חום,כאבי ראש לסרוגין , פלאוציטוזיס במשך מספר חודשים

1. חום,כאבי ראש לסרוגין, פלאוציטוזיס במשך מספר חודשים

2. בת 21, ר +0 ילידת ברה"מ ( אוזבקיסטן ), חיילת (פרופיל 97 ) עלתהארצה לפני 13 שנים. שוללת מחלות כרוניות, אינה נוטלת גלולות לא מעשנת.

3. אישפוז הראשון: התקבלה עקב כאבי ראש ובחילה במשך 5 ימים, ללא הקלה לאחר טיפול באנלגטיקה עלית חום עד 38 , הקאות חודשיים טרם אשפוזה עברה ניתוח כריתת שקדים עקב דלקות חוזרות. טופלה ברפאפן. במשך החודשיים האחרונים נטלה רדוקטיל לירידה משקל . הפחיתה במשקלה 13 ק"ג . עם קבלתה שקלה 76 ק"ג

4. בבדיקה בקבלתה - קשיון עורף קל, טשטוש קל של גבולות הדיסקה בעין ימין , שאר בדיקה נוירולוגית תקינה חום 37 בשלב זה, בהסתמך על התמונה הקלינית הועלתה האפשרות שמדובר במנינגיטיס וירלית, בוצע דיקור מותני ביום האשפוז השני - אירוע קצר של נתק מהסביבה, הפסיקה לתקשר עם סביבתה, ישנונית .האירוע נמשך כשעה וחלף. ב-EEG האטהבינוניתשלהרקע, בולטתיותרמשמאל

5. דיקור המותני לחץ פתיחה 290 , נוזל צלול, 124 תאים, רובם לימפוציטים ,חלבון 98 , סוכר 57/77 בדיקות נוספות- PCR להרפס סוג I , II (PCR), נוגדנים לקדחת הנילוס המערבי בנוזל שידרה – הכל שלילי

6. בדיקות מעבדה : ס"ד- תקינה , פרט לאנמיה קלה עם אינדקסים תקינים ( המוהלובין 11,8) כימיה כללית תקינה תפקודי קרישה תקינים תפקודי בלוטת התריס- תקינים

7. במהלך האשפוזהראשון ללא חום כאבי ראש פחתו הקאות חלפו EEG ביקורת - תרשים תקין החולה שוחררה עם אבחנה: m/p Meningoencephalitis

8. האישפוז השני 6 ימים לאחר שיחרור מאישפוז הראשון סיבת האישפוז: • החמרה בעוצמת כאבי ראש • חום סובפיברילי עד 37,5 • לימפואדנופתיה צווארית

9. בבדיקה בקבלתה(האישפוז השני) swollen disc דו - צדדית ללא חסר נוירולוגי נוסף בבדיקה גופנית: - בלוטות הלימפה מוגדלות בצוואר אחורי מימין עד גודל 1,5 -2 ס"מ ניידות , רגישות במישוש , ללא אודם או חום מקומי - שאר הבדיקה הגופנית תקינה

10. CT מוח בלי ועם חומר ניגוד תקין, ללא עדות לטרומבוזיס בסינוסים הורידיים • דיקור מותני ביקורת : לחץ פתיחה 275 , נוזל צלול, 18 תאים רובם לימפוציטים ,סוכר וחלבון תקינים • EEG- האטה כללית קלה • בדיקת שדות ריאה תקינה

11. במהלך האישפוז • INTERMUTTENT FEVER עד 40 • שיעול יבש • הקאות • FATIGUE

12. בדיקות מעבדה: • סרולוגיה בדם: EBV – IgG חיובי, IgM–שלילי CMV – IgG חיובי, IgM – שלילי אדנווירוס,קדחת הנילוס המערבי MYCOPLASMA IGM חיובי (MYCOPLASMA AB 1:80) FEVERQ שלילי BARTONELLA HENSELAE שלילי • סרולוגיה בנוזל השידרה: CMV -- שלילי EBV -- שלילי

