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SETTIMANA EUROPEA PER LA SICUREZZA E LA SALUTE SUL LAVORO 18-22 ottobre 2004. “Ambienti di lavoro liberi dal fumo…di tabacco” DESCRIZIONE E PRIMI RISULTATI DI UN PROGETTO PILOTA DELL’ASL DI BERGAMO. D. Franchin*, R. Paganoni*, B. Pesenti*, G.Luzzana*, E. Salamone**

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SETTIMANA EUROPEA PER LA SICUREZZA E LA SALUTE SUL LAVORO 18-22 ottobre 2004

“Ambienti di lavoro liberi dal fumo…di tabacco”DESCRIZIONE E PRIMI RISULTATI DI UN PROGETTO PILOTA DELL’ASL DI BERGAMO

D. Franchin*, R. Paganoni*, B. Pesenti*, G.Luzzana*, E. Salamone**

*Dipartimento di Prevenzione, **Dipartimento delle Dipendenze,

elementi di novit
elementi di novità
  • Inclusione in maniera organica della Promozione della Salute tra i compiti dei Servizi Sanitari Aziendali
  • La lotta al tabagismo come primo programma di promozione della salute
  • Formazione dei medici competenti sul minimal advice/counselling antifumo (secondo le linee guida ISS)
  • Offerta di corsi per smettere di fumare da parte dell’ASL alle Aziende (con costi a carico di quest’ultime)
  • Ruolo promozionale del Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro
  • Interdisciplinarietà dell’intervento “sanitario”
aziende del progetto
Aziende del progetto
  • ABB T&D, 600 dipendenti, ref. Sig. Bertoncello;
  • BREMBO, 2700 dipendenti, ref. -Ing. Signori;
  • TENARIS DALMINE, 3000 dipendenti, ref. Sig. Ferrari;
  • FONDERIE MAZZUCCONI, 400 dipendenti, ref. Ing. Rota;
  • SAME TRATTORI, 1350 dipendenti, ref. Sig. Giavarini;
dato comune a tutte le aziende
Dato comune a tutte le aziende
  • Elevata numerosità degli addetti
  • Disponibilità a collaborare con l’ASL su specifici progetti
  • Costante (o molto frequente) presenza del medico competente nei luoghi di lavoro
  • Aziende leader per gestione prevenzione e sicurezza
obbiettivi generali del progetto
Obbiettivi generali del progetto
  • Contribuire a formare una cultura aziendale che consideri il rischio “fumo di tabacco” alla stregua degli altri rischi “specifici” presenti nei luoghi di lavoro.
  • Ridurre la prevalenza di fumatori e di esposti a fumo passivo nei luoghi di lavoro
  • Creare un modello sinergico (ASL e Aziende) di intervento nei luoghi di lavoro
obbiettivi specifici del progetto
Obbiettivi specifici del progetto
  • Aumentare le zone smoke-free all’interno dei luoghi di lavoro fino al raggiungimento (ed eventuale certificazione) di aziende smoke free.
  • Stimolare l’introduzione organica delle attività per la disassuefazione dal fumo di tabacco tra gli obbiettivi dei Servizi Aziendali di Prevenzione e Protezione anche coinvolgendo i Medici Competenti
peculiarit del contesto lavorativo in rapporto alle azioni di promozione della salute
Peculiarità del contesto lavorativo in rapporto alle azioni di promozione della salute
  • L’abitudine tabagica è un comportamento;
  • I comportamenti sono poco modificati dalla circolazione delle informazioni ma risentono essenzialmente di determinanti di tipo relazionale;
  • I luoghi di lavoro sono teatro di fenomeni relazionali di diversa natura, prolungati e spesso di rilevante intensità;
  • I luoghi di lavoro sono quindi contesti adatti per progetti finalizzati alla modifica di comportamenti ed abitudini a rischio.
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La IARC (Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro, con sede a Lione) classifica il fumo attivo e passivo tra i cancerogeni di gruppo 1: agente sicuramente cancerogeno per l’uomo. (IARC Monographs – Vol. 83 – June 2002)

