리는 2~4cm정도 이다. • Paravertebral space에서 Epidural space로 Negative pressure가 존재

12. Paravertebral Nerve Block (3) 술기(Technique) • 환자의 자세 : ⑴ Decubitus나 Prone position을 취한다 ⑵ 환자의 등은 Epidural Block용 자세를 취한다 • Thoracic Level에서의 Landmark와 술기 ⑴ Somatic nerve block을 하고자 하는 부위에 대응되는vertabral body의 spinous process의 Inferior potion과 ⑵ Spinous process에서 3cm 외곽(Lateral)에 선을 그은 후 ⑴과 ⑵가 만나는 점에 바늘 들어갈 자리를 표시한 후 ⑶ Epidural needle을 Transverse process가 닿을 때까지 찌른 후에 ⑷ Skin을 축으로 하여 위쪽으로 기울여서 (바늘 끝을 이동시켜서) Superior Costotransverse Ligament를 관통 시킨다

13. Paravertebral Nerve Block • 국소마취제를 ⑴ Continuous infusion하는 경우(Post-OP. pain control을 위해)는 ① 적응증 : 복부 수술 時 ② 방법 : ⓐ Standard epidural needle을 사용하여 ⓑ Blood, CSF, Air의 Negative aspiration 後 ⓒ Epidural catheter를 2~3cm정도 삽입한다 ⑵ Single Injection하는 경우 ① 적응증 : Breast Surgery時 ② 부작용 : Nausea 와 Vomitting 발생 확률 증가

14. Paravertebral Nerve Block ⑷ 부작용과 약물 용량 • 작용시간 : 1 ~ 10시간 ∵ Paravertebral space에서의 국소마취제 흡수 정도의 예측이 어렵기 때문에 작용시간은 1시간에서 10시간 까지 다양한 양상을 나타낸다 • 용량: ⑴ Bolus : 0.5 % Bupivacaine 15 mL로  Thoracic Level에서 4개의 피부분절(Dermatome)에 Analgesia를 제공가능하다. ⑵ Infusion : 0.25 ~ 0.5 % Bupivacaine을 4 ~ 8 mL/hr 의 속도로 주입 ⑶ Epidural Bolus injection과 Continuous infusion의 마취 및 제통 효과는 차이가 없다 • 합병증과 부작용: ⑴ Dura puncture나 Subarachnoid injection은 약간만 부주의해도 발생 가능 ⑵ 발생률 : ① Pneumothorax ( 0.5 %) ② Vascular injection (3 ~ 7 %)  Bilateral paravertebral technique 時 발생률 증가 ③ Hypotension (5 %) ④ Urinary Retension (10 ~ 60 %)  차이가 큰 이유는 Paravertebral space에 unilateral block이 걸리는 경우가 있기 때문 ⑶ Fluoroscopy 사용시 부작용 발생을 현저하게 줄일 수 있다

15. Paravertebral Nerve Block ⑸ 지속적 외흉막간강 늑골간신경차단(Contiuous Extrapleural intercostal N. Block) • 척추주위신경차단(paravertebral n. block)과 늑골간신경차단(intercostal n. block)의 혼합 형태 임 • 시술 방법 : ① Surgery 동안, Chest open 된 상태에서, Thoracotomy incision을 닫기 전에, ② Midclavicular line상의incision 근처의 Intercostal space를 관통하여 ③ Thorax의 Extrapleural pocket에 catheter를 삽입한다. • 장점: ① Post-thoracotomy pain감소에 유용 ② Systemic analgesics의 주입에 유용 ③ Post-OP. Pulmonary Function 을 개선시킴 • 용량 : ① Bupivacaine을 0.25~0.5% 농도로 주입 ( Paravertebral Block時 사용 용량과 유사) - Initial dose는 0.2~0.3mL/kg, - Continuous infusion 은 0.1ml/kg/hr

