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Infecções hospitalares na UTI Neonatal: epidemiologia para o novo milênio (Hospital- Acquired Infections in the NICU: Epidemilogy for the New millennium) Alison J. carey, MD, Lisa Saiman,MD Clin Perinatol 2008;35:223-249. Orientadores:

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Presentation Transcript
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Infecções hospitalares na UTI Neonatal: epidemiologia para o novo milênio(Hospital- Acquired Infections in the NICU: Epidemilogy for the New millennium)Alison J. carey, MD, Lisa Saiman,MDClin Perinatol 2008;35:223-249

Orientadores:

Márcia Pimentel Paulo R. Margotto

Apresentação:

Humberto Senna (R3 em Neonatologia)

Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

4/6/2008

hist rico
HISTÓRICO
  • Há 150 anos (1818-1865)- Semmelweis recomendou a desinfecção das mãos p/ os

profissionais de saúde como meio de prevenir a febre puerperal

  • Reconheceu que partículas mortas aderidas as

mãos dos examinadores eram transmitidas aos

tratos genitais das mulheres em trabalho de parto

Aumento da mortalidade das mulheres e recém-nascidos

hist rico3
HISTÓRICO
  • Em 1860-1861, as lições de Sammelweis foram ignoradas; ele morreu com 47 anos, após apresentar sinais de psicose
  • Em 1879, Pasteur identificou o streptococcus

Hemolyticus como causa da febre puerperal.

epidemiologia
EPIDEMIOLOGIA
  • EUA: estima-se que ocorram anualmente mais de 2 milhões de infecções nosocomiais (crianças e adultos) e 48.600 estão associadas ao uso do cateter;
  • Dados recentes sugerem que 17.000 mortes

possam ser atribuídas a infecções associadas ao cateter.

  • Os custos médicos anuais relacionados às

doenças infecciosas são de $17 a $29 bilhões;

epidemiologia5
EPIDEMIOLOGIA
  • Agentes etiológicos mais comuns:

Gram-positivos 70,2%

  • S. coagulase-negativa 47,9%
  • S. aureus 7,8%
  • Enterorococcus sp 3,3%
  • Streptococcus grupo B 2,3%
  • Outros: 8,9%
epidemiologia6
EPIDEMIOLOGIA

Gram-negativos 17,6%

  • Escherichia coli 4,9%
  • Klebsiella 4,0%
  • Pseudomonas 2,7%
  • Enterobacter 2,5%
  • Serratia 2,2%

Outros 1,4%

epidemiologia7
EPIDEMIOLOGIA

Fungos 12,2%

  • Candida albicans 5,8%
  • Candidaparapsilosis 4,1%
  • Outros 2,3%

Fonte: NICHD neonatal research network,

Setembro 1998 a agosto de 2000.

considera es gerais
CONSIDERAÇÕES GERAIS
  • Embora não seja possível impedir a infecção.

nas UTI-s neonatal, dados recentes sugerem que iniciativas na melhoria de qualidade possam reduzir substancialmente a incidência das.

infecções hospitalares adquiridas;

  • Esta revisão focaliza os agentes mais comuns:

Candida e o S. aureus resistente a methicilina e discute a importância da meningite como complicação associada.

meningite neonatal
MENINGITE NEONATAL
  • Está associada a elevada morbidade e mortalidade;
  • Bebês com meningite têm risco aumentado de prejuízo neurocognitivo de 1,6 a 2,2 vezes, quando comparados com bebês em idade gestacional similar, que não estejam infectados;
  • O diagnóstico em prematuros hospitalizados é extremamente difícil devido a ausência de sinais específicos ou estes são obscurecidos por outros, associados a outras doenças;
meningite neonatal11
MENINGITE NEONATAL
  • Neonatologias achavam que a ocorrência de meningite era um fato raro,e por isso fazia-se pouca punção lombar (PL) em RN instáveis, com suspeita de infecção hospitalar adquirida;
  • Informações recentes indicam que a incidência de meningite nosocomial é mais comum do que acreditava-se anteriormente.
meningite neonatal12
MENINGITE NEONATAL
  • Estudo retrospectivo (Stoll, BJ,2004): 134 RN com meningite foram identificados, de 2877 RN que fizeram pelo menos uma PL, o que representa 5% dos pacientes avaliados com cultura do LCR;
  • Dependendo da idade gestacional (IG) do paciente, punção lombar foi feita somente na metade dos RN com suspeita de sepse tardia.
  • Mesmo em RN com hemocultura positiva, a PL só foi realizada em 66% dos casos,o que leva a crer que a incidência de meningite é muito maior do que 5%;
slide13