premessa epidemiologica
Premessa epidemiologica
  • 3,5 milioni di decessi/anno nel mondo imputabili al fumo di tabacco.
  • In Italia le morti attribuibili al fumo sono circa 90.000/anno.
  • L’OMS attribuisce al fumo il 93% dei tumori polmonari, l'83% delle bronchiti croniche e degli enfisemi polmonari e il 23% degli incidenti cardiovascolari.
  • Il 30% circa di tutti i decessi per neoplasia è associato al fumo di tabacco
  • Chi fuma ha solamente il 42% di probabilità di raggiungere i 73 anni di età, contro il 78% di chi non fuma.
  • I tassi di mortalità nei fumatori tra i 45 e i 60 anni di età sono doppi rispetto a quelli della popolazione generale della stessa età.
  • Fumo passivo al terzo posto, dopo il fumo attivo e l’alcool, tra le cause prevenibili di morte.
  • Nei fumatori passivi aumenta del 20-30% il rischio di ammalare di K polmonare
negli ambienti di lavoro
negli ambienti di lavoro

Il fumo :

  • Rappresenta un rischio diretto per fumatori attivi e passivi: sono oltre 4000 le sostanze tossiche o cancerogene o mutagene contenute nel fumo di tabacco.
  • potenzia altri fattori di rischio: dà soppressione delle difese polmonari e aumenta la vulnerabilità nei confronti degli altri rischi presenti (polveri, tossici inalabili, agenti biologici, amianto, radon, ecc.)
  • veicola altri fattori di rischio (piombo, PTFE, sostanze imbrattanti mani o guanti, i piani di lavoro su cui si appoggia la sigaretta, ecc.)
inoltre negli ambienti di lavoro
inoltre negli ambienti di lavoro

Il fumo:

  • è un fattore di distrazione: può distogliere l’attenzione favorendo gli infortuni e gli errori nelle lavorazioni
  • può causare aumento della conflittualità interna tra lavoratori fumatori e non fumatori
  • è fattore di confondimento per l’attribuzione corretta del nesso eziologico nelle malattie professionali (BPCO, K polmonare, K vescicale, ecc), nelle azioni di monitoraggio biologico (CO, IPA) e negli studi epidemiologici
in base alle evidenze scientifiche jeffery rw 1993 ryan j 1996
In base alle evidenze scientifiche (Jeffery RW, 1993 ; Ryan J, 1996)
  • Nei luoghi di lavoro dove vengono promosse iniziative per laPROMOZIONE DELLA SALUTE(con maggior efficacia per i programmi attivi per la cessazione dal fumo) si riducono gli infortuni e le assenze per malattia, con NOTEVOLI BENEFICI ECONOMICI(anche nel breve termine)PER LE AZIENDE e la COLLETTIVITA’.
altre evidenze utili per l intervento
altre evidenze utili per l’intervento
  • Favorire la cessazione del fumo è conveniente in termini di costo-efficacia: bassi costi per anno di vita guadagnato se paragonato ad altri interventi sanitari;
  • Il 70% dei fumatori vorrebbe smettere ma il tasso di cessazione spontaneo (quelli che ce la fanno da soli) è pari al 2.75%;
  • Un breve intervento mirato (minimal advice) da parte di personale sanitario raddoppia il tasso di cessazione spontanea. Un ulteriore incremento si ha utilizzando la terapia sostitutiva nicotinica e/o bupropione.
  • Il 30-40% dei partecipanti ai corsi per smettere risulta astinente dopo un anno.
la motivazione normativa
La motivazione normativa
  • Titolo VII delD.Lgs 62694, così come modificato dalD.Lgs 25/2002:
  • il fumo di sigaretta rientra nella definizione diagente chimico pericoloso(art.72-ter, comma 1, numero 3) quindi il datore di lavoro:
  • nevaluta preliminarmentela presenza e i rischi per la salute dei lavoratori;
  • deveeliminare o ridurreal minimo i rischi derivanti dalla presenza di fumo nei luoghi di lavoro;
  • indica nella valutazione dei rischi lemisure preventive e protettivegenerali o specifiche, tra le quali la riduzione al minimo del numero dei lavoratori esposti;
  • NB: sono previste sanzioni penali per violazione degli obblighi su indicati
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COSTITUZIONE ITALIANA

  • Art. 32 : “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività ……..”
  • Art. 41:”L’iniziativa privata è libera. Non può svolgersi in contrasto con l’utilità sociale o in modo da recare danno alla sicurezza, alla libertà, alla dignità umana…..”
  • CODICE CIVILE
  • Art. 2087:”L’imprenditore è tenuto ad adottare nell’esercizio dell’impresa le misure che, secondo la particolarità del lavoro, l’esperienza e la tecnica, sono necessarie a tutelare l’integrità fisica e la personalità morale dei prestatori di lavoro”.
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STATUTO DEI LAVORATORI (L.300/70)