16. 3.흉막간강신경차단(Interpleural Block)(1) 개요 • 용도 : ⑴ Cholecystectomy, Renal또는 Breast op.中이나 後에 Unilateral perioperative또는PostoperativeAnalgesia제공:  장점 : ① Opioid 요구량을 줄일 수 있고 ② Post-OP. Pulmonary Function을 개선시킨다 ⑵ Upper extremity ischemic and neuropathic pain, ⑶ Thoracic herpes zoster, ⑷ Pancreatitis, ⑸ Thoracic cancer pain. ⑹ Esophageal cancer 로 인한 Pain  Neurolytic Phenol Intercostal Block이 효과적 • Intercostal Block에 비해 Interpleural Block은 ⑴ 강도가 약하고 ⑵ 작용기간이 짧다

17. Interpleural Block (2) 해부학적인 구조(Anatomy) • Pleura의 Visceral Layer는 ① Lung을 싸고 있고 ② Chest Wall 上에서는 후벽으로서의 역할을 하고 ③ Diaphragm에서는 Parietal pleura를 형성한다 • Interpleural space에 국소마취제를 주입하면  Pleura內의 Free nerve endings에 작용하고  Pleura를 Diffuse하게 통과하여 근처의 Nerves에 작용한다 • ⑴ 늑골간신경(Intercostal nerve)이 Pleura의 후측과 외측에 존재하는데 비해 ⑵ ① 내장신경(Splanchnic nerve), ② 교감신경줄기(Sympathetic chain), ③ 횡격막신경(Phrenic nerve), ④ 미주신경(Vagus nerve)은 Pleura의 내측에 위치 • Brachial plexus의 Lowest roots는 꼭대기(cupula)의 위쪽으로 통과한다

18. Interpleural Block (3) 술기(Technique) ⑴ Interpleural catheter를 삽입할 때는  환자가 Lateral이나 Semiprone position을 취한 상태에서  Block이 필요한 부위에서 가장 상단에 위치시킨다. ⑵ 시술하는 부위와 동측(Ipsilateral)의 ① 팔을 몸통을 가로질러 올리게 하거나 ② Scapula를 앞쪽으로 움추린다. ⑶ Interpleural space로의 Needle의 도달 여부는  Negative interpleural pressure를 감지하여 알아낸다 ⑷ Catheter의 삽입 위치는  5~8th intercostal space중에서 선택한 Rib위로 Skin을 밀어 올리고 나서,  Midline에서 8~10cm정도 외측에 위치시킨다. ⑸ 22G Needle로 Rib의 상부를 국소마취시킨 후에 17~18G Epidural Needle을 같은 위치에 삽입한다 ⑹ Rib 위쪽에서 Skin에 수직이 되게 Epidural Needle을 위치시킨 후에 머리(cephalad)쪽으로 Rib의 Edge부분을 벗어날 때 까지 진행시킨다 ⑺ 유리 Syringe에 Saline이나 Air를 2mL정도 채운 후,  ‘Passive loss-of-resistant’ technique으로 Pleural space를 찾아서 ⑻ Interpleural catheter를 5~10 cm정도 삽입하고 약물을 주입한다

19. Interpleural Block ⑷ 약물 용량 (Dosing) • 성공적으로 Analgesic Response를 얻기 위해서는 ① 국소마취제 주입 전에 환자가 정확한 자세를 취하게 하는 것이 중요하다 ② 약물 주입은 시술 부위의 가장 위쪽에서 안쪽을 뿌려준다 ( ∵ Thoracic spinal nerve로 중력에 의해 이동되므로 ) • 약물 주입 時 환자의 Position이 ⑴ Supine이면sympathetic block은 거의 걸리지 않고 intercostal block이 걸린다 ⑵ 20o 정도 Head up 하면 Upper abdominal visceral pain Block 에 용이하다 ⑶ 20o 정도 Head down 하면upper thoracic과 cervical spread 에 용이하다 ⑷ 환자의 Lt. Side에 Block을 하면 pancreatic, gastric, splenic pain 의 조절에 용이하다 ⑸ 환자의 Rt. Side에 Block을 하면hepatic, gallbladder pain의 조절에 용이하다