13. בדיקות מעבדה נוספות: • PCR להרפס - שלילי • PPD חיובי • AMTD שלילי • תרבית CSF לשחפת שלילי • מספר תרביות דם –שליליות • תרביות שתן שליליות • משטח ישיר של נוזל ע"ש ותרבית הנוזל היו שלילים • -TOXOPLASMA בדיקת דם שלילית

14. בדיקות מעבדה נוספות: • ספירת דם - אנמיה עם אינדקסים תקינים (Hb 11,4-10,1) -לויקופניה קלה עד 3,1 - נמצאו לימפוציטים ומונוציטים אטיפיים , ללא תאייבלסטים במשטח ישיר • שקיעת דם 42/70 • בירור לדלקת כבד זיהומית, ובירור לוסקוליטיס היה תקין ( ANA שלילי)

15. המשך בירור • דיקור מותני ביקורת: תאים 30, (70% לימפוציטים) גלוקוז – 58 117/חלבון- 97 • ציטולוגיה של CSF מספר בודד של תאי פלסמה, לימפוציטים תגובתיים. אין עדות למחלה פרוליפרטיבית. • בדיקת ECG - תקין • ECHO לב טרנסטורוקלי ממצא הנראה אקראי ובסבירות נמוכה מאוד חשוד לשרידי וגטציה. שאר בדיקה תקינה

16. בירור לימפאדנופטיה: • US צוואר תקין פרט לקשרי לימפה מוגדלים מרובים מימין, הגדול במידות כ - 3*1 ס''ם. מבנה הקשריות ניראה שמור, אך לא ניתן לקבוע בוודאות האם מדובר בבלוטות ראקטיביות או הסננה לימפופרוליפרטיבית. בצוואר משמאל הודגמו קשריות קטנות בודדות. • CT חזה ובטן לאחר הזרקה חומר ניגוד : תקין פרט לממצא ציסטי עם פלס קטן בקוטר כ4.8 ס''ם בשחלה שמאלית . נוזל בכמות מועטה בחלל ע''ש דגלס. • CT רקמות רקות בצואר: תקין פרט לקשרי לימפה מוגדלים במשולש האחורי מימין, בבסיס הצווארי מימין ובגומה על בריחית מימין. הגודל המירבי -1.8X 1.4 ס''ם , עם אזורי נמק בתוכו. משמאל קשרי לימפה קטנים

19. בירור לימפאדנופטיה: • מיפוי טליום: לימפאדנופטיה פעילה על רקע בלתי ספציפי בצוואר לטרלי מימין וכן בבית השחי מימין . תהליך דלקתי ?זהומי ממוקם ברקמות רכות - ככל הנראה שריר - באזור סמוך לכנף האיליאקה מימין , ללא עדות למעורבות גרמית . • FNA של הבלוטה הנימקית הצווארית- לא אבחנתי. • הוחלת לבצע ביופסיה פתוחה של בלוטת הלימפה הנימקית.

20. תוצאות של ביופסיה הפתוחה: קשר לימפה המראה אזורים נרחבים של patchynecrosis במיוחד באיזורים פאראקורטיקלים עם מאקרופגים רבים הבולעים שברי תאים . התהליך מלווה בקאריורקזיס בולטת וללא נויטרופילים . בהיקף אזורי הנמק הרבה מאקרופגים קיצפיים ותאי פלסמה .

21. מהלך המחלה: • במהלך האישפוז שיפור ניכר: • החום ירד • כאבי הראש חלפו

22. לסיכום : מדובר בחולה בת 21 , בריאה בדר"כ , עם תמונה קלינית של כאבי ראש, חום ממושך, לימפאדנופטיה צווארית חד צדדית. מעורבות של מערכת העצבים מתבטאת בפפילאדמה, ICP גבוה ופלאוציטוזיס. ללא תגובה לטיפול אנטיביוטי, אך שיפור ספונטני במצבה של החולה במהלך האשפוז (כארבע שבועות).