  • Art. 9 : “I lavoratori, mediante loro rappresentanze, hanno diritto di controllare l’applicazione delle norme per la prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali e di promuovere la ricerca, l’elaborazione e l’attuazione di tutte le misure idonee a tutelare la loro salute e la loro integrità “.
  • DPR 303/56 NORME GENERALI SULL’IGIENE DEL LAVORO
  • Art. 9: nei luoghi di lavoro chiusi è necessario far si che i lavoratori “dispongano di aria salubre in quantità sufficiente, anche ottenuta con impianti di aerazione”.
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D.LGS. 626/94 (attuazione di direttive europee riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori)

  • Art. 3 (misure generali di tutela): “eliminazione dei rischi in relazione alle conoscenze acquisite in base al progresso tecnico e, ove ciò non è possibile, loro riduzione al minimo”
  • Art. 4, commi 1 e 2 : Il datore di lavoro
  • - valuta tutti i rischi per la sicurezza e per la salute dei lavoratori (fumo passivo incluso),
  • - adotta le misure necessarie per il loro contenimento.
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D.P.R. 27 APRILE 1955, N. 547, articolo 34: Divieto specifico di fumare in relazione al pericolo d’incendio.

  • Nelle aziende o lavorazioni in cui esistono pericoli specifici d’incendio:
  • . è vietato fumare …
  • Sono incluse:
  • le aziende, di cui all'elenco contenuto nel D.M. 16/2/82, soggette all’obbligo del Certificato prevenzione incendi rilasciato dal Comando VV.FF.;
  • le aziende che impiegano prodotti etichettati come infiammabili.
  • D.LGS. 626/94,Artt. 64, 65, 80: Divieto di fumare in presenza di rischi da agenti cancerogeni e biologici
  • D.LGS. 277/91, art.28: divieto di fumare nelle attività lavorative con rischio di esposizione a piombo o ad amianto
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CASO PARIBAS - Tribunale di Milano marzo 2002

Morte di lavoratrice asmatica esposta a fumo passivo.

Condanna di datore di lavoro e preposto per omicidio colposo per non aver garantito un controllo sul rispetto del divieto di fumo e per non aver adottato alcun provvedimento disciplinare a carico dei singoli lavoratori tabagisti.

