Reaktif Artritler

1. Reaktif Artritler Dr. Hasan ELDEN

2. Reaktif Artrit • Vücudun her hangi bir yerindeki primer enfeksiyona ikincil, genetik olarak yatkın kisilerde ortaya çıkan; akut veya subakut, aseptik, nonsüpüratif bir inflamatuar artrittir.

3. Özellikler • Eklemde mikrobiyal bir ajan üretilemez, ancak ajana ait parçalar veya antijenler bulunabilir. • HLA B27 doku antijeni ile etnisiteye bağlı olarak değişen, ancak yüksek oranlarda birliktelik vardır. HLA B27 dışında bir doku antijeni ile bir ilişki bulunamamıştır.

4. Artrit tipik olarak oligoartikuler, asimetrik ve additif seyirlidir; genellikle alt ekstremiteleri tutar. • Artrit hastalığın en geç ortaya çıkan bulgusudur ve primer enfeksiyondan sonraki dört (ortalama 3) hafta içinde ortaya çıkar. • Oküler inflamasyon, entesit, daktilit veya mukokutenöz bulgular sıklıkla görülen ekstraartiküler bulgulardır

5. Tanı kriterlerinin geliştirilmeye çalışılmasından sonra reaktif artritlerin eskiden beklendiğinden daha sık görüldüğü ortaya çıkmıştır. • Seronegatiflerin klasifikasyon kriterleri dışında reaktif artritler için tüm dünyada kabul edilmiş tanı kriterleri henüz mevcut değildir.

6. Etken Mikroorganizmalar • Enterik; 1- Shigella Fleksneri (Serotip 2a, 1b) 2- Yersinia Enterokolitika Yersinia Pseudotüberkülozis, 3- Salmonella Tifimiryum, 4- Complybacter Jejuni, 5- Complybacter Difisil, 6- Vibrio Parahemolitikus.

7. Ürojenik; 1- Clamidia Trakomatis, 2- Üreaplasma Ürealitikum Üriner kaynaklı olanlarda en sık etken C. Trokomatis’tir. Bu tip reaktif artrit daha ziyade gelişmiş ülkelerde ve genç erkeklerde sık görülür; “üroartritit olarak da tanımlanmıştır. Enterik kaynaklı form ise daha çok gelişmekte olan ülkelerde sıktır, her yaşta görülebilir, kadın/ erkek oranı eşittir.

8. Tarihçe • Benzer ilk tablo 1775 yılında Amerikan iç savaşı sırasında Senter tarafından “Okülo-üretro-snovyal sendrom” olarak bildirilmiş. • 1776’da Stall ilk triat benzeri bildirimi yapmış. • Ancak reaktif artritlerin ilki olarak kabul gören 1916’da Hans Reiter taradından “Spiroketozis Artritika” ismiyle ve konjünktivit-üretrit-artrit triadı ile yayınlanmıştır

9. Tanı Kriterleri • ACR; • “Üretrit veya enteritle birlikte olan ve bir aydan uzun süren artrit” olarak tanımlanmış, ancak kabul görmemiş. • Hans Reiter; • “konjünktivit, üretrit, artrit” triadı “Reiter Sendromu” adıyla reaktif artritlerin bir türü olarak kabul edilmiş.

10. III. Uluslararası RA Çalışma Grubu • Tipik periferik artrit( baskın olarak alt ekstremiteler, oligoartiküler, asimetrik), • a- Önceki haftalar içinde geçirilmiş ve klinik olarak gösterilmiş enterit veye üretrit; lab. desteği istenir, ancak şart değil. • b- Açık klinik enfeksiyon yok ise, pozitif lab. destek.

11. Klinik • Erken belirtiler genellikle ekstraartiküler bulgulardır. • En belirgin bulgu olan artrit en son kliniğe katılan bulgudur; enfeksiyondan sonraki dört hafta içinde (ortalama 3 hafta) ortaya çıkar. • Artrit çıktığında ekstraartiküler bulgular ya çok silikleşmiş yada kaybolmuştur.

12. Klinik • Hastalığın başlangıcında yapısal semptomlar olabilir. • Ateş, sabah tutukluğu, titreme, yorgunluk bitkinlik, kilo kaybı, myalji ve artralji olabilir. • Şiddetli vakalarda KC fonksiyon testleri bozulabilir. • Ateş genellikle subfebrildir, ancak bazı vakalarda sepsisi düşündürecek ölçüde yükselebilir.