20. Interpleural Block • 약물용량 ⑴ Initial test dose로서 ① Therapeutic dose인 0.25~0.5% Bupivacaine 20~30mL를 2~3분간 주입 후 ② 환자의 Position을 20~30분간 유지시킨다 ⑵ Epinephrine은 ① 마취약제의 Blood Level을 감소시키거나 ② Analgesia를 연장시키지 않는다 ⑶ Analgesia Duration은 주입된 약의 용량에 의해 결정된다. 例-1) Bupivacaine 100mg으로 8시간 동안 Analgesia를 지속시킬 수 있으며 Bolus 재주입으로 6~8tlrks 정도 연장시킬 수 있다 例-2) 0.25% Bupivacaine을 0.125 mL/kg/hr의 속도로 Continuous infusion時 Bolus 주입시 보다 나은 Analgesia효과를 얻을 수 있다

21. Interpleural Block ⑸ 합병증(Complication) • Traumatic injury에 의한 합병증이나 부작용 : ⑴ Pneumothorax (2%), ⑵ Catheter malposition 발생요인 : ① 끝이 날카로운 바늘 사용시 ② 경도가 굳은 catheter사용시 ③ Catheter 바늘 삽입 시 양압 환기를 한 경우 • Drug에 의한 Systemic effect 에 의한 합병증이나 부작용 : ⑴ Pleural membranes의 Inflammation ⑵ Local anesthetic toxicity(1.3%), ⑶ Pleural effusion (0.4%) • 기타 : ⑴ Horner’s syndrome, ⑵ Phrenic n. palsy, ⑶ Bronchopleural fistula formation, ⑷ Neurovascular bundle injury

22. 4. 견갑상신경차단(Suprascapular n. block) (1) 개요 • 용도 : ⑴ Shoulder내의 통증 완화 (유발요인이 윤활낭염(Bursitis), 관절낭이 찢어진 경우(Capsular tear) 등등인 경우 ⑵Stroke나 어깨관절에 진행된 유착관절낭염(Adhesive capsulitis)으로 인해 어깨 관절의 운동성이 감소된 환자의 재활 치료시 (2) 해부학적인 구조(Anatomy) • Brachial plexus (C4~C6)에서  Neck의 posterior Triangle과 trapezius muscle을 가로질러서  Suprascapular nerve가 나온다 • Suprascapular nerve는  Suprascapular notch를 가로질러서  supraspinatus와 infraspinatus muscle 쪽으로 깊숙하게 하강하면서  어깨 관절의 70%를 supply한다

23. Suprascapular n. Block • Sensory innervation은 ① 어깨의 후방과 후상방 지역 ② 어깨 관절과 관절강 ③ 봉우리빗장관절(acromioclavicular joint) (3) 술기(Technique) ① 환자가 양팔을 끼고 Table이나 Cart에 앉게 한다 ② Acromion의 Tip에서 Scapular Border까지 Scapula 의 Spine을 따라 선을 긋고 ③ 이 선의 가운데 부분을 통과하면서 척추에 평행한 선을 긋는다 ④ 이 두 선이 만나 만들어진 선에 의해 ‘외측 상부’ 사분면이 이분된다 ⑤ Angle의 Apex에서 2.5cm 떨어진 부위에 7.5cm, 22G 바늘을 삽입한다 ⑥ 약 5~6.5 cm 정도 삽입하여Bone(Suprascapular notch를 싸고 있는 지역)에 바늘이 닿은 후, 바늘을 좀 더 집어넣으면서 Suprascapular notch로 바늘 끝이 미끄러져 들어가는 것이 느껴질 때까지 내ㅡ외측, 위쪽으로 바늘을 움직여본다 ⑦ 국소마취제를 10mL정도 주입한다 ⑧ 환자의 증상이 완화되고, 어깨의 움직임이 부드러워지면 신경차단이 잘 된 것이다.

