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Tw-DRG 申報作業說明

Tw-DRG 申報作業說明. 中央健康保險局台北分局 98 年 6 月 5 日 - 98 年 6 月 12 日. 大 綱. 申報作業修訂之依據 住院醫療服務醫令 清單 增修 住院醫療服務 點數清單 增修 住院醫療服務點數申報 總表 增修 範例 審查原則. 申報作業修訂之依據. 依據支付標準第九部全民健康保險住院診 斷關聯群之支付通則與分類架構及原則辦 理 ( 支付通則：不適用 Tw-DRG 支付各項排除條件、 DRG 支付方式 與各項加成條件、導入期間醫院申報點數計算方式 ) 現有欄位申報，使資訊系統變動幅度最小

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Tw-DRG 申報作業說明

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  1. Tw-DRG申報作業說明 中央健康保險局台北分局 98年6月5日- 98年6月12日

  2. 大 綱 • 申報作業修訂之依據 • 住院醫療服務醫令清單增修 • 住院醫療服務點數清單增修 • 住院醫療服務點數申報總表增修 • 範例 • 審查原則

  3. 申報作業修訂之依據 • 依據支付標準第九部全民健康保險住院診 斷關聯群之支付通則與分類架構及原則辦 理 (支付通則：不適用Tw-DRG支付各項排除條件、DRG支付方式 與各項加成條件、導入期間醫院申報點數計算方式) • 現有欄位申報，使資訊系統變動幅度最小 • 依DRG分類架構及原則，受理端邏輯檢核 • 預計98年7月15日程式測試，98年9月（費用年月）正式上線

  4. 醫令清單增修11項

  5. 醫令清單-項次09醫令類別 A：Tw-DRG醫令， 醫令清單之項次10醫令代碼必為A00000~F00001且點數清單之項次13案件分類應為5。 B：部分負擔代碼改變已切帳申報費用之資料，醫令清單之項次10醫令代碼必為「G00000~G00001」。 C：醫令清單之項次10醫令代碼必為論病例計酬定額醫令（97XXXX），且點數清單之項次13案件分類應為5。 Z：部分負擔代碼改變已切帳申報費用之藥品、診療明細、特殊材料醫令（該類醫令應計算至點數清單項次39~56各項次之醫療費用）。 Y：器官捐贈來源之資訊。 (B、Z 之醫令類別應同時存在)

  6. 醫令清單-項次10醫令代碼_1 1.Tw-DRG支付內容「A00000~ A00014」除A00014外，每一個案均應申報： A00000：相對權重RW。 A00001：標準給付額SPR。 A00002：該Tw-DRG 幾何平均住院日。 A00003：該Tw-DRG 下限臨界點。 A00004：醫療服務點數＝點數清單項次56醫療費用合計(含醫令 類別Z部分負擔代碼改變已切帳申報之療費用點數) A00014：醫療服務點數＝「97XXXX」之定額醫令點數，若符合 論病例計酬條件，且定額醫令點數大於實際醫療費用 者，則以該醫令類別「C」醫令前2碼為「97XXXX」 之定額醫令點數計算。 A00005：點數清單第19+20項次之急、慢 性病床天數。 A00006：該Tw-DRG上限臨界點。

  7. 醫令清單-項次10醫令代碼_2 2.基本診療加成「A10000~A10003」，每 一個案均應申報其中之一 A10000：無加成「0」。 A10001：醫學中心加成。 A10002：區域醫院加成。 A10003：地區教學醫院及新制評鑑優等地區醫院加成。

