外科护理学

1. 外科护理学 泸州医学院附属医院 神 经外科 • 杨 昌 美

2. 课题：颅内压增高病人的护理 • 目的与要求： • 1、了解颅内压增高和脑疝的病因和分类 • 2、熟悉颅内压增高的特征性表现，理解脑疝 的临床表现。 • 3、掌握颅内压增高和脑疝病人的急救处理 • 4、掌握防止颅内压骤然增高的措施和颅内压增高的重点观察内容 • 5 熟悉冬眠疗法的护理要点 • 学时：2学时

3. 教学重点和难点： • 1、颅内高压和脑疝病人的特征表现，如何及早发现脑疝。 • 2、颅内压增高和脑疝的急救处理 • 3、如何防止颅内压骤然升高 • 板书提纲 • 1、颅内压增高 • 2、脑疝的急救 • 3、颅内压增高病人的护理

4. 复习题 • 1.颅内压增高的定义是什么？ • 2.哪些原因会引起颅内压增高？ • 3.颅内压增高的临床表现是什么？ • 4.什么是脑疝？ • 5.脑疝的急救原则是什么？

5. 颅内压增高 • 一、概述 • 1、颅内压增高（intracranial hypertension）当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少，超过颅腔代偿的容量，导致颅内压持续高于（2Kpa(200mmH2O),并出现头痛，呕吐，视神经盘水肿的 三大特征。（颅腔内容物与颅腔容积之间的关系） • 颅腔内容物是指：脑组织，脑脊液，血液。

6. 二、病因： • 一） 颅腔内容物的体积或量增加： • 脑体积增大：脑损伤、炎症、缺氧致脑水肿。 • 脑脊液增多：脑脊液分泌过多、吸收障碍 • 脑血流增加：PaCO2↑→脑血管扩张致脑血流量增多。 • 二）颅内空间或颅腔容积缩小 • 先天性畸形 • 颅内占位病变 ，大片凹陷性骨折，使颅腔变小

8. 三、病理生理： • 一）、与颅内压增高的相关的因素： • 1、年龄：婴幼儿及小儿、老年人 • 2、病变的进展速度：颅内压的调节功能存在一临界点 • 3、病变的部位；位于颅内中线和颅后窝的病 变易阻塞脑脊液循环通路。 • 4、伴发脑水肿的程度 • 5、全身性疾病 尿毒症、肝昏迷、酸碱失衡

9. ICP (mmH2O) 800 600 400 200 1ml/h 1 2 3 4 5 6 7

10. 曲线说明： • 1. ICP是可以代偿。 • 2. 代偿是有限的，一旦失代偿，小量颅内容物增 • 　　 加，会使ICP明显上升。 • 3. 代偿需要时间，速度越快，时间越短，代偿越 差。 • 4. 曲线是非直线性的，为指数关系（函数曲线），折点（break point)之后, 即使少量内容物增加，ICP也会明显上升。

11. : • 3、CSF（脑脊液）的代偿 • 1）ICP↑,CSF→脊髓蛛网膜下腔 ,其中1/3被吸收。与此同时脑脊液分泌减少而吸收增加。 ICP↓，脑脊液分泌增加而吸收减少，以维持颅内压的平衡。 　　 • 2） CSF可代偿ICP的10%, 是调节ICP作用最明显的

12. 4、CBF（脑血流）使ICP↓ • 此过程可在短时间内完成，如过度换 • 气（HV）→PO2↑、PCO2↓，→脑血管收缩，→CBF↓→ICP↓。 • CBF是调节ICP作用最快的颅容物，仅能调节ICP的3%。

13. 三）、颅内压增高的后果 • 主要是脑血流减少或脑疝。 • 颅内压增高 颅内静脉压升高 脑血流量减少 • 脑脊液置换 脑血流 血管自动调节 • 容积代赏 量调节 全身血管加压反应 • 脑组织移位 脑水肿 脑组织缺血缺氧 • 脑疝 脑干受压 呼吸心血管运动中枢衰竭 • 颅内压增高的病理生理变化

14. 临床表现； • 1、头痛：以清晨和晚间多见 • 2、呕吐：呈喷射状，常在剧烈头痛后。 • 3、视神经盘水肿： • 4、意识障碍和生命体征的变化(两慢一高） • 5、其它症状体征：复视，头晕等。

15. 视乳头水肿 颅内压增高重要客观体征,分早（轻）,中（中）,晚（重）。

17. 辅助检查和诊断要点 1、头颅X线摄片 • 2、CT及MRI • 3、脑血管造影或数字减影血管造影 • 4、腰穿

18. 处理原则： 1、治疗原发病 • 2、一般治疗和辅助治疗 • 脱水治疗和激素治疗 • 过渡换气 • 冬眠低温治疗 • 手术治疗

19. 急性脑疝 • 一、概念与解剖 • 脑疝（brain hernia)颅腔内某一分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征。常见有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。

