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子宫内膜异位症的腹腔镜诊治

子宫内膜异位症的腹腔镜诊治. 中日友好医院 李华军. 定 义 子宫内膜异位症 ( 内异症 ) 是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位出现 ﹑ 生长 ﹑ 侵润 ﹑ 反复出血，从而引发疼痛 ﹑ 不育及结节包块等 。. 内异症的临床病理类型. 腹膜型或腹膜子宫内膜异位症 卵巢型或卵巢子宫内膜异位症 深部侵润子宫内膜异位症 其他型或其他部位的子宫内膜异位症： 呼吸系统、消化系统、瘢痕部位等. 腹膜子宫内异症 (PEM). 盆腹腔腹膜的各种内异症种植灶，是 表现形式最多 的内异症。 红色病变－ －早期病变

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子宫内膜异位症的腹腔镜诊治

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Presentation Transcript

  1. 子宫内膜异位症的腹腔镜诊治 中日友好医院 李华军

  2. 定 义 子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位出现﹑生长﹑侵润﹑反复出血，从而引发疼痛﹑不育及结节包块等。

  3. 内异症的临床病理类型 • 腹膜型或腹膜子宫内膜异位症 • 卵巢型或卵巢子宫内膜异位症 • 深部侵润子宫内膜异位症 • 其他型或其他部位的子宫内膜异位症： 呼吸系统、消化系统、瘢痕部位等

  4. 腹膜子宫内异症(PEM) 盆腹腔腹膜的各种内异症种植灶，是表现形式最多的内异症。 • 红色病变－ －早期病变 • 棕色病变－ －典型病变 • 白色病变－ －陈旧病变

  5. 卵巢内膜异位囊肿(Ovarian Endometrioma, OEM) • 最常见的Em类型 • 可分I，II型及其亚型，即IIA、IIB、IIC

  6. 卵巢 I型卵巢内膜异位囊肿 囊肿较小、多小于2cm,与卵巢紧密粘连，层次不清，不易剥离

  7. 功能性囊肿 内膜种植灶 IIA型卵巢内膜异位囊肿 内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁，常合并功能性囊肿

  8. 囊壁 IIB 型卵巢内膜异位囊肿 内异症的种植灶已累及巧囊壁，但与卵巢皮质的界限清楚，较易剥离

  9. IIC型卵巢内膜异位囊肿 异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连并伴有纤维化。卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。

  10. 深部侵润内异症：指病灶侵润深度≥5mm， 可位于膀胱、宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹窿、阴道直肠隔、直肠及结肠壁等 阴道直肠隔EM • 　　“假性”R-V-EM：直肠窝粘连封闭，病灶位于粘连下方。 • 　　“真性”R-V-EM：病灶位于腹膜外，在阴道直肠膈内。阴道直肠窝常无粘连或仅有轻度变形。

  11. 其他部位的内异症(Oth EM) 包括肺以及瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口），以及其他少见的内异症。

  12. 临床表现 • 盆腔疼痛： 70%-80%不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。 （1）痛经 – 多为继发性 （2）非经期疼痛 – 慢性盆腔疼痛 (CPP) （3）性交痛及大便困难疼痛 • 不育： 40%～50% 的患者合并不育 • 盆腔包块：17%～44%的患者合并盆腔包块 (卵巢内膜异位囊肿)

  13. 临床表现 4. 特殊部位异位症 • I (消化道)类 – 便血, 消化道症状 • U (泌尿道)类 -- 尿痛,尿血,泌尿系梗阻,肾功能障碍 • L (肺)类 -- 经期咯血,气胸 • S (瘢痕)类 -- • 腹壁 (A)- 通常于CS后结节,疼痛，与月经关系密切 • 会阴 (P)- 通常于侧切后结节,疼痛，与月经关系密切

  14. 体 征 • 盆腔检查: 双侧宫骶韧带﹑子宫直肠窝或后穹隆触痛结节。可同时有子宫后位﹑活动度差, 附件囊性不活动的包块。

  15. 辅助检查 • 血CA125检查：CA125 升高更多见于重度内异症﹑ 盆腔有明显严重反应﹑盆腔深部侵润﹑合并卵巢内膜异位囊肿破裂或腺肌症者 • 影像学检查：超声波--主要对巧囊的诊断有价值，典型的巧囊的超声波影像为无回声区内有密集光点；CT—呼吸系统EM；MRI--对卵巢巧囊﹑盆腔外内异症的诊断以及对深部病变的估价有意义。

