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Colecistite Aguda: Manejo em Fevereiro de 2007

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Colecistite Aguda: Manejo em Fevereiro de 2007 . Serviço de Cirurgia Geral – Hospital Geral de Jacarepaguá Rio de Janeiro-RJ www.cirurgiageralcardosofontes.com.br. Ausência de critérios baseados em evidência sobre diagnóstico, gravidade, tratamento; “Guideline” – JHBPSurgery jan 2007;

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colecistite aguda manejo em fevereiro de 2007

Colecistite Aguda: Manejo em Fevereiro de 2007

Serviço de Cirurgia Geral – Hospital Geral de Jacarepaguá

Rio de Janeiro-RJ

www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

slide2
Ausência de critérios baseados em evidência sobre diagnóstico, gravidade, tratamento;
  • “Guideline” – JHBPSurgery jan 2007;
    • Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare + Japanese Society for Abdominal Emergency Medicine + Japan Biliary Association + Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic- Surgery;
    • Depois de 12 reuniões --- Discussão por e-mail
    • Categorias de evidência e grau de recomendações.
defini o
Definição:
  • Infecção Biliar Aguda:
    • Doença sistêmica infecciosa de origem biliar que requer um pronto tratamento e possui significante taxa de mortalidade; (Colecistite e Colangite Agudas)
  • Colecistite Aguda:
    • Doença inflamatória da vesícula biliar.
    • Corresponde de 3 a 10 % de todos os pacientes com dor abdominal aguda;
      • <50 anos = 6,3 % >50 anos = 20,9 %
etiologia
Etiologia:
  • 90 a 95 %: Colecistolitíase:
    • Em países desenvolvidos: 5 a 15 % da população,
    • Destes, 1 a 3 % evoluem com infecção biliar aguda.
    • Custo estimado de 5,8 bilhões dólares/ ano EEUU.
  • 5 a 10%: Acalculosa
alguns fatores de risco
Alguns Fatores de Risco:
  • AIDS:
    • Colangiopatia da AIDS;
    • Colecistite Alitiásica:
      • + novos,
      • Distúrbios pós prandiais;
      • Dor em QSD;
      • Aumento de F. alc e Bb;
      • Associação com CMV e Criptosporidium.
  • Drogas (associação com colelitíase):
    • Progesterona, estrogênio, fibrato, tiazídicos, octreotide, anticolinérgicos, dapsona, imunoterapia,antibióticos (Ceftriaxone, Eritromicina, Ampicilina)
  • Ascaris
  • Gravidez
    • Colecistite aguda é a 2ª causa + comum de abdome agudo em gestantes.
  • 4 ou 5 “F”s: Fair, Fat, Female, Fertile, Forty
est gios
Estágios:
  • 1º Estágio: Colecistite Aguda Edematosa (2 a 4 dias):
    • Fluido intersticial com dilatação capilar e linfática, parede edemaciada = HISTOLOGIA: Edema na subserosa
  • 2º Estágio: Colecistite Necrotizante (3 a 5 dias):
    • Edema + áreas de hemorragia e necrose, obstrução do fluxo sangüíneo = HISTOLOGIA: Trombose e oclusão vascular
  • 3º Estágio: Colecistite Supurativa (7 a 10 dias):
    • Leucócitos, áreas de necrose e supuração. Vesícula grossa pela proliferação da fibrose. =

HISTOLOGIA: abscessos intramurais.

