요양기관 업무포털 서비스 이용 안내 - 인력 , 시설 및 장비 신고 가이드 -

1. 요양기관 업무포털 서비스 이용 안내 - 인력, 시설 및 장비 신고 가이드 -

2. 신고의 필요성 • 국민건강보험법 제43조 및 제119조(과태료 등) • 국민건강보험법 시행규칙 제12조 (요양기관 현황 신고 등) 요양기관 현황 신고 • 요양기관은 시설, 장비및 인력 등 현황에 대하여 변경이 있는 경우 15일 이내에 심사평가원에 신고하여야 함 • 위 사항을 위반하여 신고를 하지 않거나 거짓으로 신고하면 100만원 이하 과태료 부과할 수 있음 • 시설·인력·장비 등 현황 정보가 등록되지 않았을 경우정상적인 심사를 할 수 없어 청구금액이 조정될 수 있으므로 반드시 신고 바람

3. 현황 변경 신고 • 건강보험심사평가원 • (www.hira.or.kr) • 홈페이지 접속 • 왼쪽 하단 • 요양기관업무포털 클릭 요양기관 업무포털

4. 현황 변경 신고 공인인증 로그인 • 공인인증 로그인 • (건강보험공단 발급 인증서) • STEP1. 현황신고 → • 현황변경(시설,장비,인력) • 클릭

5. 현황 신고

6. 기본 현황 신고 • 현황변경(기본)신고 • 클릭 • 요양기관 기본사항 • 사업자등록번호 • 대표자 기본사항 • 변경 시 신고 현황변경(기본)신고 변경사항 입력 후 임시저장

7. 기본 현황 신고 진료과목현황 • 진료과목현황 클릭 • 진료과목 변경 시 • 신고 변경사항 입력 후 임시저장

8. 기본 현황 신고 최종제출 • 최종제출 클릭 • 구비서류 첨부 후 • 최종제출 클릭 구비서류 등 첨부 최종제출

9. 시설 현황 신고 • 시설변경(허가병상) • 신고 클릭 • 허가병상, 특수운영 • 병상 변경 시 신고 • 임시저장 클릭 시설변경(허가병상)신고 임시저장

10. 시설 현황 신고 최종제출 구비서류 등 첨부 최종제출

11. 인력 현황 신고 - 입사신고 의(약)사 신고 신규입사 클릭

12. 인력 현황 신고 - 입사신고 • 의약사 기본정보 등록 • 임시저장 클릭 임시저장

13. 인력 현황 신고 – 휴가 및 대진신고 의(약)사 신고 변경

14. 인력 현황 신고 - 휴가 및 대진신고 • 휴가등록 탭 클릭 • 휴가추가 클릭 • 휴가 사유,시작일, 종료일 • 입력 • 임시저장 클릭 휴가등록 탭 휴가추가 휴가사유, 휴가 시작일자, 종료일자 입력 임시저장

15. 인력 현황 신고 - 휴가 및 대진신고 대진의사 신규입사 클릭

16. 인력 현황 신고 - 휴가 및 대진신고 • 기본사항 입력 후 근무형태 • 대진으로 입력 • 휴가자 검색 • 대체기간 입력 • 임시저장 클릭 임시저장

17. 인력 현황 신고 - 퇴사신고 퇴사신청

18. 인력 현황 신고 • 최종근무일자 입력 • 임시저장 클릭 임시저장 최종제출 • 최종근무일자 입력 • 임시저장 클릭 구비서류 등 첨부 최종제출

19. 의료장비 현황 신고 현황변경(장비)신고 신규등록

20. 의료장비 현황 신고 장비 모델별 품목분류 • 장비 모델별 품목분류 클릭

21. 의료장비 현황 신고 허가번호 입력 적용

22. 의료장비 현황 신고 • 식약처에서 발행한 허가번호 • 입력 후 적용버튼 누르면 • 장비번호, 의료장비 정보 자동입력 • 방사선장비는 보건기관 신고내역 • 조회 버튼 클릭 보건기관 신고내역조회

23. 의료장비 현황 신고 적용

24. 의료장비 현황 신고 • 장비제조사항과 급여적용일 • (보건소에 장비 사용신고 일) • 자동입력 • 신고내역 입력 후 반드시임시저장 • 클릭 임시저장

25. 의료장비 현황 신고 • 심사평가원 발급 바코드 부착 장비는 • 바코드 부착 장비 클릭하여 신고 • ※ 바코드 부착장비 • 1. 일반엑스선 촬영장치 • 2. 치과용방사선촬영장치 • 3. C-Arm형 촬영장치 • 4. 전산화단층촬영장치(CT) • 5. 유방촬영용장치(Mammo) • 6. 자기공명영상진단기(MRI) • 7. 골밀도검사기 • 8. 초음파영상진단기 • 9. 체외충격파쇄석기 • 10. 기타 방사선 검사, 치료장비 등 바코드 부착 장비

