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临床药师的 —— 临床实践与价值体现. 史国兵 沈阳军区总医院. 浅析：新时期的医疗问题. 1. 浅谈：临床药师的角色与素质. 2. 汇报：临床药师的实践与价值. 3. 展望：临床药师的成长与未来. 4. 提 纲. 一、浅析：新时期的医疗问题. 问题（矛盾）！ ……. 科技进步 & 健康危机 （人寿 - 绝症 … ）. 经济发展 & 医疗危机 （看不起 … ）. 【 健康危机 1】 “ 生活方式与行为” — 成为影响人类健康、寿命的最重要因素 ！. 美国： 死亡前十位疾病的大样本流行病学调查 （ 1 岁以上 ） WHO ： （ 20 世纪 90 年代）
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临床药师的——临床实践与价值体现 史国兵 沈阳军区总医院
浅析：新时期的医疗问题 1 浅谈：临床药师的角色与素质 2 汇报：临床药师的实践与价值 3 展望：临床药师的成长与未来 4 提 纲
一、浅析：新时期的医疗问题 问题（矛盾）！…… • 科技进步&健康危机（人寿-绝症…） • 经济发展&医疗危机（看不起…）
【健康危机1】“生活方式与行为”—成为影响人类健康、寿命的最重要因素！【健康危机1】“生活方式与行为”—成为影响人类健康、寿命的最重要因素！ • 美国：死亡前十位疾病的大样本流行病学调查（1岁以上） • WHO：（20世纪90年代） 健康寿命影响因素 医疗服务条件，只占8%！
【健康危机2】 非传染性慢性疾病！ • “历史”：（人类健康的威胁） • 战争、自然灾害、政治因素…瘟疫！ • “抗生素”的出现，使人类寿命延长十年！… • “烈性传染病”中的鼠疫、天花、白喉…已基本得到控制！ • “当今和未来”： • “超级细菌、病毒”（艾滋-肝炎…），“不明病原体”… • 更重要而广泛的是：心脑血管疾病、神经退行性疾病、代谢障碍性疾病、肿瘤、精神疾病…非传染性慢病！ • No-communicable Chronic Diseases （NCD） • ——当代人类健康和寿命的最大挑战!
【医疗危机1】“医疗危机”全球化… • 美国：经济最发达+科技最先进+人均卫生投入最高… • 1950-1975 人均医疗费上涨了302%，平均寿命无明显提高… • 1980-1990 医疗费用占GDP 从1.2%-11.5% • 1992-2002 医疗费用翻了一番 • 2004- 医疗费占GDP15%（与国防开支、社会保险约略相当） • 2002-2012 将再翻一番（GAO,US） 奥巴马医改！ • WHO：研究得出结论 • “目前医学的发展，是在全世界制造供不起的、不公正的医学！” • “很多国家的医疗服务已经走到了可供性的边缘！” • …… • 中国： 不说了……！
【医疗危机4】 “医疗手段”& “医学目的” ？ <背景> • “医疗服务水平”不是导致健康问题的主要原因！（“生活方式与行为”） • 政府社会花在“健康”的钱越来越多，可是“健康问题”却越来越复杂！ • 2028，美国医保体系“无钱可用”！…；中国：…医疗体制改革何时成功？ <who结论> • 错误的医学目的，必然导致医学知识与技术的误用滥用！… • 尤其是在“考虑医疗服务可以获得巨大利润”的环境和时代！… • 药物的误用、滥用，是其中重要的组成部分…。 困惑！
在人类&疾病斗争… 药物治疗手段: • 最基本… • 最广泛…
但是，药物—“双刃剑”！ • 双重作用！ • 朋友+敌人？ 药，三分毒…