cronologia del progetto
Cronologia del progetto
  • Fine 2002: prima presentazione del progetto alla comunità;
  • Gennaio-Febbraio 2003: reclutamento delle Aziende partecipanti; prime riunioni di prevenzione aziendali sul tema e incontri con le rappresentanze sindacali
  • Marzo-Maggio 2003: assemblee di sensibilizzazione nelle aziende;
  • Giugno 2003: formazione specifica dei medici competenti sulle linee guida dell’ISS e loro applicazione nei luoghi di lavoro;
  • Luglio 2003: inizio corsi per smettere di fumare;
  • Autunno 2003: introduzione del divieto di fumo.
fasi del progetto
Fasi del progetto
  • creazione del consenso
  • regolamentazione dei divieti
  • promozione della disassuefazione
  • valutazione ed evoluzione
  • Le prime 3 fasi sono state attuate in tutte le aziende.
  • Ciascuna azienda ha caratterizzato l’intervento con delle peculiarità sia per quanto attiene alla strategie intra-aziendali per la creazione del consenso, che per l’introduzione del divieto di fumo (graduale per zone o generalizzato)
fase di creazione del consenso
Fase di creazione del consenso
  • Favorire la presa di coscienza delle direzioni aziendali e dei lavoratori sul rischio legato al fumo di tabacco:
  • pubblicizzazione dell’iniziativa nella comunità (associazioni datoriali e sindacali in primis);
  • creazione del consenso intraaziendale: incontro tra la direzione aziendale, l’RSPP, il Medico competente e gli RLS;
  • sensibilizzazione di tutti i lavoratori mediante incontri ad hoc;
azioni per la creazione del consenso ruolo dell asl
Azioni per la creazione del consenso: ruolo dell’ASL
  • Il progetto è stato presentato e approvato dalla Commissione Provincialeex art. 27 D.Lgs 626/94 (Associazioni datoriali, Associazioni sindacali, ASL, UOOML, D.P.L., INAIL).
  • Riproposto alla V Giornata Nazionale di Informazione sulla Promozione della Salute nei Luoghi di Lavoro,
  • e in un seminario monotematico presso l’Unione degli Industriali di Bergamo (relazioni su descrizione del progetto & fumo e rischio infortunistico).
  • Interessamento dei mass-media: trasmissione televisiva locale dedicata (Bergamo TV) e alcuni articoli sull’Eco di Bergamo.
  • Azione di richiesta di sostegno all’iniziativa da parte della direzione del servizio PSAL alleOOSS.
azioni di creazione del consenso dentro le aziende
Azioni di creazione del consenso dentro le aziende:
  • Riunioni di prevenzione ex art.11 D.Lgs.626/94 (direzione aziendale, RSPP, RLS, medico competente): condivisione del progetto ed elaborazione di un programma di interventi vincolante.
  • Informazione a tutti i lavoratori (bacheca, busta paga, ecc.)
  • Programmazione di più assemblee di sensibilizzazione con intervento di un medico del lavoro consulente dell’Unione Industriali
fase di regolamentazione dei divieti
Fase di regolamentazione dei divieti
  • Applicazione del divieto di fumo in azienda ed eventuale individuazione delle aree in cui sia consentito fumare;
  • Disposizione di segnaletica e posacenere all’ingresso delle aree smoke-free;
  • Definizione delle regole, delle responsabilità e delle modalità di controllo del rispetto dei divieti;
fase di promozione della disassuefazione
Fase di promozione della disassuefazione
  • Formazione dei medici competenti aziendali
  • Offerta di corsi di disassuefazione da parte dall’ASL (Dpto delle Dipendenze) ai dipendenti intenzionati a smettere;
contenuti cognitivi per la formazione dei medici competenti
Contenuti cognitivi per la formazione dei Medici Competenti
  • Rischi derivanti dal fumo di tabacco attivo e passivo, in generale e nei luoghi di lavoro.
  • Nozioni sulla dipendenza fisica e psicologico-comportamentale del fumatore.
  • Conoscenze sulla teoria degli stadi motivazionali, sec. Di Clemente e Prochaska, per effettuare un intervento antifumo efficace.
  • Nozioni sulla terapia sostitutiva nicotinica e sul bupropione.
perch vantaggioso cost effective far smettere di fumare j respir dis vol 19 1998
Perché è vantaggioso (cost/effective) far smettere di fumare (J Respir Dis vol 19, 1998)

situazione iniziale consiglio del medico tempo/medico

100 fumatori

2 min

per pz (3.33 ore/anno)

2,5/anno smettono

da soli

2,5 in più smettono

Uno di qs eviterà

una morte prematura

correlata al fumo

Uno di qs eviterà

una morte prematura

correlata al fumo

guadagno:15-20 anni

di aspettativa di vita

guadagno:15-20 anni

di aspettativa di vita

3.33 ore/anno

azioni previste a carico del medico competente
Azioni previste a carico del medico competente
  • Rilevazione iniziale e poi annuale della prevalenza di fumatori;
  • Minimal advice/counselling : Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange a tutti i lavoratori nel corso delle visite mediche;
  • Somministrazione del test di FagerstrÖm (dipendenza) e di Mondor (motivazione) e rilevazione della disponibilità a partecipare ai corsi di disassuefazione.
  • Funzione di riferimento per i lavoratori intenzionati a smettere e per coloro a rischio di ricaduta (consigli comportamentali, dietetici ed eventualmente farmacologici in accordo con i medici di fiducia) – funzione che è conveniente indicare in ambulatorio e in bacheca tramite avvisi.
infine
Infine:

E’ importante che il medico si proponga in ambito lavorativo come non fumatore: il medico che fuma vanifica le campagne di educazione sanitaria (non solo contro il fumo);