24. 5. 장골서혜신경차단, 장골하복신경차단(Ilioinguinal and iliohypogastric N. block)(1) 개요 ① 용도 : Ilioinguinal and iliohypogastric N. block은  ① Lower abdominal surgery 나 ② Hernia repair를 한 후에 발생된 Chronic suprapubic pain과 Inguinal pain의 진단과 치료시 유용하다 ② Hernia repair 후에 생긴 ① Chronic Inguinal pain이나 ② Chronic Testicular pain의 진단과 치료에 쓰이는 Genitofemoral nerve block과 병용이 가능하다 ③ ‘①과 ②’ 는 Neuralgia와 Nerve entrapment syndrome의 치료에 사용 가능

25. 장골서혜신경&장골하복신경차단 (2) 해부학적인 구조(Anatomy) • Iliohypogastric(T12-L1) nerves와 ilioinguinal(L1) nerves는 : psoas major muscle의 lateral border에서 나와서  복벽(Abdominal Wall)을 가로질러서  transverse abdominal muscle과 internal oblique muscle을 관통하여  hypogastric areas와 inguinal areas를 지배한다 • Iliohypogastric nerve의 anterior cutaneous branch는  internal oblique muscle을 내측(medial side)으로 가로질러서  ASIS(anterior superior iliac spine)에 도달한 후  superficial inguinal ring을 가로질러  external oblique muscle 에 도달한 후  suprapubic area를 지배한다 • Ilioinguinal nerve는  spermatic cord아래 inguinal canal을 통과하여 Thigh의 upper medial side와 Superior inguinal region을 지배한다

26. 장골서혜신경&장골하복신경차단 (3) 술기(Technique) • Herniarepair후에 생긴 만성통증時 ⑴ 신경차단의 기준점: ASIS(anterior superior iliac spine) ⑵ 환자의 자세 : supine position ⑶ 시술순서 : - 1st. Technique ① ASIS에서 umbilicus사이의 선을 따라 2~3 cm정도의 공간과 ② ASIS에 대해 2 cm medial 방향과 2 cm cephalad 지점에서 ③ 22 G, 2 inch 바늘로 ④ skin에 수직하게 각 근육과 근막층을 통과하는 느낌을 느끼면서 진행하되 ⑤ 국소마취제 10mL를 갖고 상기 ①, ②의 선을 따라 각 층마다 약물을 주입한다 - 2nd. Technique ① ASIS에 대해 3 cm medial 방향과 3 cm inferior 지점에서 ② 22 G, 3 inch 바늘로 ③ skin에 수직하게 각 근육과 근막층을 통과하는 느낌을 느끼면서 진행하되 ④ 처음에는 약간 머리(cephalad)쪽과 외측(laterally)으로 향해서 iliac crest의 medial edge에 접촉하도록 진행하면서 ⑤ 각 근육과 근막층에 약물을 주입한다

27. 장골서혜신경&장골하복신경차단 • Genitofemoral nerve 의 Genital branch의 Block ⑴ 22G, 5cm 바늘을 이용하여 ⑵ skin에서 pubic tubercle의 외측(lateral)과 inguinal ligament의 아래쪽을 향해 삽입한 후 ⑶ 국소마취제를 5~10mL 주입한다 ⑷ 합병증(Complication) ⑴ Systemic toxicity : ① 국소마취제를 과량사용 시 발생 가능 ② 해결책 : 저농도의 국소마취제를 사용한다 ⑵ Local infection ⑶실수로 Lateral femoral cutaneous nerve를 Block해버리거나 Femoral nerve를 Partial block해 버릴 수 있다

28. ch.79 말초신경차단에 관한 논점 : 신경자극기이용법, 약물 다중주입법과 단일주입법의 비교, 보조요법 (Issues in Peripheral N. blocks : Use of N. stimulators, Multiple- versus Single- Injection Techniques, and Use of Adjuvants) 경희의료원 마취통증의학과 R2 백철민