健康危机、医疗危机… 现代的NCD—往往多病集于一身 • 多药联合… • 长期治疗… • 非技术因素干扰… • 药物使用的情形复杂… • 合理用药形势更严峻…
不合理用药的结果会怎么样？直接威胁医疗安全&降低医疗质量！不合理用药的结果会怎么样？直接威胁医疗安全&降低医疗质量！ • 不安全：风险！药源性损害！致伤-残-命！遗憾！纠纷！ • —美国统计：25%住院患者死于药源性伤害！ • —中国：不知道！知不道+不想知+不敢知？ • 无效：贻误救治时机！资源浪费！致伤-残-命！遗憾！纠纷！ • “看病贵”！“广泛耐药”！ • 不经济：资源浪费！“犯罪”！ • —对平民“良知危机”甚至“医疗纠纷”！ • —对军队国家“没责任”！ • —中国：“劣药驱逐良药”！ • 不适当：增加不便！成本！痛苦！风险！行业信誉危机！ • —中国：输液-打点滴“家常便饭”！
客观现状 • WHO结论 : • 1/3的药物使用者，无疗效…？ • 1/6用药者发生不同程度的不良反应…？ • 药物不良反应（ADR） ：人类第5大死亡原因！？… 药物安全性、有效性、经济性…问题严重！
WHO用药目标： 努力实现：用药者健康利益最大化！药源性损害与成本最小化！
——卫生部“合理用药原则”！ 安全有效经济适当
《健康报》2011-7-4头版头条 • 让每一张处方行为都合理安全 • 浙江大学附属医院邵逸夫医院… • 门诊没有输液室… • 临床药师助力规范合理用药… • 培植合理用药的医院文化… • 合理用药是对人的尊重… • 何超：邵逸夫医院院长 • 推行和坚持合理用药会提升医院管理运行绩效和促进医院服务理念的改变… • 强调理念制度建设，凸显合理用药对人的尊重，其价值是对人真诚、关爱、公平、优质和不伤害，也是倡导人本位医疗，通过适度医疗、整体护理和康护服务对患者进行安全、有效的治疗和身心关怀。理念被医务人员认同时，制度就超越了规范行为的功能，成为衡量行为成效的“尺子”。
浅析：新时期的医疗问题 1 试谈：临床药师的角色与素质 2 汇报：临床药师的实践与价值 3 展望：临床药师的成长与未来 4 提 纲
不合理用药原因剖析与对策 责任心 1 利益环境：药品品种范围↓+价格空间↓ A 利益因素： 各方面利益+私心 监管 效率 【信息化手段支持】 2 利益动机：利益观价值观 + 欲望Vs自律 问题本质 （分析原因） 3 技能素质：加强医务人员全员专业培训 B 技术因素： 药物治疗水平能力 技术 素质 【药学信息服务支持】 4 多科协作：药学服务—临床药师参与治疗 职业责任 决心决策 （胆量-魄力） C 差错因素： 5 差错防范：岗位安全 +质量 +责任意识↑ 全员 全程 环节 每岗 每刻 6.1 制度流程：科学-完善-刚性 方案措施 （方法-节奏） D 组织运行： 效率-效益 6.2 团队：责任-敬业-阳光-实干 6.3 文化：一致的价值观+积极心态 执行力 （过程-细节） 沈阳军区总医院
“合理用药”瓶颈（信息海量&人脑信息储量）“合理用药”瓶颈（信息海量&人脑信息储量） 新世纪 • 社会进步、科技发展… • 良莠新药、海量信息… 难度越来越大… 权衡利弊！ 副作用 治疗作用 相互作用
“合理用药”瓶颈（长期+联合用药&技术能力）“合理用药”瓶颈（长期+联合用药&技术能力） • 非传染性慢性疾病（特点）： • 长期用药…（慢性-长期…） • 联合用药…（老年-多病…） • 从技术角度讲， • “合理用药”难度越来越大… 治疗作用 毒副作用 相互作用 • 权衡利弊！
“合理用药”瓶颈（利人&利己的价值观博弈…）“合理用药”瓶颈（利人&利己的价值观博弈…） • 权衡利弊！? （从管理角度讲）— 患者健康利益 “用药结果”！同时取决于： —“使用药物的目的” （动机）… 对自己好一点 良知价值观