MENINGITE NEONATALÉ importante citar que 1/3 dos RN com meningite tiveram cultura do LCR positiva sem estar associado a hemocultura positiva.-Estudo recente de candidemia neonatal (Benjamin DK,2006): 8% dos RN apresentavam meningite fúngica (somente 51% dos RN incluídos neste estudo tiveram PL realizada como parte do rastreamento para sepse, e 48% daqueles com cultura de LCR positiva, tinham hemocultura negativa).-Meningite: aumenta significativamente o risco de mortalidade (23% versus 9% quando cultura do LCR negativa);-A mortalidade é maior em meningite por gram-negativo (41%) e meningite fúngica (33%) versus 9% quando causada por gram-positivo.

meningite neonatal14
MENINGITE NEONATAL

Há controvérsias em relação a interpretação do

LCR:

  • Sarff (1976), publicou valores de referência para

contagem de células ,proteína e glicose no LCR:

Células: 0 – 32 cel / mm³

  • Proteínas: variam de 20 a 170 mg/dL em bebês a termo e 65 a 150mg/dl em prematuros.
  • Glicose: valor médio foi de 81% da glicemia em RN a termo e 74% RN prematuros.
meningite neonatal15
MENINGITE NEONATAL

Estudos recentes mostram os seguintes valores:

  • Células: em RN a termo e prematuros varia geralmente de 4 a 8 cel/mm³ .
  • Não é comum encontrar contagem maior que 20 cels / mm3numa punção sem acidente.
  • O percentual de neutrófilos é menor que 20%
meningite neonatal16
MENINGITE NEONATAL

Proteínas: deve ser menor que 100 mg/dL.

Os valores em bebês prematuros podem ser consideravelmente mais elevados e

variar inversamente com idade gestacional.

Glicose: como relatado previamente, isto é, 81% e 74% do valor da glicemia para bebês a termo e em prematuros,respectivamente.

meningite neonatal17
MENINGITE NEONATAL
  • Os dados de Sarff sugerem que a concentração de proteína, de células e de glicose no LCR raramente estão normais

no recém-nascido com meningite;

  • Em todo RN com hemocultura positiva ou com alta suspeita de sepse deve ser feita punção lombar.
  • Este procedimento deve ser feito principalmente em RN com hemocultura negativa que não responde rapidamente à terapia antimicrobiana.
meningite neonatal18
MENINGITE NEONATAL
  • Quando o índice da suspeita de sepse for

baixo e o bebê se recuperar rapidamente após início da terapia antimicrobiana (< 12h), meningite é pouco provável. Nestes bebês, uma punção lombar não é provavelmente necessária.

  • PL deve ser feita somente quando o RN estiver clinicamente estável.
staphylococcus aureus methicilina resistente mrsa na uti neonatal
STAPHYLOCOCCUS AUREUS METHICILINA RESISTENTE (MRSA) NA UTI NEONATAL
  • Desde os anos 70, MRSA foi o principal agente

patogênico nas infecções hospitalares adquiridas;

  • Os RN são particularmente suscetíveis à infecção por causa das imaturidade do sistema imunológico e presença de fatores de risco, tais como o uso de catetes venosos centrais e procedimentos cirúrgicos

• As taxas de infecção nosocomial em UTIN variam de 15% a 20% .

epidemiologia21
EPIDEMIOLOGIA
  • Os países norte-europeus tais como os Países

Baixos puderam manter níveis de prevalência de infecções nosocomiais por MRSA em menos de

1% utilizando um protocolo estrito de “buscar e

destruir”.

epidemiologia22
EPIDEMIOLOGIA
  • Nesta estratégia, os pacientes de alto risco (portadores de MRSA previamente identificados ou aqueles transferidos de locais endêmicos) são submetidos a um screening para MRSA e colocados em isolamento de contato, até que a as culturas sejam negativas;
  • Nos países sul-europeus e nos EUA as taxas

de prevalência atingem 40% a 50%, entre os pacientes hospitalizados;