  8. 醫令清單-項次10醫令代碼_3 3.兒童加成率「A20000~A40003」，每 一個案均應申報其中之一 （1）非MDC15內科系加成： A20000：非MDC15內科系無加成 「0」。 A20001：非MDC15內科系<6個月兒童加成。 A20002：非MDC15內科系>=6個月,<2歲兒童加成。 A20003：非MDC15內科系>=2歲,<=6歲兒童加成。 （2）非MDC15外科系加成： A30000：非MDC15外科系無加成「0」。 A30001：非MDC15外科系<6個月兒童加成。 A30002：非MDC15外科系>=6個月,<2歲兒童加成。 A30003：非MD15C外科系>=2歲,<=6歲兒童加成。

  9. 醫令清單-項次10醫令代碼_4 3.兒童加成率「A20000~A40003」，每 一個案均應申報其中之一 （3）MDC15加成： A40000：MDC15無加成「0」。 A40001：MDC15<6個月兒童加成。 A40002：MDC15>=6個月,<2歲兒童加成。 A40003：MDC>=2歲,<=6歲兒童加成。

  10. 醫令清單-項次10醫令代碼 _5 4.CMI加成率 「A50000~A50003」，每 一個案均應申報其中之一 A50000:CMI值無加成「0」。A50001:CMI值大於1.1，小於等於1.2加成。 A50002:CMI值大於1.2，小於等於1.3加成。 A50003:CMI值大於1.3加成。 5.山地離島加成「A60000~A60001」，每 一個案均應申報其一 A60000：無山地離島加成「0」。 A60001：山地離島加成。

  11. 醫令清單-項次10醫令代碼 _6 6.Tw-DRGs 支付定額「B00000」，每一個案均應申報： B00000（Tw-DRGs支付定額，小數點下1位4捨5入，取整數）＝A00000(相對權重RW)×A00001（標準給付額SPR）×（1+基本診療加成A10000~A10003其中之一+兒童加成A20000~A40003其中之一+ CMI加成率「A50000~A50003」其中之一+山地離島加成A60000~A60001其中之一）

  12. P5 實際醫療服務點數在上、下限臨界點範圍內者，計算公式如下： Tw-DRG支付定額=RW × SPR × (1+基本診療加成率+兒童加成率+ CMI加成率+ 山地離島地區醫院加成率)。 DRGs支付定額醫令代碼「B00000」（小數點下1位4捨5入，取整數）＝A00000(相對權重RW)×A00001（標準給付額SPR）×（1+基本診療加成A10000~A10003其中之一+兒童加成A20000~A40003其中之一+ CMI加成率「A50000~A50003」其中之一+山地離島加成A60000~A60001其中之一）

  13. 醫令清單-項次10醫令代碼 _7 7.上限臨界點「C00000~C00002」每 一個案均應申報其中之一 C00000：無上限臨界點請填「0」（當A00000：相對權重RW為「O」無權重時，填此醫令） C00001：上限臨界點為A00006 (該Tw-DRG上限臨界點)。 C00002：實際醫療服點數（A00004）高於點數上限臨界點（A00006），且TW-DRGS支付定額（B00000）高於上限臨界點（A00006）之個案，上限臨界點以TW-DRGS支付定額（B00000）計算。

  14. 醫令清單-項次10醫令代碼 _8 8.邊際成本「D00000~D00001」每 一個案均應申報其中之一 D00000（當支付型態非「1：高於上限臨界點」時，填此醫令）：無邊際成本「0」。 D00001（當支付型態為「1」時，填此醫令）：邊際成本(小數點下1位4捨5入，取整數)＝【A00004醫療服務點數－C00001或C00002上限臨界點】×0.8

  15. 醫令清單-項次10醫令代碼_9 9. Tw-DRGs 支付點數「E00000~E00005」，每一個案均應申報其中之一： E00000費用在上下限臨界點範圍內者＝B00000支付定額＋D00000無邊際成本 E00001費用高於上限臨界點者＝B00000支付定額＋D00001邊際成本 E00002費用低於下限臨界點核實申報者＝A00004醫療服務點數 E00003無權重之Tw-DRGs 核實申報者＝A00004醫療服務點數 E00004該Tw-DRGs 個案<20核實申報者＝A00004醫療服務點數 E00005論日支付者＝B00000支付定額÷ A00002該Tw-DRGs 幾何平均住院 × A00005點數清單項次19+20之急慢性病床天數。