29. 1. 신경자극기 이용법(Use of Nerve stimulator)(1) 개관(Overview) • 많은 연구가 이뤄졌지만 아직도, 말초신경차단時 ⑴ Transarterial methods와 같은 Nerve Stimulator를 사용하지 않는 다른 접근법과 비교하여, 그 효용성에 대해 논쟁에 싸여있는 상황이긴 하지만, 이점도 많다 ⑵ Nerve stimulator 사용이 유용한 경우: ① 신경차단을 하려는 신경의 주변 조직과 신경의 구분이 쉽지 않은 경우 例) 폐쇄신경차단(Obturator nerve block)이나 오금신경차단(Popliteal nerve Block)時 ② 환자의 협조가 이뤄지지 않는 경우 (2) 역사(History) • 신경차단을 할 신경을 찾기 위해 전류를 흘려 Motor nerve를 흥분시키는 데 있어서 ① Pain을 유발하지 않고 ② 탐촉바늘과 Target nerve사이의 거리와 ③ 그 사이를 흐르는 전류의 양을 알아내는데 Kulenkampff, Greenblatt, Denson 등이 노력하였다

30. Use of Nerve stimulator (3) 술기 측면에서의 논점(Technical Issue) ※ Nerve stimulator의 유용한 사용을 위해 알아둘 전기생리학적인 요점 • 신경전도전류의 Pulse의 특성과 극성(Polarity) ⑴ 신경자극능력을 좌우하는 2가지 인자 ① Current applied(Pulse amplitude ; 맥폭(脈幅)) , ② Duration of current application(Pulse width ; Chronaxis ; 단위 맥 당 지속시간 ) ⑵ 신경의 굵기와 자극 시 필요로 하는Chronaxis(단위 맥 당 지속시간) ① 굵은 신경[ 例) A-δ , C-fiber ] : 보다 긴current duration이 필요 ② 가는 신경 [ 例) A-αMotor fiber ] : 주어진 기본 current duration을 그대로 사용 ⑶ Nerve Type과 자극의 지속시간(Duration of Stimulus) ① 말초신경內에서 혼재되어 있는 굵은 운동신경(Motor fiber)은  단위 맥당 지속시간(Chronaxis)이 짧아도(50~100μsec)흥분하는데 비해 ② Pain feber는 짧은 chronaxis에는 영향을 받지 않는다. ∴ Chronaxis 를 적절히 조절함으로써  Pain 이나 감각이상(Paresthesia)없이 선택적으로 Motor fiber만을 연축(twitch)시키는 것이 가능하다

31. Use of Nerve stimulator ⑷ Nerve Stimulator의 회로를 구성할때는 ① (-)음극(cathode)에 탐촉자 바늘(exploring needle)을 위치시키고 ② (+)양극(anode)을 접지(ground lead)시킨다 • 자극을 일으킬 수 있는 거리와 전류요구량(Stimulating distance and current required) ⑴ 부위 마취時 신경자극의 기본 가정 ① 전류는바늘 끝에서신경까지 직접 전달된다 ② 전류의 밀도는 바늘 끝에서거리가 멀어짐에 따라 급격히 감소된다 ex) 바늘과 신경 사이 거리가 0.5cm 일 때 신경자극을 위해서 2.5mA가 필요하다면 바늘과 신경 사이 거리가 1.0cm 이면 신경자극을 위해서는 10mA 필요하다. ③ 각 신경에 따른 신경 자극을 위한 전류 요구량 ⒜ Obturator nerve는 ⓐ 0.5mA로 직접적인 자극이 가능하고 ⓑ Motor response 유발에 1~3mA까지 필요한 경우는 신경차단을 실패한 경우이다 ⒝ Brachial Plexus는 0.2~1.5mA로 정확한 위치를 찾을 수 있다

32. Use of Nerve stimulator • 절연바늘對비절연바늘(Insulated vs uninsulated needles) ⑴ 오른쪽 그림에서 바늘 주변의 Line은 등전위 지역(등전위선)을 나타낸다 ⑵비절연바늘은 ① 특징: 바늘 끝에서 바늘 몸체로 등전위선이 확장되어 있다 ② 장점: 바늘 끝(needle tip)의 보다 정확한 Positioning이 가능하다. ③ 단점: ⒜ 바늘이 Nerve를 통과한 후에도 nerve를 자극할 수 있어서,  Nerve의 위치를 mislead할 수 있다. ⒝ 절연 바늘을 쓰는 경우보다 높은 전류(higher current)가 필요하다. ⑶ 절연바늘에서는 낮은 전류를 쓸 수 있는 장점이 있지만, 비절연바늘의 경우에는 보다 정확히 신경차단 할 위치를 잡을 수 있는 장점이 있어서 혼용되어 쓰이고 있다.

