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RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO . Dott. I. Brunetti ibrunetti@tin.it U.O Anestesia e Rianimazione Universita’ di G enova Genova 10 novembre 2012. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation 2010 The Cochrane Collaboration.

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RIANIMAZIONE: IPOTERMIA POST ARRESTO

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Presentation Transcript

  1. RIANIMAZIONE:IPOTERMIA POST ARRESTO Dott. I. Brunetti ibrunetti@tin.it U.O Anestesia e Rianimazione Universita’ di Genova Genova 10 novembre 2012

  2. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation 2010 The Cochrane Collaboration.

  3. Sopravvivenzadoporianimazione 100 75 # Alive 50 Post-ROSC 25 75% decede in Ospedale 0 ROSC Hosp Adm Discharge

  4. Rosomoff HL et al. Am J Physiol 1954;179:85-88 Nilsson L et AL ActaAnaesthesiolScand 1975;19:199-205 Mortalità intraospedaliera 71,4%

  5. Peter Safar “Death is a protracted pathophysiological process, not a moment” Fase 1 “No Flow” DANNO ISCHEMICO Fase 2 “Low Flow” DANNO DA RIPERFUSIONE

  6. Sequelae of ischemia and reperfusion Physiology October 2005 vol. 20 no. 5 303-315

  7. P. Safar

  8. Mori K, Takeyama Y, Itoh Y, Nara S, Yoshida M, Ura H, et al. A multivariate analysis of prognostic factors in survivors of out-ofhospital cardiac arrest with brain hypothermia. Critical Care Medicine. 2000; Vol. 28:A168.

  9. Trials clinicidisponibili Data Random Multi Hachimi-Idrissi2001 ospedalenoBelgio HACA 2002 ospedalesì Europa Bernard 2002 preospedalesìAustralia Laurent 2005 preospedalesìFrancia Evidenzascientifica a supportodell'ipotermia

  10. Caratteristiche della popolazione NEtàmed % FCauseRitmo Hachimi-Idrissi30 72 39% cardiacheAsist/PEA HACA 275 59 24% cardiache FV/TV Bernard 77 66 33% tutte FV Laurent 42 54 19% tutte tutti Evidenzascientifica a supportodell'ipotermia

  11. Target di raffreddamento Ttarg(°C) ttarg (min) tcool (h) Rewarming Hachimi-Idrissi 34 180max 4passivo>8h HACA 32-34 48024passivo>8h Bernard 33 12012 (18)passive / active Laurent 32-33 240 24 passive Evidenzascientifica a supportodell'ipotermia Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia

  12. Evidenzascientifica a supportodell'ipotermia Evidenzascientifica a supportodell'ipotermia Esiti Outcome Follow upComplicanze ospedale Hachimi-Idrissisì 14 ggpolmonitesepsiaritmiecoagulopatie HACA sì 6 mesipolmonitesepsiaritmiecoagulopatieinssuficienza renale convulsionipancreatite Bernard sìndemodinamicheematologiche Laurent sì 6 mesino

  13. Evidenzascientifica a supportodell'ipotermia Evidenzascientifica a supportodell'ipotermia Outcome neurologico CPC 1 CPC 2 Non disp

  14. Mild Therapeutic Hypothermia To Improve The Neurologic Outcome After Cardiac Arrest (HACA) Long TermMortality Risk Ratio 0.74 (CI 0.58 – 0.95) p = 0.02

  15. Meta analisi sui singoli pazienti N = 384 Effetti a breve termine dell’ipotermia Sopravv. alla dimissione: RR 1.36 (95% CI 1.11 to 1.59) Buon outcome neurologico: RR 1.61 (95% CI 1.24 to 1.99) NNT 6 (95% CI 4 to 17) Effetti a lungo termine dell’ipotermia (6 months) Buon outcome neurologico : RR 1.40 (95% CI 1.10 to 1.69) Vivi e neurol integri: RR 1.47 (95% CI 1.13 to 1.80) NNT 6 (95% CI 4 to 21) Evidenzascientifica a supportodell'ipotermia Evidenzascientifica a supportodell'ipotermia

  16. Pz adulti non coscienti che abbiano sofferto un arresto cardiaco extraospedaliero andrebbero raffreddati a 32-34 °C per 12-24 h in caso di FV. Il raffreddamento potrebbe essere utile anche per altri ritmi di presentazione e per gli arresti intraospedalieri.