“临床药师”——呼之欲出… • 临床药师： 医疗团队中的药学参谋！ 支持医师、配合护师-营养师-心理师， 与团队一起分享医疗救治成果、 分担医疗救治中药物使用的责任风险！ • 临床医师：医疗服务团队的领导者！ 药物治疗方案的最终决策者！
临床药师——“角色” 药学参谋！ 0、参与过程… 1、医师的助手 2、护士的伙伴 责任担当！ 0、勇于担当… 1、为用药结果承担一份责任 2、同时，分享医疗团队救治成果
临床药师——“素质要求” 懂医！ 1、疾病（生理病因病理… ） 2、治疗（最新理念、指南…） 精药！ 1、药效…药物对机体的作用（正负） 2、药代…机体对药物的处置（途径-快慢） 3、相互影响 人文！ 1、爱心：和善-宽容-尊重；服务-表达-沟通；团队-协作… 2、责任心：终身学习-不断突破自我；付出-担当-讲奉献…
临床药师——“目标内容” 在临床药学监护服务中，权衡利弊…（安全性-有效性-经济性-适当性） 1、选药：符合诊断-有指证-无禁忌（药效-物理-化学）… 方 2、剂量：个体化，途径-单（日）剂量-频度… 案 3、疗程：适当（疗程-时机）… 4、给药：操作-宽容-尊重；服务-表达-沟通；团队-协作… 过 5、观察：疗效-ADR(已知未知) 程 6、教育：依从性…回访+总结…
浅析：新时期的医疗问题 1 试谈：临床药师的角色与素质 2 汇报：临床药师的实践与价值 3 展望：临床药师的成长与未来 4 提 纲
“合理用药”——医院的战略工程！ ——医院战略发展的核心目标… ——医院制度建设的重要内容… ——医务人员培养的重要内容… ——医院文化建设的重要内容… ——医疗质量五个关键环节之一 （制度流程-重症监护-感染控制-合理用药-五师服务） ——医院（科室）管理的重要考量指标… ——数字化手段支持下有效管理…
【做法1】强化合理用药意识-端正用药目的… ■ 全员发动，提高认识，营造“合理用药”文化… 全员“医德医风”教育… □ 弘扬正面典型… □ 反商业贿赂讲座… □ 专题座谈会… 全员“价值观”教育… □ 学习张新生…做白求恩式的医务工作者… □ 学习《医院文化手册》… 医院“双廉六制”… □ “双廉”：廉洁行政-廉洁行医…□ 签署《廉洁行医保证书》… “合理用药”专题医疗质量分析会… □ 点评 □ 排名 □ 奖罚… 医德医风考核考评： □ 医德医风纠风办 □ 问卷 □ 举报电话-意见箱 □ 晋职晋级一票否决…
【做法2】信息化手段-“全院用药情况可视化”【做法2】信息化手段-“全院用药情况可视化” ■ 医院成立“合理用药信息化办公室” （3名“专职信息药师”） … ■开发《合理用药动态监测信息化模块》 实现任意“时间段+药品+处方+患者” 组合统计
【做法3】加强药事管理，落实基本药物制度…【做法3】加强药事管理，落实基本药物制度… 压缩药品供应渠道、严格控制药品品规 四年不开新户，清理掉了2/3的商户（主渠道106→25） 严格落实《医院基本药物制度》（药品品规1850 →1245） 严格”新药“引进流程和引进标准… 编制《医院常用药物手册》，严格目录范围保障！ 定期淘汰安全性差或性价比低或者呆滞药品… 破坏少部分恶性促销药品的生存土壤，竞争性监督
【做法3】加强药事管理，落实基本药物制度…【做法3】加强药事管理，落实基本药物制度… • 控制基本药品的采购价格（至关重要）! • 严格落实总后统筹和军区招标 • 利用同品/同类药品竞争关系压低价格 • 价格取低原则（军标价-省标价-原采购价-竞争价） • “抗菌药”发现促销立即削掉“空间”或替换厂家