  16. 内异症的治疗的目的 • 减灭和消除病灶 • 减轻和解除疼痛 • 改善和促进生育 • 减少和避免复发

  17. 内异症的治疗的基本考虑 • 年龄大小 • 生育要求 • 症状轻重 • 病变程度 • 既往治疗 • 患者意愿 • 医生情况 • 医疗机构 疼痛 不育 内膜异位囊肿 个体化治疗

  18. 内异症的治疗的基本考虑 子宫内膜异位症 疼痛 不孕 包块 NSAIDS 中药、孕激素等 GnRH-a 手术 ＜5cm ＞5cm 观察 药物 手术 手术

  19. 治 疗 • 手术治疗 • 药物治疗 • 介入治疗 • 辅助生育治疗：COH/IUI, IVF-ET

  20. 手术是内异症的基本治疗 去除病灶 恢复解剖 减少复发 预防恶变

  21. 手术类型 保守性　－适合于年龄轻，病情较轻及 　　　　　需保留生育功能者。切除病 　　　　　灶、保留卵巢和子宫。 半根治性－适合于无生育要求，症状重，或者 　　　　　保守及药物治疗无效。年龄尚 　　　　　轻，保留内分泌功能。切除子 　　　　　宫及病灶，保留卵巢。 根治性　－适合于年龄较大，无生育要求，症 　　　　　状重或复发、保守手术及药物治疗 　　　　　无效者。切除子宫、卵巢及所见病变。

  22. 手术前准备 • 充分的术前准备及评估 • 充分的理解﹑认知和知情同意﹑手术的风险﹑手术损伤、特别是泌尿系以及肠道损伤的可能性, 以及腹腔镜手术转开腹手术的可能。 • 深部侵润的内异症或者阴道直肠内异症,应做好充分的肠道准备。 • 必要时泌尿外科以及普通外科的协助。

  23. 手术实施要点(1): 腹膜EM • 减灭病灶 • 表浅EM可电烧灼或激光烧灼 • 深部病灶 (≥5mm) 以切除为首选

  24. 手术实施要点(2): 巧囊以囊肿剔除为首选 (“四步曲”) • 游离和活动囊肿 • 抽吸和冲洗囊内液 • 确认和切除病变 • 控制出血和修复卵巢 ※注意保护正常卵巢 ※不育患者同时输卵管通液及宫腔镜检

  25. 手术实施要点(3):深部侵润内异症手术治疗为主手术实施要点(3):深部侵润内异症手术治疗为主 腹腔镜或者开腹手术 病灶减灭为主,尽量切净 • 病变未侵犯肠壁肌层，尽量切除病灶。 • 侵犯肠壁，但无肠腔狭窄，减灭病灶，一般不 主张切肠段。 • 病灶大，有狭窄或梗阻，肠壁切除或肠段切 　　　除吻合。

  26. 手术实施要点(4): 其他部位EM 手术为主 ★膀胱病灶切除 ★输尿管病灶切除，解除梗阻。 ★腹壁或会阴疤痕EM切除，注意腹腔内粘 　　连及肛门括约肌（术前可用GnRHa 3个月）。

  27. 手术实施要点（5）: 减轻疼痛的腹腔镜手术 • 子宫神经切除术 (Laparoscopic uterine nerve ablation, LUNA) • 骶前神经切除术 (Laparoscopic presacral neurectomy, LPSN) • 主要适应于盆腔中线部位的疼痛

  28. 手术实施要点（6）: 不孕患者的腹腔镜手术 • 病变减灭术 • 卵管成型、松解术 • 宫腔镜检查术 • 卵管通液术 • 盆腹腔冲洗术

  29. 术前后用药 • 术后用药:根据具体情况，如果病变较轻或者手术切除较彻底，可以暂时不用药；如果盆腔病变严重或者不能较彻底切净病灶，可用药3-6月（视有无疼痛症状而定）。 • 术前药物治疗: 不建议。但对病变较重，估计手术困难者，术前可短暂用药2-3月，可减少手术难度,但治疗费用增加。

  30. OB & GYN 谢谢 请批评指正

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