  17. Nielsen et al, Acta Anaesth Scand 2009

  18. Unici 3 trattamenti con evidenza I • Basic Life Support • Timing (prima possibile ) • Qualità • Defibrillazione della TV/FV • Timing (prima possibile – vs. BLS?) • Qualità (defib bifasiche interrompono quasi tutte FV per 4-5 sec) • Ipotermia moderata (33-34°C) post-ROSC Nessun altro fattore (ALS) migliora l’outcome significativamente

  19. Use of therapeutic hypothermia to include also comatose survivors of cardiac arrest with: non-shockable rhythms in-hospital arrests paediatric patients The lower level of evidence for use after cardiac arrest from non-shockable rhythms is acknowledged. 2010 Guidelines

  20. Italia 90% TI italiane intervistate (404 su 448) 80% non fa uso dell’ipotermia

  21. MildHypothermia (34C° -35,9 C°) Moderate Hypothermia (32C° - 33,9 C°) Moderate deepHypothermia (30C°- 31,9C°) DeepHypothermia (< 30C°) Definizione di Ipotermia Kees H. PoldermanCrit Care Med 2009 Vol 37

  22. Hypothermia 1. Riduce la velocitàdellereazioni 2. Inibizionedell’Apoptosi 3. RiduzioneRadicaliLiberi 4. NeurotrasmettiotiEccitatori 5. Modifical’EspressioneGenica 6. LieveImmunosoppressione 7. Coagulopatia

  23. 33.8°C all’ingresso

  24. Velocita’ di induzione - piu’ rapidamente possibile Durata del raffreddamento – 24 ore Prevenzione effetti collaterali – conoscerli !! Adeguato monitoraggio – invasivo e continuo Rapidita’ del riscaldamento e gestione della temperatura nelle ore successive Indicazioni pratiche Kees H. Polderman Crit Care Med 2009 Vol 37

  25. Possibili Effetti collaterali • Brivido e vasocostrizione cutanea • Alterazione eq. Elettrolitico modificazioni EGA • Ipocapnia • Effetti emodinamici e cardiovascolari • Coagulopatia • Alterazione della clearance dei farmaci • Insulino-resistenza • Effetti sul sistema gastrointestinale

  26. Hypothermia Vs Target Temperature Management Crit Care Med. 2011 May;39(5):1113-25. Targeted temperature management in critical care: a report and recommendations from fiveprofessional societies. Nunnally ME, Jaeschke R, Bellingan GJ, Lacroix J, Mourvillier B, Rodriguez-Vega GM, Rubertsson S, Vassilakopoulos T, WeinertC,Zanotti-Cavazzoni S, Buchman

  27. Casistica “Ipotermia terapeutica in pz dopo ACC” U.O. Rianimazione giugno 2006 – giugno 2011 Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso” U.O. Rianimazione M2

  28. Ritmo all’esordio Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso” U.O. Rianimazione M2

  29. Ritmo d’esordio e mortalità in ICU Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso” U.O. Rianimazione M2

  30. Tempo necessario per raggiungere T< 34C°dopo ROSC Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso” U.O. Rianimazione M2

  31. T minima raggiunta durante ipotermia Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso” U.O. Rianimazione M2

  32. COMPLICANZE TOT 30%

  33. ESITO

  34. E dopo giugno 2011 ? • TTM Trial • Target Temperature Management • Studio Randomizzato Europeo/Australiano • 950 pz per studiare • Migliore temperatura di ipotermia • Outcome a lla dimissione TI, 90 gg e 180 gg • Valutazione prognostica • Termine dicembre 2012 – risultati aprile 2013

  35. Grazie

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