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全科医疗中的居民健康档案

全科医疗中的居民健康档案. 第一节 建立居民健康档案的目的及方式. 居民健康档案的定义：. 记录有关居民健康的资料的系统化文件，包括病历记录、健康检查记录、保健卡片，个人、家庭一般情况。. 一、建立居民健康档案的目的与意义. （一）建档意义：. 1 、为制定诊断、治疗、预防保健计划提供依据 2 、定期分析和经验总结，掌握社区居民健康问题 3 、评价医疗质量和技术水平. 4 、为教学、科研提供参考资料 5 、作为法律纠纷的依据. 是全科医生的基本工具、首要任务. （二）现有档案的种类及内容. 1. 住院病历 ：. (1) 基本资料 (5) 摘要

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全科医疗中的居民健康档案

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Presentation Transcript

  1. 全科医疗中的居民健康档案

  2. 第一节 建立居民健康档案的目的及方式

  3. 居民健康档案的定义： 记录有关居民健康的资料的系统化文件，包括病历记录、健康检查记录、保健卡片，个人、家庭一般情况。

  4. 一、建立居民健康档案的目的与意义

  5. （一）建档意义： 1、为制定诊断、治疗、预防保健计划提供依据 2、定期分析和经验总结，掌握社区居民健康问题 3、评价医疗质量和技术水平

  6. 4、为教学、科研提供参考资料 5、作为法律纠纷的依据 是全科医生的基本工具、首要任务

  7. （二）现有档案的种类及内容 1.住院病历： (1)基本资料 (5)摘要 (2)病史 (6)初步诊断 (3)体检资料 (7)医师签名 (4)实验室检查

  8. 2.门诊病历：主诉、现病史、体检及化验结果、初步诊断、处理计划。2.门诊病历：主诉、现病史、体检及化验结果、初步诊断、处理计划。

  9. 3、保健卡片 （1）妇女保健卡片 （2）婴幼儿保健卡片 （3）健康检查资料

  10. （三）现有档案的缺陷 1、各种临床资料堆积，缺乏 逻辑性和连贯性，忽视背景资料的作用，尤其在社会、心理问题 2、冗长繁琐 3、不利考核医疗质量和技术水平 4、不利于计算机处理

  11. 5、没有统一格式、缺乏规范性，不利于交流 6、尤其不适于基层医疗保健，难以体现出全科医疗持续性、综合性、协调性服务要求

  12. 二、建立居民健康档案的几种形式

  13. 1、个别建档（门诊建档） 仅限于卫生服务使用者建档。在就诊时逐步完成，简单但难以完整。

  14. 2、全社区家户建档 内容完整、但费人力、财力和时间，管理重点不明确，难以追踪和更新。

  15. 3、特殊人口特定问题建档 • 如早产妇、婴幼儿、高血压患者等。 • 目标清晰，便于追踪、更新 • 条块分割、缺乏以家庭为中心的连续性

  16. 4、社区健康建档

  17. 三、全科医疗居民健康档案要求 （一）完整性 （二）逻辑性 （三）准确性 （四）规范化 （五）严肃性

  18. 四、组成部分 完整、系统的档案包括： （一）个人健康档案 （二）家庭健康档案 （三）社区健康档案

  19. 第二节 个人健康档案

  20. 一、个人健康问题记录 采用以问题为导向的医疗记录 (problem oriented medical record,POMR) 该记录被美国家庭医疗规定采用。

  21. 1、基本资料 （1）人口学资料 （2）健康行为资料 （3）健康基础资料 （4）既往史、家族史 （5）其他

  22. 2、问题目录 • 问题目录通常置于健康档案之首 （1）主要问题目录：慢性病及尚未解决问题

  23. （2）暂时性问题目录：急性问题

  24. 3、问题描述和问题进展记录 问题描述是POMR的核心部分，将每个问题依序号顺序以SOAP形式描述

  25. S(subjective data)：主观资料（主诉、症状、病史、家族史） O(objective data)：客观资料（体征、实验室检查） A(assessment)：评估（诊断、鉴别诊断） P(plan)：计划（治疗、进一步诊断）

  26. 4、病情流程表 病情在一段时间内的变化情况，根据特殊疾病拟订项目，主要指标包括主诉、症状、检验结果、用药情况等。

  27. 二、周期性健康检查记录 运用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄、性别进行的健康检查。

  28. 三、会诊、转诊记录 转诊记录主要包括： （1）病人姓名、性别、年龄和转诊时间 （2）病人主诉、简要病史、体检、辅助检查结果、初步诊断、治疗情况 （3）病人现在情况、存在的主要问题 四、免疫接种计划表

  29. 第三节 家庭健康档案

  30. 一、家庭基本资料 包括家庭基本情况、家庭成员基本情况

  31. 二、家系图 死亡 婚生子女 亲生子女 领养子女 男性 女性 结婚 分居 离婚 同居

  32. 二、家系图 流产 居住在一起 有遗传病 73 近亲结婚

  33. 三、家庭评估资料 （一）家庭结构：核心家庭、主干家庭、联合家庭 （二）家庭成员基本资料 （三）家庭生活周期 （四）家庭功能评估

  34. 四、家庭主要问题目录及描述 1、家庭问题目录，包括家庭生活压力事件、主要问题及发生日期、结果等 2、家庭问题按SOAP方式描述 五、家庭成员健康资料

  35. 第四节 社区健康档案

  36. 一、意义 1、符合我国实际需要 2、有效地利用社区卫生资源，开展协调性保健 3、符合初级保健“社区化”原则 4、符合我国特有的文化背景

  37. 二、内容 （一）社区基本资料 1、地理及环境情况 2、产业及经济现状 3、社区组织现状 4、社区文化环境

  38. 二、内容 （二）社区卫生服务资源 1、卫生服务机构 2、卫生人力资源

  39. （三）社区卫生服务统计 人口学资料 患病资料 死亡资料 （四）居民健康状况

  40. 1、社区居民人口学资料 （1）人口数量 （2）人口性别、年龄构成 （3）人口金字塔 （4）负担人口构成 （5）人口文化、职业构成

  41. （6）人口婚姻状况 （7）社区居民家庭类型 （8）社区出生率、死亡率、人口自然增长率

  42. 2、患病资料 （1）发病率 某病发病率= 该期内某病新发病例数 ×K 一定时期内可能发生某病的平均人口数

  43. 2、患病资料 （2）患病率 检查时患某病总数 某病患病率= ×K 该时点受检人口数

  44. 2、患病资料 （3）社区疾病谱 （4）疾病分布

  45. 3、死亡资料 （1）死亡水平 （2）社区死因谱

  46. 第五节 居民健康档案使用 一、用于全科医疗服务 二、用于全科医疗教学 三、用于全科医疗科研

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