inoltre ai medici aziendali sono stati fornite
Inoltre ai medici aziendali sono stati fornite:
  • Copia delle “Linee guida cliniche….” dell’ISS;
  • Copia della pubblicazione “Il trattamento del Tabagismo” della Regione Lombardia
  • Copia della guida “Come aiutare i pazienti a smettere di fumare” ed degli opuscoli per fumatori redatti dal Centro per l’Educazione alla Salute della Regione Veneto;
  • Copia delle slides utilizzate per la formazione;
definizione degli indicatori per le azioni sanitarie
Definizione degli indicatori per le azioni sanitarie
  • di PROCESSO:
  • Numero di cartelle sanitarie individuali che riportano la posizione del dipendente nei confronti del fumo sul totale delle cartelle.
  • Numero di fumatori di cui si conosce l’esito del test di FagerstrÖm e/o Mondor sul totale dei fumatori .
  • Numero degli accessi all’ambulatorio per il problema fumo.
  • Numero di partecipanti ai corsi per smettere di fumare sul totale dei fumatori.
definizione degli indicatori
Definizione degli indicatori
  • di RISULTATO:
  • prevalenza di fumatori ad inizio e fine intervento (rilevazione annuale) ;
  • Percentuale di astinenti tra i partecipanti ai corsi ad un anno;
  • Percentuale di fumatori che hanno ridotto il numero di sigarette fumate

ALTRI INDICATORI POSSIBILI

  • n° segnalazioni di violazione dei divieti/trimestre;
  • variazioni degli indici infortunistici e dell’assenteismo per malattia;
fase di valutazione ed evoluzione
Fase di valutazione ed evoluzione
  • Valutazione delle criticità ed estensione del modello, riveduto e corretto, in altre aziende.
  • Elaborazione di linee guida di intervento.
  • Inserimento dei corsi per smettere di fumare tra le attività offerte alle aziende interessate (formare più operatori)
  • Ridefinizione dei parametri utili ad una eventuale certificazione smoke-free
risultati alla data odierna
Risultati (alla data odierna)
  • Il fumo viene considerato come gli altri rischi occupazionali
  • È stato attuato in maniera condivisa il divieto di fumo nei luoghi di lavoro e individuate le aree riservate ai fumatori (tettoie esterne, salette aspirate a norma di DPCM 23.12.2003)
  • Gli 8 medici aziendali formati applicano l’intervento clinico minimo ai lavoratori nel corso della sorveglianza sanitaria
  • I corsi per smettere di fumare sono uno strumento conosciuto e utilizzato dalle aziende
effetti collaterali del progetto
Effetti “collaterali” del progetto
  • Seminario di aggiornamento sull’applicazione delle linee guida ISS per circa 30 medici specializzandi e neo specialisti presso la Scuola di Medicina del Lavoro dell’Università di Brescia, diretta dal Prof. Alessio.
  • Programmazione di una serata di aggiornamento alla Associazione bergamasca dei medici competenti (100 iscritti).
  • Istituzione “de facto” di uno sportello informativo per le aziende sul fumo di tabacco e luoghi di lavoro.
  • Sensibilizzazione sul fumo dei principali attori del contesto produttivo bergamasco (unione industriali, piccole imprese, comitati paritetici, OOSS). Ottima collaborazione per S&V2004.
  • Stimolo a introdurre la formazione sull’applicazione delle linee guida anche tra i MMG.
i corsi di disassuefazione
I corsi di disassuefazione
  • 10 incontri di 90’ (2/settimana) con psicologo, medico, IP (in orario di lavoro)
  • costo del corso 2200 € (piccola quota in carico ai partecipanti)
  • 4 corsi di disassuefazione tenuti in 2 aziende
  • 45partecipanti
  • 75% di astinenti al termine dei corsi
  • Effetto “alone” dei corsisti su colleghi di lavoro
  • Previsto follow-up sui partecipanti da parte dei MC ad un anno: si auspica una maggiore efficacia rispetto alla popolazione generale per il perdurare del mutuo-aiuto tra i corsisti e per la costante presenza di personale medico disponibile e formato
indagine conoscitiva in un azienda customer satisfaction
Indagine conoscitiva in un’azienda (customer satisfaction)
  • 303 dipendenti partecipanti alle assemblee di sensibilizzazione (grazie alle OOSS).
  • Somministrazione di questionari sull’abitudine al fumo e sul gradimento delle iniziative aziendali/ASL antifumo.
  • 240 questionari raccolti (79% dei partecipanti).
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Intenzione di smettere (N=73)

Test di Mondor (N=62)

compiti del medico di sanit pubblica
Compiti del medico di Sanità Pubblica
  • Favorire il processo di attivazione delle risorse(locali, nazionali, ecc.) per risolvere i maggiori problemi di salute che riguardano le comunità(Detels R. 1991)
  • Le soluzioni ai problemi (già conosciuti) possono essere trovate attraverso l’analisi della letteratura e l’applicazione di interventi già validati o il loro adattamento a contesti specifici(Alfieri R. 1996)