26. 의료장비 현황 신고 조회 바코드 입력 적용

27. 의료장비 현황 신고 • 장비번호, 식약처정보, 장비제조정보 • 자동 입력됨 • 의료장비 구입 세부사항 입력 후 • 임시저장 클릭 임시저장

28. 의료장비 현황 신고 최종제출 구비서류 등 첨부 최종제출

29. QnA

30. 청구방법 고시 개정에 따른 의(약)사 인력신고(등록)안내 • 보건복지부 고시 제2013-51호(2013.3.22)‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서 서식 및 작성요령 고시 일부 개정(안)’ 청구방법 고시 개정 주요 내용 • 요양급여비용을 청구 할 때 2013년 7월 1일 진료(조제)분부터 요양급여비용 명세서에 의(약)사 면허정보(면허종류, 면허번호)를 반드시 기재하여 청구하도록 개정 고시 됨에 따라 요양급여비용 청구 전에 미등록된 의(약)사 인력은 모두 신고(등록)하여야 함. • 신고 대상 • - 요양급여비용청구서 명세서에 면허정보가 기재되는 의(약)사 • - 근무형태에 따라 상근, 비상근, 기타인력 모두 적용 • - 일반의, 전문의 및 대체 근무 의(약)사 포함

31. 요양기관 현황 Q&A 의사 근무형태에 따른 차등수가 적용기준 Q. 3개월 이상 고용계약을 체결하지 않는 인력, 1개월이나 보름 정도의 단기간동안 근무하는 인력일 경우, 근무형태는 어떻게 되며,근무상황을 전달상황에 기재하여야 하나요? A. 비상근으로 신고(근무요일, 시간 등을 전달사항에 기재) ※ 상근의 요건 : 3개월 이상 고용계약을 체결하고 주5일, 40시간 이상 근무 • 근무형태별 차등수가 적용기준 • 상근 - 주5일, 40시간이상 근무, 4대보험 신고한 정규직 [1인] • 비상근 - 주3일, 20시간이상 근무, 1개월 미만 단기, 격일제 근무자 [0.5인] • 기타 - 주3일, 20시간미만 근무, [0인]

32. 요양기관 현황 Q&A Q. 요양기관 소재지를 중구에서 강남구로 이전했을 경우 신고 방법 A. 다른 시.군.구로 소재지 이전 시 심사평가원에 중구 요양기관 폐업 신고 후 강남구 요양기관 기호 부여 신고해야 함 ※ 단. 같은 구 내 이전 시(중구에서 중구로 이전 시) 주소만 변경 신고 주소이전에 따른 신고방법 안내 주소지 이전으로 재 개설 시 현황 승계 Q. 소재지 이전으로 재 개설 시 인력. 시설. 장비 등 심사평가원에 신고한 현황은 그대로 승계되는지 여부 A. 폐업 후 재 개설할 경우 인력. 시설. 장비 등 현황 정보는 초기화되므로 반드시 심사평가원에 해당 현황을 신고해야 함

33. 요양기관 현황 Q&A • 국민건강보험법 시행규칙 제12조 2항 급여계좌 변경 문의 • Q. 인터넷으로 급여계좌 변경 가능한지 문의 • A. 포털 변경신고는 불가, 신고서 작성 후 내방 및 우편으로만 신고 가능 • (팩스 신고는 불가) • 급여계좌 변경 서류 • 1. 요양기관현황변경신고서 원본 1부(등록된 인감 날인) • 2. 인감증명서 원본 1부 (또는 본인서명사실확인서 원본 1부) • 3. 금융기관 통장 사본 1부

35. 서울지원

36. Ⅰ. 심사평가원의 주요업무 등 • 심사평가원 역할 • 요양급여비용 심사 • 지표연동관리제 • 요양급여적정성 평가 • 현지조사 Ⅱ. 기타 안내 사항 • 청구방법 등

37. Ⅰ. 건강보험심사평가원의 주요 업무 • 심사평가원 역할

38. 심사평가원 역할 보건복지부 요양급여업무 (진료) 보험관리업무 급여정책 및 급여기준 업무 심사평가 결과통보 심사결과 통보 건강보험공단 가입자관리 요양기관 의료공급자 심사청구 진료비확인 신청 의료정보 제공 본인부담금 지급 건강검진 보험료 납부 진료 제공 가입자 국민 진료비용지급