33. Use of Nerve stimulator • 신경자극기에서 나오는 전류값의 차이(Current output of the stimulator) ⑴ 다양한 저항 값을 갖는 조직을 탐촉자바늘이 통과하더라도, Nerve Stimulator는 일정하게 전류를 공급할 수 있어야 하지만, ⑵ 대부분의 unit들이 정확한 제조공정상 1.0 mA의 전류를 낸다고 하여도 실제 임상적으로는 다양한 전류값을 낸다고 하고, ⑶ 실제 임상에서 요구되는 측정 값의 범위가 0.1~0.5 mA 사이이므로 ∴ 대부분 임상적 경험에 의해 결정을 내려야 하는 경우가 많다.

34. Use of Nerve stimulator (4) 임상 측면에서의 논점( Clinical Issues) • 해부학적 지식과 신경차단 성공과의 관계(Knowledge of anatomy and block success) ⑴ Anatomic Landmark가 없다거나 例) Popliteal nerve, Lateral femoral cutaneous nerve, Sciatic nerve, Lumbar plexus ⑵ Paresthesia가 만들어지는 상황도 믿을 만 하지 못한 경우 例) 마취회복실, Opioid를 사용한 경우 ⑶ Transarterial technique이 Hematoma를 유발하기 쉬운 경우 例) Axillary Block ⑷ Distal Vascular Surgery와 관계된 경우 例) A-V fistula creation 에는 N. stimulator사용하는 것이 유용한 경우가많지만, 해부학적 지식과 사용하는 약물에 대한 약리학적 지식은 여전히 필요하다 例) BPB를 위해 Axilla에 Injection을 할때, 너무 Distal인 부위에 한 경우 중에서는 분명히, Nerve Stimulator상으로는 올바른 위치임에도 불구하고 Wrist나 Forearm, Elbow를 Supply하는 Nerve를 놓치는 경우가 많기 때문에 해부학적인 지식을 가지고 이런 경우에는 R/O을 할 수 있어야 한다 ∴ 어떤 연구에서는 Axillary Block시 Paresthesia나 Transarterial method에 비해 Nerve stimulator를 사용하는 방법이 더 나은 성공률을 보장하지 못한다고 보고하고 있다.

35. Use of Nerve stimulator • 신경차단 위치 선정시 필요한 전류와 이상감각과의 관계 (Knowledge of anatomy and block success)  Injection 전에 needle의 적절한 위치를 알려주는 전류의 양에 대해 논쟁 중이다. • 신경자극기를 감각신경 차단에만 사용할 수 있다는 연구 (Use in Sensory nerve blockade)  Nerve Stimulator는 Motor nerve를 stimulate 하기위해 제작되었지만, 일부 연구에 의하면, 온전히 Neural Blockade를 위한 sensory nerve의 위치를 찾는데 만도 사용이 가능하다.

36. Use of Nerve stimulator (5) 시술 방법 (Method) • Nerve Stimulator의 ground electrode 가 block site의 distant 에 위치하고 Negative electrode가 needle에 위치해야 한다. • Needle이 Skin에 들어가면 ① initial current를 1~2mA이면서 1~2Hz로 stimulator를 작동시키고, ② needle이 조직에 보다 깊이 진입할 수록  Nerve Stimulator에 대한 motor response는 보다 잘 monitoring 된다. ③ Motor response가 발생되면  Muscle을 통과하는 needle의 local stimulation은 즉각 최소화 되어야 한다. (∵ Pain을 유발 할 수 있기 때문) • Needle이 target nerve에 닿았을 때는 0.5mA로 전류를 감소시키는 것이 이상적이다.