  16. 醫令清單-項次10醫令代碼_10 10.Tw-DRGs 實際支付點數「 F00000~F00001」，每 一個案均應申報其中之一： F00000 Tw-DRGs 實際支付點數(申報醫療點數)，該點數於計算後小數點下1位4捨5入，取整數＝E00000或E00001或E00005 Tw-DRGs 支付點數× 0.25 ＋ A00004醫療服務點數或A00014醫療服務點數(論病例計酬定額支付點數) × 0.75 F00001＝E00002或E00003或E00004(核實)

  17. 醫令清單-項次10醫令代碼_11 11.部分負擔代碼改變切帳申報，出院時該次費用應申報醫令類別「B」之 下列2項醫令，且醫令類別應另有「Z」之醫令： G00000：部分負擔代碼改變已切帳申報之個案資料。 G00001：部分負擔代碼改變已切帳申報且該次已收取之部分 負擔點數，如為免部分負擔者，點數請填「0」。 12.該筆醫令為「費用點數」者，該費用點數（例如B00000、F00000、D00001、）於計算後小數點下1位4捨5入，取整數。 13.器官捐贈來源資訊Y00000：申報心臟移植(68035B)、肝臟移植(75020B)、腎臟移植(76020B)、肺臟移植(單側68037B、雙側68047B)、胰臟移植(75418B)、角膜移植(85213B)、骨髓移植(異體移植94201B、自體或異體植髓94204B)者，應填報器官捐贈來源資訊Y00000之醫令。

  18. 醫令清單-項次11支付成數及項次12-5-1Tw-DRGs 計算 • 項次11支付成數 【X(03) 】 若醫令清單項次09醫令類別為A、B、C 、Y則此欄請填「000」。 ◆項次12-5 -1 Tw-DRGs 計算 【9 (08)9999 】 1.起始位置為第58 BYTE。 2.本欄請右靠不足前補0。 若醫令清單項次09醫令類別為A或醫令類別為B且醫令代碼為G00001或醫令類別為C時，此欄為必填欄位。 相當於現行申報藥品用法用量、及會診科別、病床號等資料之位置。惟填報Tw-DRGs 計算資料時，本欄位為數字格式，請住意欄位之定義

  19. 醫令清單-項次12-6切帳前筆資料及 項次12-7器官捐贈者資料 • 項次12-6切帳前筆資料【X(28) 】 1、起始位置為第58 BYTE。 2、本欄請左靠不足補空白。 3、醫令代碼為G00000者此欄為必要欄位。 4、費用年月（第1-5碼）/申報類別(第6碼)/申報日期（第7-13碼）/ 案件分類(第14-15碼，若為１碼者左靠補「-」/流水號（第16-21碼）。 • 項次12-7器官捐贈者資料 【X(28) 】 1、起始位置為第58 BYTE。 2、醫令代碼為Y00000者此欄為必要欄位。 3、境內捐贈（第1碼填0）/捐贈院所代號（第2-11碼）/捐贈日期 （第12-18碼）/捐贈者ID（第19-28碼）。 4、境外捐贈(第1碼填1） ，本欄請左靠不足補空白。

  20. 醫令清單-項次13執行時間-起、項次14執行時間-迄及項次15-17醫令清單-項次13執行時間-起、項次14執行時間-迄及項次15-17 • 項次13執行時間-起：所有醫令均應填寫；若醫令類別為A、B、C、Y 之醫令，則為點數清單項次17之申報起日。 • 項次14 執行時間-迄：所有醫令均應填寫；若醫令類 別為A、B、C、Y 之醫令，則為點數清單項次18之 申報迄日。 • 項次15總量、項次16單價及項次17金額，若醫令類別為A、B、C、Y者，資料右靠不足補0。