coloniza o como um fator de risco
COLONIZAÇÃO COMO UM FATOR DE RISCO
  • S aureus é um raro causador de sepse precoce em RN.
  • Nenhum estudo prospectivo investigou a ligação entre a colonização e a doença clínica invasora por MRSA na população neonatal;
  • Na população adulta, a grande maioria das infecções confirmadas por S. aureus é precedida pela colonização.
coloniza o como um fator de risco24
COLONIZAÇÃO COMO UM FATOR DE RISCO
  • Dados de literatura demonstram que a colonização por um determinado patógeno é fator de risco para doença invasiva em RN, especialmente por Candida sp e bacilos Gram negativos.
  • Investigações durante surtos em UTIN demonstram que infecção usualmente se desenvolve em uma porcentagem elevada de bebês colonizados com MRSA.
  • Saiman demonstrou que a infecção se manifestou em 4 de 14 bebês colonizados com MRSA (28.5%), durante um surto em 2001.
fatores de virul ncia
FATORES DE VIRULÊNCIA
  • MRSA tem fatores específicos de virulência que

possibilitam passar de colonização para a doença invasiva;

  • O loco SCC mecA possui genes que induzem a resistência antibiótica, incluindo o mecA, que codifica a proteína penicilina-ligante 2A (PBP 2A);
  • PBP 2A tem uma afinidade muito baixa por antibióticos beta-lactâmicos, uma propriedade que ininterrompe o mecanismo pelo qual os beta-lactâmicos inibem a síntese da parede celular das bactérias.
fatores de virul ncia26
FATORES DE VIRULÊNCIA
  • Outro fator de virulência preocupante é o surgimento de resistência crescente do MRSA à vancomicina;
  • O avanço da resistência pode ser observado em diversos estudos que relatam um aumento na concentração inibitória mínimas (MIC) à vancomicina;
  • Steinkraus et al (2007)relataram um aumento significativo na MIC do MRSA para oxacilina, vancomicina, e linezolida;
fatores de virul ncia27
FATORES DE VIRULÊNCIA

Existem relatos crescentes sobre S aureus com sensibilidade intermediária à vancomicina (VISA) e S aureus resistente à vancomicina (VRSA) em todo mundo .

Até hoje, estes relatos envolveram adultos com as condições complexas de comorbidade.

apresenta es cl nicas
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS

Infecções da corrente sangüínea:

  • O padrão ouro é cultura positiva do sangue;

Artrite séptica/osteomielite:

  • S aureus é a causa primária de artrite séptica e

De osteomielite aguda no recém-nascido;

apresenta es cl nicas29
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS
  • Os fatores de risco incluem cateterismo da artéria umbilical, síndrome de angústia respiratória e a prematuridade, mas houve alguns casos de osteomielite por MRSA em RN a termo sadios.
  • O diagnóstico é dificil, os sintomas vão desde má digestibilidade,irritabilidade crescente ou edema e eritema de tecido mole;
apresenta es cl nicas30
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS
  • A artrite séptica é uma complicação freqüente da osteomielite aguda e pode conduzir a seqüelas a longo prazo, tais como: a limitação do movimento, andar coxeante e anomalias no crescimento dos ossos.

A clinica pode ser inespecífica.

  • Hemocultura positiva, aspirado da articulação, ou cultura óssea e alterações radiográficas características confirmam o diagnóstico;
apresenta es cl nicas31
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS

Endocardite:

  • Os RN com doença cardíaca congênita e presença de cateteres centrais percutâneos são importantes fatores de risco para Endocardite;
  • S aureus é uma importante causa da endocartite pediátrica;
  • Endocardite pode ser muito mais prevalente do que é relatada, porque os clínicos não mantêm alto grau de suspeição em pacientes que cursam com bacteremia persistente.
  • A ecocardiografia é fortemente recomendada em bebês com mais de uma hemocultura positiva para S aureus, mesmo se um cateter venoso central estiver bem localizado.
apresenta es cl nicas32
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS

Infecções de pele e do tecido mole

S aureus é o agente patogênico mais comum

causador de pustulose e celulite no RN.