37. Use of Nerve stimulator (6) 결론 (Conclusion) • 장점 : ① Hematoma의 발생 위험을 줄일 수 있다 ② Paresthesia 방법을 이용하다가 실수로 발생될 수 있는 Nerve damage를 피할 수 있다. • 단점 : 신경을 자극시킬 장비(equipment)를 필요로 하기 때문에 추가 비용이 발생된다. • 결론:  부위 마취를 시행하는 경우 중, Nerve stimulator를 유용하게 쓸 수 있는 경우가 많다 例) ① 해부학적인 이유로 인해 신경하단이 필요한 신경에 접근이 용이하지 못한 경우 ② 환자의 비협조로 인해 신경차단이 필요한 신경에 접근이 용이하지 못한 경우

38. 2. 다중주입과 단일주입법의 비교(Multiple vs Single-injection techniques )(1) 팔신경얼기차단마취의 액와접근법(Axiallry Brachial Plexus Block) • 단일주입법(Single injection technique) : ① 종종 불완전한 마취가 걸리게 된다 (∵ 국소마취제의 양이 부족하거나 완전히 뿌려지지 못하는 경우가 많기 때문) ② 주입하는양을 늘리는 법(Increasing volume method) : sensory block의 품질을 개선하는데 도움이 됨 cf) 주입하는 약물의농도를 높이는 법(Increasing the concentration) : motor block을 개선 • 다중주입법(Multiple injection technique) : ⑴ 장점: ① pph. N. block의 질을 향상시키고 ② Onset의 잠복기를 줄여준다. ⑵ 단점 : Neural injury의 확률이 증가된다 ⑶ Nerve Stimulation이나 Nerve Paresthesis를 늘려주는 것이  Block의 성공률을 높여준다. 例-1) Axillary BPB에서 Double injection이 single injection보다 더 성공률이 높은 것으로 통계가 나왔고, 例-2) 4 nerve stimulation technique은 Single injection technique에 비해 높은 성공률과 rapid onset of blockade를 보였다.

39. Multiple vs Single-injection techniques (2) 대퇴신경차단(Femoral Nerve Block) • 대퇴신경차단에 있어서 다중주입법(Multiple injection technique)을 하는 경우에는 ⑴ Vastus medialis muscle, vastus intermedius muscle, Vastus lateralis muscle 이 수축되는 것을 확인하고, ⑵ 각각의 nerve 에 국소마취제를 적어도 4ml씩 주입을 하여 적어도 total 12ml는 주입을 하여야 한다 • Single injection과 Multiple injection의 비교 ⑴ Onset되는데는, 단일주입법 적용時엔 30 ± 11분이 걸린데 비해 다중주입법 적용時엔 10 ± 4 분이 걸렸지만 ⑵ 시술을 하는데는 단일주입법은 3분, 다중주입법은 4분이 걸렸지만,  ⑴과 ⑵를 종합해보면, 수술전 총 준비시간은 다중주입법이 단일주입법보다 적게 걸렸다 ⑶ 필요로 하는 국소마취제의 양은 단일주입법 적용時엔 23mL가 필요로 한 데 비해 다중주입법 적용時엔 14mL 가 필요한 것으로 나타나서  필요로 하는국소마취제의 양 역시 다중주입법이 단일주입법보다 적게 필요했다.

40. Multiple vs Single-injection techniques (3) 좌골신경차단(Sciatic nerve Block) • 방법 : ① 이중자극법(Double-Stimulation technique)으로 ② Tibial nerve와 Common peroneal nerve를 자극시키는데 ③ 각 자극時 국소마취제는 10~15mL정도를 주입해준다 • 이중자극법(Two-stimulation technique)의 block 성공률이 88%인데 비해 단일주입법(Single injection)의 Block 성공률은 54%에 불과해서 ① 이중자극법이 단일주입법에 비해 성공률이 높지만, ② Neural injury가 일어나기 쉬우므로하므로 망설여지고 있다.