  21. 點數清單增修11項

  22. 點數清單增修_1 • 項次13案件分類增訂「5 」:Tw-DRGs案件，當申報案件分類 「5」則項次22-1 Tw-DRGs碼及22-2 Tw-DRGs支付型態為必填欄位。 • 項次17及18 ，申報期間-起、迄，改為必填欄位。 • 項次19及20 ，急、慢性病床天數，應包含醫令清單項次09醫令 類別Z之住院天數。 • 項次22-1 Tw-DRG碼，依公告之Tw-DRGs權重表代碼申報，案件分類為「5」者，本欄應必填。 Tw-DRG碼為已實施項目者，案件分類必為「5」。 應符合98年4月30日健保醫 字第0980028403號令第九部全民健 康保險住院診斷關聯群第二章之Tw-DRGs分類架構及原則。

  23. 點數清單增修_2 • 項次22-2 Tw-DRG支付型態(案件分類為「5」者本欄應必填)： 0.費用在Tw-DRG上下限臨界點範圍內者。 1.費用高於Tw-DRG上限臨界點者。 2.費用低於Tw-DRG下限臨界點核實申報者。 3.無權重之Tw-DRG核實申報者。 4.該Tw-DRG個案<20核實申報者。 5.論日支付者（轉歸代碼為一般自動出院「5」或轉院「6」個案 其住院日數小於該Tw-DRG幾何平均住院日數且實際醫療費用點 數介於上下限臨界點範圍內者）。

  24. 點數清單增修_3 • 項次24 DRGs碼，凡屬論病例計酬案件者應依所訂之參考碼填寫，若項次13之案件分類為「2」或「A2」論病例計酬案件；案件分類為「5」，且醫令清單有申報醫令類別C『論病例計酬醫令類別』，97XXXX之醫令代碼者，本欄不得空白。 • 項次57部分負擔點數：不含G00001部分負擔點數。

  25. 點數清單增修_4 • 項次58申請費用點數： • 案件分類「5」Tw-DRG案件申請費用點數=醫令代碼F00000或F00001-醫令代碼G00001-項次57部分負擔。 • 項次74-2不適用Tw-DRG案件特殊註記代碼為「A」 (住院30日內部分負擔代碼改變切帳申報且出院非DRG案件)申請費用點數＝項次56醫療費用合計－醫令代碼G00001-項次57部分負擔。 • 項次74-2不適用Tw-DRG案件特殊註記代碼為「9」(住院30日內部分負擔代碼改變且未出院之切帳個案」，本欄費用應為「0」。(27項轉歸代碼應為「7」身分變更)

  26. 點數清單增修_5 • 項次74-1 依附就醫新生兒胞胎註記：73項次有日期者，本欄為必填欄位 • 項次74-2 不適用Tw-DRGs案件特殊註記（所有案件分類均應填） 0：無（案件分類5者，本項次應為0） 1：主診斷為癌症（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0 、V58.1、V67.1、V67.2）、主診斷為性態未明腫瘤（235.XX、236.XX、237.XX、238.XX）案件。 2：主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院(996.8X、V42.XX)案件 3：MDC19、MDC20之精神科案件。 4：主或次診斷為愛滋病(042)、凝血因子異常(286.0-286.3、 286.7)。

  27. 點數清單增修_6 • 項次74-2 不適用Tw-DRGs案件特殊註記（所有案件分類均應填） 5：主或次診斷為行政院衛生署公告之罕見疾病。 6：試辦計畫案件：給付類別為9、A、M、D或病患來源為N、C、 R者。 7：住院超過30日之個案：急性病床天數+慢性病天數>30天。 8：案件分類改變之切帳申報（健保案件分類改為代辦案件分類或代辦案件間之案件分類改變或代辦案件分類改變為健保案件分類) 9：住院30日內部分負擔代碼改變，但案件分類未改變，且未出院之切帳申報個案。