39. 심사평가원의 조직 구성 23실 3센터 7지원 (92부) : 정원 2,358명 (’14. 02월 현재) 진료심사평가위원회 :1,050명 (상근, 비상근위원) 5부(정원 152명) 운영부, 정보운영부, 심사평가 1,2,3부 상근위원 ( 3명 ) 이비인후과, 내과, 정형외과 서울지원 18개 분과 비상근심사위원 98 명 전문심사위원(peer review) : 세부 전문분야 별 총 42명 지역심사평가 위원회 ※ 자문위원 12명 (비상근심사위원 외) 39

40. 심사평가원의 주요 업무 의료기관에서 환자를 진료 후 진료비를 건강보험법에서 인정하는 기준 으로 올바르게 청구하였는지 확인심사 심 사 의·약학적 면과 비용효과적인 면에서 진료의 적정성을 평가하고 의료기 관에 그 결과를 알려줌으로써 의료서비스의 질 향상 도모 평 가 진료비의 허위·부당청구를 차단하여 건강보험재정을 보호하고 국민불신을 해소하기 위한 요양기관 현지조사 업무 지원 신의료행위, 약제, 치료재료의 요양급여대상 여부 결정 지원 정부정책 지원 국민들이 의료기관 이용 후 부담한 진료비 내역을 확인하여 잘못 지불 된 진료비가 있을 경우 환불 받을 수 있도록 도와줌 진료비 확인 국민에게 요양기관에 대한 평가결과 및 질환에 대한 상세 정보 제공 (ex: 급성심근경색증, 항생제 등 질환 및 항목별 진료정보) 진료정보 제공 40

41. 본·지원별 심사대상 기관 본 원 종합병원이상, 치과대학부속치과병원, 한방병원 지 원 병·의원, 치과 병·의원, 한의원, 보건기관, 약국, 조산원 병·의원, 치과 병·의원, 한의원, 보건기관, 약국, 조산원 서울특별시, 인천광역시, 강원도 (3개 시·도 ) • 적용인구 : 약 1,427만 명 ( 총 인구의 약 28.5% ) • 요양기관 : 약 27,178개소 ( 총 요양기관의 약 31.9% ) 서울지원 심사대상 지 역 41

42. 진료심사평가위원회 50인 이내 상근심사위원 1,000인 이내 비상근심사위원 지역심사평가 조정위원회 • 본원 : 41개 분과위원회 • 분과별 9~16인 위원 • 심사 및 심사기준 등 심의 • 본원 21인 이내 • 평가계획, 가감지급, 평가 결과 공개 등 심의 • 각 지원별 18개 분과 • 분과별 5~15인 위원 • 지역심사, 의견조정 등 심의 진료심사평가위원회 - 심평원의 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 설치 (법 제66조) • 본원 및 지원 중앙심사위원회 중앙평가위원회 지역심사평가위원회 • 서울지원 ( 지역심사평가위원회 ) • 18개 분과, 비상근심사위원 98인 • 전문심사위원(Peer Review) : 세부과목별 40인 • 자문위원 9명(비상근심사위원 외)

43. Ⅰ. 건강보험심사평가원의 주요 업무 • 요양급여비용 심사 • 요양기관에서 청구한 진료비용이 관련법령 등에서 정한 기준이 맞는지를 객관적으로 심사 • 청구오류, 과다, 부적절, 불필요한 자원 이용으로 인한 비용 지출 방지

44. 요양기관 현황 (2014.1월말 기준] 전국 대비 서울지원 요양기관 비율 31.9% 점유 44

45. 진료비 청구 현황 □ 2013년 진료비 청구 현황 • 서울지원 요양기관 종별 청구건수 순위 • 의원 (152,213천건) > 약국 (140,799천건) > 한의원 (31,517천건) > • 치과의원 (17,868천건) > 병원(13,802천건) > 보건기관 등(2,961천건) > • 요양병원 (921천건) > 치과병원 (527천건) 45

46. 요양급여비용 심사기준 종류 정 의 요양기관에서 청구한 요양급여비용 심사 시 내용적인 적합성 및 비용적인 적합성 여부를 확인함에 있어 그 판단기준이 되는 실체적인 내용을 의미 건강보험법상 심사기준 기타 심사기준 국민건강보험법, 시행령, 시행규칙 보건복지부 행정해석 중증환자에게 처방ㆍ투여하는 약제중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제에 대해 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 심사평가원장이 공고한 요양급여기준 및 방법에 관한 세부사항 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 요양급여비용의 내역, 건강보험 요양 급여행위 및 그 상대가치 점수, 산정 지침(고시) 심사평가원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준(심사지침)