13. Artrit • Tipik olarak akut başlangıçlı, asimetrik ve addidiftir. • Sıklıkla alt ekstremitelerden başlar (dizler, AB, ayak parmakları)ve NSAİ ilaçlara cevabı iyidir. • Tek başına üst eks. tutulumu çok nadir, ÜE. Omuz, dirsek EB’ni tutabilir. • Monoartrit gut veya septik artrit ile karışabilir. • Daktilit. • Nadiren poliartiküler seyreder.

14. Sıklıkla tutulan eklem sayısı 4 veya daha az, • Çoğunlukla 3-6 haftada iyileşir. • Genellikle kendini sınırlayan bir hastalık, ancak bazen rekürrens veya progresif seyirle eklem destrüksiyonu yapabilir. • Rekürrens klamidya enf. sonra sık. • Aksiyel tutulum % 50 oranında. Hastaların % 15-30’unda aksiyel tutulum kronik seyredebilir, hatta AS’e ilerleme görülebilir. • (Ailede AS hikayesi veya HLA B27 (+)’liği)

15. Entezit • Hastalığın karakteristik bulgularındandır, % 70 oranında görülür. • En sık topuk, spinal çıkıntılar, iskium, iliak krest, büyük trokanter, tibial tüberkül ve parmaklarda görülür. • Tutulan bölge ödem olsun olmasın sıklıkla hassastır, bazen ısı artışı da olur.

17. Mukokutenöz Bulgular • Gn.le ılımlı ve geçici, akut veya subakut seyirli. • Genital lezyonlar veziküller şeklinde başlayıp yüzeyel ülserlere dönüşür, skar bırakmadan iyileşir. • Uretral meatus, penis glans ve şaftı sık yerleştiği bölgeler “Balanitis Sirsinata”. • Keratoderma blenorajikum. • Ağızda ağrısız aftlar. • Eriteme Nodozum; öz.le yersina enf.dan sonra

20. Göz Bulguları • En sık konjunktivit görülür. Genellikle hastalığın ilk belirtisi olarak ortaya çıkar. • Enterik enfeksiyonlardan sonra sık. • Hastaların % 20’sinde akut anterior üveit gelişir ki bunların çoğunluğu HLA B27 (+) kişilerdir.

22. Diğer Bulgular • Kalp tutulumu nadir, kronik seyirli hastalarda geç belirti olarak çıkabilir. • İleti bozuklukları, kalp blokları, aort yetmezliği, aortit, perikardit, myokardit. • Şiddetli uzun devam eden vakalarda amiloidozis. • Serozit, pulmoner infiltrasyon SSS tutulumu çok nadir.

23. HIV ile Birlikte Olan RA • Şiddetli seyreden NSAİ’lara dirençli RA. • Artrit asimetrik additif veya intermittant oligoartiküler. • HLA B27 (+). • Aksiyel tutulum ve üveit nadir. • TNF inhibitörlerine cevap iyi.

24. Tedavi • İlk tedavi basamağını NSAİ’lar oluşturur. • Dirençli RA’de DMARD’lar kullanılabilir. • Sülfasalazin, • Metotreksat, • Kültür (+) uygun ab tedavisi, (-) ise tartışmalı. • Son yıllarda dirençli vakalarda TNF inh.

25. Psöriatik Artrit • Uzun yıllar psöriazis ile artritin beraber oldukları bir durum gibi tanımlanan PA’in daha sonraları ayrı bir klinik antite olduğu kanısına varıldı. • Seronegatif artrit psöriazisli hastaların yaklaşık%20’sinde görülürken seropozitif artrit yalnızca % 1,2 oranında görülür.

26. Patogenezis • Genetik ve çevresel faktörlerce oluşturulur. • PA’te HLA ilişkisi diğer seronegatiflerden daha zayıftır ve en güçlü ilişki Cw*0602 (OR 7,33) iledir. • Psörizis patolojisinde RA’den farklı olarak CD 8(+) T lenfositler daha çok sorumlu tutulmaktadır. • PA’in sakroilak ve vertebra tutulum ise HLA B39 ile ilişkili görünmektedir.

27. Klinik • İnsidans 6/100 000/yıl, prevalans ise 1/1000 olarak bildirilmiş. • Psöriazis gn.le II. veya III. dekatta başlarken, PA artritin hastaların çoğunluğunda bunu bir-iki dekat sonradan takip eder. • Erkek/kadın oranı yaklaşık 1/1,04’dür.