  28. 點數清單增修_7 項次74-2 不適用Tw-DRGs案件特殊註記（所有案件分類均應填） A：因住院30日內部分負擔代碼改變切帳申報，且出院非DRG案件。醫令清單應有醫令類別B、Z之醫令 。 B：其他非屬「醫院醫療給付費用總額」範圍之案件(案件分類應為代辦案件之代碼或屬西醫基層之住院案件)。 C：未實施之Tw-DRGs ( 22-1項次應為 Tw-DRG之代碼）。 D：醫院代號改變（舊代碼）或停約開始之切帳申報：出院日期在合約迄日當天或停約起日前一當天者。 E：醫院代號改變(新代碼) 或停約屆滿之切帳申報 ：入院日在合約起日當天或停約迄日之次一日者。 F：使用Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)(處置碼39.65)者。

  29. 總表增修

  30. 總表增修 • 項次08 一般案件日數、項次09一般案件醫療費用點數、項次14特定案件日數、項次15特定案件醫療費用點數、項次19部分負擔件數總計、項次20部分負擔日數總計及項次21部分負擔點數，當點數清單項次74-2之不適用Tw-DRGs案件特殊註記為9者(住院30日內部分負擔代碼改變，但案件分類未改變，且未出院之切帳)，不列入計算。 • 另項次21 部分負擔點數，當醫令清單項次10醫令代碼申報G00001(部分負擔代碼改變已切帳申報且該次已收取之部分負擔點數)，應列入計算。 • 項次22 Tw-DRGs件數總計、項次23 Tw-DRGs日數總計及項次24 Tw-DRGs醫療費用點數總計，為點數清單項次13案件分類「5」之件數、日數及醫療費用點數總計。 • 項次24 Tw-DRGs醫療費用點數總計＝點數清單項次58申請費用點數＋項次57部分負擔點數。

  31. 範例

  32. 審查原則

  33. 程序審查_1 一、有下列情形者，以退件處理： (一)申報之診斷與處置代碼，不在有效編碼範圍內。 (二)申報之診斷與處置代碼，不符Tw-DRGs編碼限制。 (三)申報之Tw-DRGs碼，與本局編審結果不符。 (四)屬「全民健康保險醫療費用支付標準」第九部「全民健 康保險住院診斷關聯群」Tw-DRGs支付通則所列不適用範圍 之案件，仍以Tw-DRGs支付方式申報。 (五)申報「Tw-DRGs醫令代碼」，不符合「全民健康保險醫療費 用支付標準」第九部「全民健康保險住院診斷關聯群」 Tw-DRGs支付通則規定。

  34. 程序審查_2 二、屬「全民健康保險醫療費用支付標準」第九 部「全民健康保險住院診斷關聯群」 Tw-DRGs支付通則適用範圍之案件，未以 Tw-DRGs方式申報者整件核減，醫院另於 60日內重新申報。

  35. 專業審查 審查重點 (一) 住院、主手術/處置必要性。 (二) 診斷與處置之正確性。 (三) 診斷與處置編碼之正確性。 (四) 超過上限臨界值(Outlier)案件之適當性 (五) 出院狀況是否穩定。 (六) 醫療品質之適當性。

  36. 台北分局聯絡窗口人員 • 醫療費用第一組三課：余千子(Tw-DRGs支付方案與申報) 聯絡電話：(02)23486321 e-mail：b110256@mail.nhitb.gov.tw ◆醫療費用第一組三課：謝宜芬(Tw-DRGs支付方案與申報) 聯絡電話：(02)23486320 e-mail：b110218@mail.nhitb.gov.tw ◆醫療費用第一組一課：林靜宜(Tw-DRGs申報格式) 聯絡電話：(02)23486371 e-mail： b130132@mail.nhitb.gov.tw

  37. 敬請指教

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