【做法3】加强药事管理，落实基本药物制度…【做法3】加强药事管理，落实基本药物制度… 重点药品：监督与对策… 重点药品：消耗突增和方向异常集中或异常广泛的药品 （尤其“三素一汤”）抗生素-维生素-激素—中药注射液 约谈厂商：或“诫勉谈话”或“政策培训”… 其它措施：免费赠药、延迟回款、再次议价、出局…
【做法3】加强药事管理，落实基本药物制度…【做法3】加强药事管理，落实基本药物制度… • 实行《医院常用药品目录》分级管理 《目录》实行ABCD分级管理 （临床药师会同临床专家议定—药事会通过） A（医生权限） B（临床科主任权限） C（临床药师技术审核） D（临床药师技术审核 + 机关回顾性统计审核）
【做法4】提高全员的合理用药技术素质 加强合理用药法规和合理用药知识培训 □ 合理用药法规、知识培训考核…经常化、制度化… □ 典型案例讨论：临床药师每周四下午全员讨论… □ 临床药师参与会诊、抢救、大查房、病例讨论
【做法5】坚持“合理用药点评”… 每日：完成每一位出院军队伤病员的处方点评 每周：药费/医疗费比排序，通报“三个少部分” 少部分药品：消耗金额“异常高”的前30位 少部分医师：平均单床单日药费“异常高”的前30名 少部分患者：平均日床药费“异常高”（3000-5000元以上） 每周：药剂科主任参与院长临床查房… 每月：《科室“药事”分析报告》与临床科主任见面 每月： 合理用药进入临床科室月度考核核心条款，与奖金挂钩… 每季：通报典型不合理用药案例（医疗质量分析会）
每周分析：药费比与单日单床药费的趋势一览 【做法5】坚持“合理用药点评”…
【做法6】实施“五师服务”医疗模式… ■ 设“临床药师岗位”，现有22名“专职临床药师”… ■ 建立“多学科协作诊治模式（MDT）”，临床药师在其中… • □ 参与临床药物治疗过程… • □ 及时发现和纠正不合理用药… □ “群体问题” □ “个体现象”…
临床药师服务流程-1--每天早晨了解新-老患者基本情况（合理用药工作站）临床药师服务流程-1--每天早晨了解新-老患者基本情况（合理用药工作站） 【做法6】实施“五师服务”医疗模式…
见面一封信 【做法6】实施“五师服务”医疗模式… ** ****
深入临床沟通医师+护师，掌握患者最新诊治情况深入临床沟通医师+护师，掌握患者最新诊治情况 临床药师服务流程-2 【做法6】实施“五师服务”医疗模式…
临床药师服务流程-3 【做法6】实施“五师服务”医疗模式… • 接触患者，实践临床药学监护服务 • 重点患者书写药历，积累临床药物治疗经验教训 • 沟通医师，及时反馈，有效干预 • 提供药学相关信息
患者出院前药疗教育 建立随访记录，进行跟踪服务 临床药师服务流程-4 【做法6】实施“五师服务”医疗模式…
加强合理用药监管（曲线分析、处方点评） 履行药事管理职责（每月药事、院长查房、医疗质量分析会…） 临床药师服务流程-5 【做法6】实施“五师服务”医疗模式…
“临床药师与医师的互动信息平台”（临床药师工作站）“临床药师与医师的互动信息平台”（临床药师工作站） 【做法6】实施“五师服务”医疗模式…
局域网内的“药学信息服务网站…” 【做法6】实施“五师服务”医疗模式…
2007年 Vs 2012年 药费/医疗费：45% Vs 29.7% 抗菌药/药费比：33% Vs 13.1% （头孢唑啉钠消耗增加了10倍！主力！DDDs第一名） 抗菌药使用强度：70 Vs 35.6 合理用药指标变化…
更重要的是：合理用药！ 改善了医疗安全… 提高了医疗质量… 降低了医疗纠纷… 为医院科学、可持续发展提供后劲！ 近三年以来， • 医疗纠纷下降 70-80起/年 & 10-20起/年 • 涉及药品使用的医疗纠纷为零!
浅析：新时期的医疗问题 1 试谈：临床药师的角色与素质 2 汇报：临床药师的实践与价值 3 展望：临床药师的成长与未来 4 提 纲