28. Klinik • 1-DIP’lerin Baskın tutulduğu form (%8-16) • 2-Artritis Mutilans (%5, prognozu en kötü), • 3-Simetrik poliartrit (DIP, PIP), • 4-Oligoartiküler (DIP, PIP, MCP, MTP), • 5-Aksiyel tutulum

32. Ekstraartiküler Bulgular • İnf. göz hastalıkları(%30; konjünktivit, üveit, k.sikka, episklerit vs.) • Renal tutulum (%10-20, yüksek AFR), • KVS (mitral yet., aort yet.). • Nadiren amiloidozis, IgA nefropatisi, interstisiyel pnömoni, pyoderma gangrenozum, • Fibromyalji

33. Tedavi • Ilımlı vakalarda NSAİ’lar yeterli, • Tek eklem tutulumunda İA steroid, • Sistemik steroid tedavisindan gn.le kaçınılır, cilt lezyonlarında aktivasyona yol açabilir. • Progresif seyreden vakalarda DMARD, • Bunlara dirençli vakalarda TNF inh.

34. Enteropatik Artritler • Eğer etyopatogenezda GES direkt rol alıyorsa böyle artritler enteropatik artrit olarak tanımlanır. • Son yıllarda AS, RA, geç başlangıçlı oligoartiküler JKA, PA, IBD bu grup içinde sınıflanmaktadır. • Çöliak hast. ve intestinal by-pass cerrahisi sonrası gelişen artritler artık bu grupta sınıflandırılmamaktadır.

35. Klinik • Gerek Crohn gerekse Ülseratif kolit bazı küçük farklılıklar dışında benzer romatolojik bulgulara neden olurlar. • ÜK 50-100/100 000, Crohn 75/100 000 sıklığında rastlanılan hastalıklardır. • Diare, abdominal ağrı ve kilo kaybı Crohn’da; diare ve intestinal kan kaybı ise ÜK’te en sık görülen intestinal semptomlardır.

36. Periferik Artrit • IBH’nın eşlik ettiği artrit periferik yada aksiyel tutulumla seyredebilir. • Periferik artrit Crohn’da biraz daha fazla olmak üzere %10-22 arasında değişir. • Kadın erkek oranı eşittir;25-44 yaşları arasında pik yaparlar. • Her iki hastalıkta da asimetrik, oligoartiküler, sıklıkla geçici ve gezici artrit görülür.

37. Periferik Artrit • Baskın olarak alt eks.in büyük veya küçük eklemleri tutulur. • Artrit gn.le nondestrüktif , kendi kendini sınırlayıcıdır, ataklar ortalama 4-6 hafta sürer. • Tekrar sıktır; entesopati ve sosis parmak sıkça görülen bulgulardır. • Ülseratif kolitte periferik eklem tutulumu ile barsak lezyonlarının aktivitesi arasında sıkı ilişki vardır.

38. Aksiyel Tutulum • Her iki hastalıkta da aksiyel tutulum olabilir. • Sakroileit %10-20, spondilit %7-12 arasında bildirilmiş. • AS’den farklı olarak kadın/erkek oranı eşit bildirilmiş; ancak kadın hastalar daha erken yaşta tutulur ve daha şiddetli seyir gösterirler. • Tipik olarak inflamatuar bel, uyluk, boyun ve göğüs ağrısı; bel ve göğüs hareketlerinde limitasyon izlenir. • Periferik artritten farklı olarak aksiyel tutulum seyri inf. barsak lezyonları ile korelasyon göstermez.

40. Ekstraartiküler-intestinal Bulgular • Cilt lezyonları (Eritema nodozum, pyoderma gangrenozum, bacak ülserleri), • Göz (Ant. Üveit, konjunktivit, episklerit), • Aftöz ülserasyonlar, • Amiloidozis, • Nefrolitiazis.

42. Genetik ve HLA B27 • HLA BW62 IBD gelişiminde önemli. • Crohn ve AS birlikteliğinde B27 ve B44 önemli bulunmuş. (Öz.le poliartiküler), • Oligoartiküler formda HLA B27; HLA B35 ve öz.le de DRB1*0103 baskın bulunmuş. • Son yıllarda NOD2(konakçı defans protein genlerinden birisi) 6.kromozom kısa kolundaki mutasyonun Crohn’a eğilimi artırdığı bulunmuş.

43. Tedavi • Her ne kadar intestinal semptomları alevlendirebilse de tedavide ilk seçenek NSAİ. • Monoartiküler alevlenmelerde İA steroid. • Sülfasalazin(öz.le intesinal inf. aktifse). • Sistemik steroid (periferik snovitte.) • Düşük doz MTX. • Dirençli vakalarda TNF inh.