20. 颅腔的解剖特点 • 解剖特点：颅腔被大脑镰和小脑幕分为三个彼此相通的分腔，即左右幕上腔和幕下腔。幕上腔容纳左右大脑半球，幕下腔容纳小脑，脑桥和延髓

21. 二、病因和分类 • 颅内高压的原因持续存在并加重有脑疝的可能 • 1 小脑幕切迹疝 • 2 枕骨大孔疝 • 3 大脑镰下疝

22. 分类 切迹疝 大孔疝 镰下疝 病变部位： 大脑半球 小脑 大脑半球 大脑镰旁 移位组织:颞叶钩回 小脑扁桃体 扣带回 受压部位:大脑脚 延髓 旁中央小叶 同侧 对侧 对侧偏瘫 同侧偏瘫 双侧受损 对侧下肢偏瘫，排尿困难 上行激活系统受压→昏迷 同左 NⅢ受压→瞳孔缩小→散大 枕神经受压→颈痛 环池受压→脑积水→枕大孔疝 呼吸中枢受压→R:停止。

23. 三、临床表现： 切迹疝 大孔疝 镰下疝 1.RICP： ↑↑↑↑ 2.意识改变 早 晚常无 3.瞳孔改变早:患侧缩小、光反射(+) 无 中:患侧散大 、光反射(-) 光反射(+) 晚:双侧散大 、光反射(-) 双侧散大 4.锥体束征单侧，去脑强直（晚） 双侧 单侧下肢(轻) 5.生命体征Cushing反应 Cushing反应 常无

25. 四、治疗 • 1、关键在及时发现和处理 • 2、去除病因，及时手术。

26. 颅内压增高及脑疝的护理 • 一、护理评估： • 术前评估 • 一）健康史 • 二）身体状况 • 三）心理社会情况 • 术后评估

27. 二、护理诊断/问题 • 1、脑灌注异常：与颅内压增高有关 • 2、疼痛：与颅内压增高有关 • 3、有体液不足的危险：与呕吐，脱水剂应用有关 • 4、潜在并发症：脑疝 • 5、有受伤的危险：视力障碍，意识障碍有关

28. 护理措施： • 一 降低颅内压，维持正常脑灌注 • 一）一般护理： • 体位：抬高床头15~30. • 给氧：改善脑缺氧，脑血管收缩，降低脑血流。 • 饮食：成人补液量＜2000ml,尿量＞600ml. • 维持正常体温和防止感染病情观察 • 生活护理。

29. 二）防止颅内压骤然升高的护理 • 休息：卧床休息，避免情绪激动。 • 保持呼吸道通畅 • 避免剧烈咳嗽和便秘 • 协作医生控制癫痫 • 躁动的处理：去除导致躁动原因；保护性约束病人；防止坠床；慎用镇静剂。

30. 三） 药物治疗的护理 1、使用脱水剂的护理：快速滴入，观察尿量，注意电解质的变化。 2、激素治疗的护理：有无应急性溃疡、感染 四）辅助过度换气的护理：注意有无脑缺血 五）冬眠低温治疗的护理

31. 冬眠低温治疗的护理要点 • 1 降温前使用镇静剂 • 2 降温速度不能过快，每小时下降1 ℃ 为宜，体温以降至肛温32~34℃、腋温31~33 ℃为理想。 • 3 密切观察病情变化，防止并发症的发生。 • 4 缓慢复温，避免颅内压反跳。 • 5 营养及体液的补充。

32. 脑室引流的护理 • 1 引流管的位置：引流管开口高于侧脑室平面10~15cm。 • 2 引流速度及量：正常脑脊液分泌400~500 ml /日，量不超过500ml /日。 • 3 保持引流通畅：不能扭曲受压、折叠，防脱落。 • 4 观察记录脑脊液的颜色、量及性状。 • 5 严格遵守无菌操作原则 • 6 拔管：引流3~4日可拔管。拔管前夹闭引流管24小时。

34. 二、维持正常的体液容量 • 呕吐的护理 • 脱水治疗的护理：注意电解质的平衡 • 观察记录 • 三、缓解疼痛 • 有效降低颅内压 • 慎用镇痛镇静药。

35. 四 密切观察病情变化 • 意识状态 语言刺激 疼痛刺激 生理反应 大小便自理 检查 • 清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能 • 模糊 迟钝 不灵敏 正常 能 尚能 • 浅昏迷 无 逃避 正常 不能 不能 • 昏迷 无 无逃避 减弱 不能 不能 • 深昏迷 无 无 无 不能 不能

36. 2）Glasgow昏迷评分法 • GCS评分法；评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍的程度，总分15分，8分以下为昏迷，最低3分。分数越低意识障碍越重，预后越差

37. Glasgow昏迷评分法 • 睁眼反应 计分 语言反应 计分 运动反应 计分 • 自动睁眼 4 回答正确 5 按指令动作 6 • 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛能定位 5 • 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛能躲避 4 • 无反应 1 简单发音 2 刺痛肢体屈曲 3 • 无反应 1 刺痛肢体过伸 2 • 无反应 1

39. 2）生命体征：两慢一高，脑疝，中枢性高热，合并其他脏器的损伤。 • 3）瞳孔变化 • 注意两侧瞳孔的形状， 大小及对光反应，有无脑疝和脑干损伤的特征。

40. 看瞳孔的大小

41. 4)颅内压(ICP)的监测 ICP监测的指征：头部CT扫描中线移位超过5mm，视盘水肿，剧烈头痛呕吐等 1、腰部脑脊液压测定 2、硬脑膜外颅内压测定 3、硬脑膜下颅内压测定 4、脑室内置管颅内压测定 5、脑实质内颅内压测定

44. 颅内压的监护 • 病人平卧或抬高床头10~15度，保持通畅，防感染。