41. 3. 국소마취시 보조요법(Adjuvants to local anesthetics in peripheral blocks)(1) Epinephrine • 효과 : ⑴ Cutaneous blood flow가 감소된다 (∵α-1-adrenergic Receptor agonism에 의해  모세혈관과 소정맥의 수축이 일어나기 때문이고  Braun은 “Chemical Torniquet”이라는 별명을 붙임) ⑵ 사지에서 부위마취시 신경전도를 억제하는 작용을 한다  Braun은 “Conduction anesthesia”라는 별명을 붙임 ⑶ Epinephrine을 함유한 국소마취제(Prepackaged Local Anesthetic Solution Containing Epinephrine)는 생리적 산도에 비해 낮은 산도(pH값)를 유지하고 있다. 낮은 pH時에는 – Epinephrine의 onset이 느리게 된다. (∵ Epinephrine의 onset에는 pKa의 역할이 크므로) ⑷ Epinephrine의 Vasoconstriction effect는 pH의 영향을 많이 받게 된다. ① pH 5.6 미만에서는 Epinephrine의 vasoconstrictive effect사라짐 ② pH 6.6 이상에서는 Vasoconstrictive effect 다시 나타남 ③ pH 7.8 이상에서는 Vasoconstrictive effect 효과 강화된다.

42. 공장 출하時 Epi.는 1: 1000 또는 1.0mg/mL 용액의 형태로 출시된다 하지만, Epinephrine을 국소마취제에 섞어서 사용할 때에는  Epi.의 최종 농도가 1:200,000~1:400,000(5~2.5 μg/mL)가 되도록 희석 해야한다. ∵ ① 속성 내성(Tachyphylaxis = acute tolerance)의 발생을 방지하거나 지연시키기 위해 (기전) 국소마취제의 유입 지역의 혈류 순환량을 줄임으로써  약물의 체류 시간을 증가시켜 약물의 Clearance를 감소시켜서  마취의 심도와 지속시간을 향상시킴 ② 원치 않는 vascular injection을 방지하기 위한 효과적인 Marker로서 사용 가능 • 금기 : ① 몇몇 고혈압 환자의 경우(특히, 임신성 고혈압인 경우엔) 금기 ② Tachydysrhythmia ③ Unstable angina, ④ MAO등의 catecholamine 대사에 영향을 주는 약물 복용중인 사람, ⑤ digit, wrist, ankle and penis의 수술시 ⑥ atherosclerotic patients.의 수술시

43. (2) Sodium bicarbonate 8.4%를 먼저 주입 • 효능 : ① Onset의 잠복기를 감소시킴, ② 부분 마취의 Duration을 연장시킴. • 작용기전 :  국소마취제의 주입전에 Sodium Bicarbonate 8.4%를 먼저 주입하여  국소마취제가 주입되는 조직의 산도(pH)를 증가시켜서  산성인 마취약제가Nonionized , Lipid-soluble base form이 되도록 하여  마취약제가 Nerve Memb.을 보다 잘 통과 하게되어  마취의 onset이 빨라지게 된다. (3) Clonidine • 특징 :⑴α-2A- specific adrenergic agonist 이고 ⑵ 일시적으로 Vasoconstriction을 일으키고 ⑶ Clonidine과 국소마취제(Lidocaine이나 Mepivacaine)를 혼합하면  Motor block없이 sensory block만을 일으킬 수 있고  ①Onset까지의 잠복기를 줄여주고, ②마취유지시간을 늘려주고, ③마취의 질을 높여줌 • 단점 : ⑴ 150 μg이상 사용시 심각한 ① 저혈압, ② 서맥, ③ Sedation을 유발할 수 있고 ⑵ 부작용 발생시 회복에 많은 시간 소요(∵ 반감기가 12±7 시간)

44. (4)Opioid : • 용도 :부분 마취時 첨가물로서 사용된다 • 종류 ⑴ Mu(μ)-agonist인 것 : ① Morphine, ② Fentanyl, ③ Sufentanil, ④ Alfentanil ⑵ partial μ-agonist이면서kappa(κ)-agonist인 것 : Butorphanol ⑶ partial μ-agonist 인 것 : Buprenorphine • 이점 : ⑴ 국소마취제와 병용時 진통 효과를 높여준다 ⑵ Morphine은 Postop. Analgesia효과가 탁월하다 ⑶ Sufentanil은 BPB시 Analgesic duration 이 두 배로 증가된다