24. התמונה הקלינית והפטולוגית מתאימה ל KIKUCHI-FUJUMOTO DISEASE

27. צביעות האימונו לCD20 , CD3 ,CD68,CD 79A, קאפה, לאמדהKI67 מאשרים את הממצאים המתוארים ומתאימים לאבחנה .

28. Hematoxylin and eosin stain of a section of a cervical lymph node, demonstrating expansion of the paracortex, with abundant apoptotic cells (Ap) and phagocytic histiocytes (Hi),

29. KIKUCHI-FUJUMOTO DISEASE • Was first described in Japan in 1972 • benign , generally selflimiting condition • usually affects female patients under the age of 30 years • Most of the case improve within a six-month period • frequently mimic tuberculous lymphadenitis , malignant lymphoma • The a etiology is unknown

30. CLINICAL PRESENTATION • most often -cervical lymphadenopathy ( may be painful ) Unilateral involvement of the posterior cervical group is the commonest picture • fever • upper respiratory tract symptoms. • axillary and mesenteric lymphadenopathy • splenomegaly • parotid gland enlargement • cutaneous rash • arthralgias • myalgias • Rare aseptic meningitis • bone marrow haemophagocytosis • and interstitial lung disease.

31. Laboratory investigation are usually unremarkable except for • elevated erythrocyte sedimentation rate • mild neutropenia • mild anemia • lymphocytosis in some cases

32. Morphologically • necrotizing lymphadenitis • karyorrhexis • paucity or absence of granulocytes . • Open biopsy is the only reliable way to establish the diagnosis .

33. KFD was associated with SLE • non-infectious inflammatory diseases • viral infections • SLE was more frequent in cases from Asia than Europe

34. a female patient under the age of 30, presenting with fever, lymphadenopathy, cutaneous eruptions, high sedimentation rate, and elevated transaminases should be suspected for KFD and histopathological evaluation should not be delayed.

35. differential diagnosis may include • systemic lupus erythematosus • toxoplasmic lymphadenitis • infectious mononucleosis • cat-scratch disease • the main diagnostic problem non-Hodgkin’s lymphoma

36. SLE may be present before • after the clinical appearance of KFD • Both with KFD

37. Some kind of viral or postviral etiology has been proposed These agents include • Epstein–Barr virus • cytomegalovirus • varicella-zoster virus • human herpesvirus-6 • human immunodeficiency virus • Yersinia enterocolitica • and Toxoplasma However, no convincing causal relation between these infections and Kikuchi’s disease has been shown yet.

38. the disease may progress to a mortal state • abrupt heart failure • autoimmune complications (hemolytic anemia, leucopenia, thrombocytopenia) • pulmonary hemorrhage

39. less common clinical manifestations, aseptic meningitis has been reported in cases of Kikuchi's disease; of interest, such cases have been reported almost exclusively in Japanese patients .

40. subacute presentation evolving over a 2- 6 week period with prominent headache • CSF opening pressure of 150-300 mm of water • mononuclear cell CSF pleocytosis of 49- 1685 cells/ L • CSF protein levels of 26- 200mg/dL • CSF:serum glucose ratios of 0.32 -0.6 • Papilloedema • Like most reported cases of Kikuchi's disease, these cases resolved spontaneously without any treatment 2- 6 weeks after presentation.

41. The clinical and CSF features of these patients at presentation are clearly similar to those of patients with tuberculous meningitis, representing an infection that is endemic in South Asian and African populations and may also cause lymphadenopathy. The unequivocal diagnosis or exclusion of tuberculous meningitis, however, can be extremely difficult.

42. the inclusion of corticosteroids in the treatment regimen for tuberculous meningitis clearly may lead to nonspecific therapeutic effects in a wide range of inflammatory conditions • Spontaneous or corticosteroid-induced recovery of patients with Kikuchi's disease meningitis may therefore be mistakenly interpreted as a therapeutic response to treatment for tuberculosis.

43. Therefore, performance of a lymph node biopsy is a critical investigation in this clinical situation, especially for the purpose of distinguishing Kikuchi's disease from tuberculous meningitis.