47. 요양급여비용 심사 처리절차 심사결과 통보 정산결과 통보 심평원 전문 심사 전산 점검 심사사후관리 공 단 심사유형 분류 • 기관정보 분석 • - 진료비 규모 • - 심사ㆍ평가 결과등 • 진료내역ㆍ명세서 • 연계 심사 재점검 • 기재 점검 • 자동 점검 • 기준 점검 • (상병 심사, • 전문가 점검) • DUR 점검 등 • 명세서ㆍ방문 심사 정산결과 통보 • 청구착오 재점검 (일반, 전문심사 대상) (명세서 접수) 요양기관 • 진료비 종합상담 심사결과 통보, 종합정보 제공 청구 단순 청구 오류 수정 서비스 피드백 요양기관 전문심사단계 심평원 홈페이지 • 요양기관 심사직원 심사 (1차심사) 심사위원 심사 (2차심사) 심사위원회 심사 (3차심사) • 우리병원정보보기 • - 심사기준, 현황 • - 지표연동관리제 • - 평가결과 등 • 요양급여기준 • 전문의학적 판단에 • 의한 진료적정성 심사 • 심사기준 설정 • 심사기준 범위내 심사 • 국 민 - 상근위원 50명 - 167개 세부분과위원회 • 질병, 수술진료정보 • 병원, 약품정보등 - Peer review : 300여명 - 1,050명 심사위원 47

48. 3단계 (약제허가사항 전산심사) 2단계 (자동점검) 4단계 (심사기준 전산심사) 6단계 (DUR점검) • 정형화 가능한 • 약제 허가사항 • 점검 • 정형화 가능한 심사기준(고시 등) 점검 • 코드, 단가, 계산 착오 등 점검 - A(단가착오), F(자료미제출) K(코드누락, 코드착오 ) 등 • 병용 · 연령 · • 임부 금기 등 • 점검 요양급여비용 심사처리 절차 전산점검 절차 1단계 (기재점검) 5단계 (상병전산심사) • 필수 기재사항 점검 • 청구서 반송 • - 명세서 심사불능 • 심사불능 30% • 이상 시 반송 • 단순, 다빈도 상병 전산심사 • 의약품 허가사항 • 심사기준(고시, • 지침) 등

49. 심사 참고자료 제출자료 예시 구 분 청구 참고자료 장기 입원 입원료 최초 입원일 기재 및 장기입원 사유를 확인할 수 있는 자료첨부 약제 히루안플러스주등 방사선학적으로 중등도 이하 (Kellgren-Lawrence Grade I, II, III)의 슬관절의 골관절염과 견관절주위염에 인정하므로 증빙자료 첨부 알부민 검사 결과 및 다량 투여시는 경과기록지, 다량투여 소견서 포사맥스 등 골다공증 치료제 골밀도 검사결과,최초 투여일 및 총 투여일수 항생제 투여기간 및 사유 기재 (약제감수성결과지 첨부) 장기 투여시 관련자료 기재 또는 첨부 검사료 미생물약제 감수성검사 미생물약제감수성검사(나406)는 검사결과를 첨부하여 청구하여야 함 방사선 C T 고시에 의거 인정되는 질병이 R/O인 경우 : 입원 및 촬영당시 환자상태 확인되는 경과기록지 및 판독지 여러회 촬영시 소견서 및 촬영전의 상태가 확인되는경과기록지 및 판독지 MRI 고시에 의거 인정되는 질병이 R/O인 경우 : 입원 및 촬영당시 환자 상태 확인되는 경과기록지 및 소견서,판독지 200% 이상 산정시 판독지 여러회 촬영시 실시 소견서 및 촬영전의 경과기록지및 판독지

50. 심사 참고자료 제출자료 예시 구 분 청구 참고자료 수술 여러 가지 수술을 동시에 시행한 복잡한 수술 수술기록지 수술기록지 수술 견봉성형술 및 회전근개 파열 복원술 중 근 및 건성형이 동반된 경우 척추수술 척추고정술 수술전후 단순 X- RAY, MRI, CT 입원 당시 임상기록지 LDK (동영상자료) 특발성 척추측만증 (만곡 각도 확인가능자료) 수술기록지 - 상병의 크기, 부위 확인되는 자료 (수술전, 시행 중 관절경사진 등) 관절경하수술 - 자가연골세포이식술 - 자가연골이식술 내시경하추간판절제술 (경추, 요추) 관혈적 추간판절제술 수술기록지, 보존적치료 시행확인 자료 영상자료 (MRI, CT) 수술기록지 및판독소견이 작성된 요류역학검사 결과지(그래프 포함) - 경피적 척추성형술 - 경피적 척추후굴 풍선복원술 보존적치료 시행 확인자료 수술기록지 영상자료 (MRI 또는 CT와 BONE SCAN) 요실금 근본수술 수술 기록지, 방사선 필름 등 체외금속고정술 수술부위 확인되는 수술기록지 , 인공건 사용시 사용소견서, 관절경 사진 등 십자인대성형술