  • 4º Estágio: Colecistite Crônica:
    • Após vários episódios de colecistite, há atrofia de mucosa e fibrose da parede.
formas espec ficas
Formas Específicas:
  • Colecistite Acalculosa
  • Colecistite Xantulogranulomatosa
  • Colecistite Enfisematosa
  • Torção da Vesícula Biliar
complica es
Complicações:
  • Perfuração;
  • Peritonite biliar;
  • Abscesso pericolecístico;
  • Fístula Biliar.
progn stico
Prognóstico:
  • Mortalidade: 0 a 10 %
  • Mortalidade na Colecistite aguda pós-operatória e na alitiásica é de 23 a 40 % !
  • Recorrência:
    • Após tto conservador = 2,5 a 22 % !!!
quadro cl nico
Quadro Clínico:
  • Dor abdominal epigástrica ou em hipocôndrio direito,
  • Náuseas, vômitos,
  • Febre,
  • Defesa à palpação do hipocôndrio direito,
  • Vesícula palpável,
  • Sinal de Murphy (especificidade 79 a 96%)
crit rios diagn sticos
Critérios Diagnósticos:
  • A: Sinais locais de inflamação:
    • 1: Sinal de Murphy;
    • 2: massa / dor / tensão no QSD;
  • B: Sinais sistêmicos de inflamação:
    • 1: Febre
    • 2: Aumento PRTN C reativa >3mg/dl
    • 3: leucocitose
  • C: Achados de imagens:
  • Diagnóstico Definido = 1 item A + 1 item B C confirma o diagnóstico se suspeição
imagens
Imagens:
  • Ultrassonografia:
    • Sinal de Murphy;
    • Parede da vesícula espessa (>4mm), não havendo doença crônica do Fígado ou ascite ou ICC;
    • Vesícula aumentada (diâmetro axial maior > 8cm, diâmetro axial menor > 4cm)
    • Cálculo encarcerado, debris, coleção de fluido pericolecístico;
    • Imagens intramurais.
  • TC e RNM:
    • Parede espessada;
    • Vesícula aumentada;
    • Coleção de fluido pericolecístico;
    • Espessamento de gordura pericolecística.
  • Cintigrafia:
    • Vesícula não visualizada com excreção normal de radiatividade;
    • Sinal do “Aro”: aumento da radiatividade ao redor da fossa vesicular.
defini o da gravidade
Definição da Gravidade:
  • Colecistite Aguda Leve – Grau I:
    • Sem disfunção orgânica;
    • Permite colecistectomia segura e com baixo risco de complicações.
  • Colecistite Aguda Moderada – Grau II:
    • Sem disfunção orgânica mas os achados denotam dificuldade para a colecistectomia.
    • Critérios:
      • Leucocitose > 18000;
      • Massa palpável em QSD;
      • Sintomas > 72 horas
      • Inflamação local marcante: peritonite biliar, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, colecistite gangrenosa, colecistite enfisematosa.
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Colecistite Aguda Grave – Grau III:
    • Associação com disfunção orgânica:
      • Cardíaca: hipotensão exigindo DOPA ou DOBUTA
      • Neurológico: queda nível consciência
      • Respiratório: pO2 / FiO2 < 300
      • Renal: oligúria, Cr > 2
      • Hepática: INR> 1,5
      • Hematológicas: plaquetas <100000
antibioticoterapia
Antibioticoterapia:
  • Hemocultura e cultura da bile RECB
  • Antibiótico profilático nos casos leves (se operou) REC A
  • Em Cólica Biliar = AINES REC A
    • Previne colecistite aguda
  • Fatores importantes na escolha da droga:
    • Antibiograma;
    • Gravidade da colecistite;
    • Presença ou não de insuf. Renal ou hepática;
    • Passado de administração do ATB.
  • A penetração do ATB na bile ou na parede da vesícula é importante ou não?
atb recomendada
ATB recomendada:
  • Grau I – Leve:
    • Quinolonas orais (Ciprofloxacin, Levofloxacin)
    • Cefalosporinas VO (Cefotiam, Cefcapene)
    • Cefalosporina 1ª (Cefazolina)
    • Penicilina+ inib. B lact (Ampi / Sulbactam)
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Grau II - Moderado e Grau III – Grave:
    • 1ª opção / moderado:
      • Penicilina + inib b lact. (Ampi/Sulbactam; Piperacilina/Tazobactam)
      • Cefalosporina 2ª geração (Cefmetazole; Cefotiam; Oxacephem; Flomoxef)
    • 1ª opção / grave:
      • Cefalosporina 3ª e 4ª (Cefoperazon/Sulbactam; Ceftriaxone; Ceftazidime; Cefepime; Cefozopran)
      • Monobactâmicos (Aztreonam)
      • Um dos de cima + Metronidazol
    • 2ª opção / grave:
      • Quinolonas (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Pazufloxacin + Metronidazol)
      • Carbapenêmicos (Meropenem, Imipenem/cilastatin; Panipenem/betamipron)
drenagem da ves cula biliar
Drenagem da Vesícula Biliar:
  • Drenagem transhepática percutânea da vesícula:
    • Preferido,
    • Introdução de pigtail 6 a 10 Fr por Seldinger
    • Vantagens: simples, pode desobstruir, enviar material para cultura;
    • Desvantagens: não pode trocar antes de 14 dias.
  • Aspiração percutânea da vesícula:
    • Vantagem: < restrição das atividades;
    • Desvantagem: parece ser menos efetivo
  • Drenagem endoscópica da vesícula:
    • Usado em muito graves, especialmente em cirróticos;
    • Pouco usado
    • Posicionamento de tubo 5 a 7 Fr após cateterização seletiva da vesícula biliar.
cirurgia
Cirurgia:
  • Colecistectomia precoce:
    • Método de escolha;
    • Seguro;
    • Custo-efetivo;
    • Retorno rápido às atividades.
quando o melhor tempo para a colecistectomia na colecistite aguda
Quando é o melhor tempo para a colecistectomia na Colecistite Aguda?
  • Precocemente, após a admissão REC A.
  • Porque

< perda de sangue,

< tempo operatório,

< taxa de complicações,

< tempo de internação

< custo

qual tipo de colecistectomia convencional ou vl
Qual tipo de Colecistectomia: Convencional ou VL?
  • Por Videolaparoscopia;
  • Porque
    • < custo;
    • < hospitalização;
    • Recuperação mais rápida.
    • OBS1: “Não hesitar em converter se anatomia difícil”
    • OBS2: Se muito difícil – drenagem (colecistostomia ou drenagem percutânea)
qual o tto preferido para colecistite aguda segundo a gravidade
Qual o tto preferido para Colecistite Aguda segundo a Gravidade?
  • Grau I – LEVE:
    • CVL precocemente (até 72 Hs, 96 Hs)
  • Grau II – MODERADA:
    • Colecistectomia precocemente
    • Se inflamação grave:(>72 Hs, parede > 8mm, leucocitose>18000): Drenagem percutânea ou cirúrgica
  • Grau III – GRAVE:
    • Drenagem (percutânea ou Cirúrgica)
    • Colecistectomia
quanto tempo ap s a drenagem se deve fazer a colecistectomia
Quanto tempo após a drenagem se deve fazer a Colecistectomia?
  • Precocemente, ainda durante a mesma internação; REC B
  • Assim que houver melhora da inflamação.
  • São necessários estudos
quando realizar cvl ap s a cpre ter extra do c lculo da vbp
Quando realizar CVL após a CPRE ter extraído cálculo da VBP?
  • Precocemente, na mesma internação.