  • O CA-MRSA (comunitário) possui fatores de virulência (PVL),associados a fragilidade da epiderme e ruptura da integridade da pele, podendo causar infeccão da pele e do tecido mole

Infecções cirúrgicas locais

  • fatores de risco incluem tamanho da incisão, a duração da cirurgia, e a contaminação do sítio operatório.
apresenta es cl nicas33
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS

Meningite

  • A meningite S aureus é rara no recém-nascido

apesar do crescente número de infecções por S aureus ;

  • Krcméry et al (1999), relataram 12 casos de meningite neonatal, quatro dos quais foram atribuídos a S. aureus. Todas os quatro casos ocorreram em pacientes de 3 a 6 meses de idade depois da inserção ou remoção de derivações ventrículo-peritoneais.
erradica o da coloniza o com mrsa e tratamento da doen a invasiva
Erradicação da colonização com MRSA e tratamento da doença invasiva
  • Von Eiff et al demonstraram que 86% dos pacientes adultos em UTI e na enfermaria geral tiveram colonização pela mesma cepa de S.aureus e bacteremia, mostrando desse modo que a bacteremia por S aureus muito provavelmente possui uma fonte endógena.
  • Concluíram que, interrompendo este ciclo, erradicando a colonização, poderiam reduzir as infecções.
erradica o da coloniza o com mrsa e tratamento da doen a invasiva35
Erradicação da colonização com MRSA e tratamento da doença invasiva
  • De fato, a taxa de infecção por S aureus foi reduzida em pacientes cirúrgicos cardiológicos e em pacientes em hemodiálise tratando-os com a “mupirocina intranasal” por 5 dias.
  • Sandri et al (2006) demonstraram que, identificando pacientes colonizados com MRSA em sua UTI e usando uma combinação de mupirocina intranasal e três banhos diários com clorexidina, durante 5 dias, as infecções por MRSA foram reduzidas;
erradica o da coloniza o com mrsa e tratamento da doen a invasiva36
Erradicação da colonização com MRSA e tratamento da doença invasiva
  • Embora não haja nenhum estudo que demonstre uma redução das infecções por MRSA em RN colonizados, existem relatos sobre a eficiência da mupirocina no controle de surto por MRSA em uma UTI Neonatal, tratando-se os profissionais de saúde colonizados;
  • A vancomicina permanece a primeira linha de tratamento para MRSA e, em muitas UTIN onde o MRSA é endêmico, se usa vancomicina como terapia

empírica para a sepse tardia enquanto se aguarda o resultado das culturas;

erradica o da coloniza o com mrsa e tratamento da doen a invasiva37
Erradicação da colonização com MRSA e tratamento da doença invasiva
  • As concentrações máximas de vancomicina são de 20 a 40 mg/mL;
  • O antibiótico tem efeitos ototóxico e nefrotóxico (podem ocorrer com níveis séricos maiores que 10 μg/mL)
erradica o da coloniza o com mrsa e tratamento da doen a invasiva38
Erradicação da colonização com MRSA e tratamento da doença invasiva
  • A dose padrão de vancomicina é 15 mg/kg a

cada 24 horas para RN < de 28 semanas,com intervalos decrescentes a medida que aumenta a idade gestacional pós-concepção (IgPC);

  • Quando o RN atinge 40 a 45 semanas de IgPC, o intervalo da dose é comparável àquele usado em crianças mais velhas, isto é, cada 8 horas.
erradica o da coloniza o com mrsa e tratamento da doen a invasiva39
Erradicação da colonização com MRSA e tratamento da doença invasiva
  • Nos casos em que o clínico se depara com VISA ou alergia à vancomicina, a linezolida permanece como alternativa eficaz e relativamente segura para o tratamento de MRSA e de outros organismos gram-positivos resistentes a muti-drogas;
  • A linezolida é a última linha de defesa. Dose recomendada é 10 mg/kg a cada 8h p/ RN com 8 dias ou mais, e de 12/12h p/ menores de 8 dias de vida;
erradica o da coloniza o com mrsa e tratamento da doen a invasiva40
Erradicação da colonização com MRSA e tratamento da doença invasiva
  • A duração do tratamento depende do tipo de infecção. Para as infecções de pele e de

tecido mole e bacteremia, um curso de 7 a 10 dias é geralmente apropriado.

  • S aureus tem alta propensão para doença disseminada, como endocardite e osteomielite. Nestes casos, pelo menos 4 semanas de tratamento são necessárias, e muitos especialistas recomendam 6 a 8 semanas de tratamento,dependendo da evolução clínica;
preven o
Prevenção
  • Os Centros de Controle e Prevenção de Enfermidades recomendam o uso de um desinfetante à base de álcool nas mãos antes do contato com o paciente, e somente lavar com água e sabão quando elas estiverem sujas.
  • A higienização das mãos deve ser executada antes do contato com os pacientes, após o contato com eles, após ter removido as luvas e após o contato com o seu ambiente e os equipamentos utilizados.
epidemiologia43
Epidemiologia
  • Candida sp causa aproximadamente de 10% a 15% dos casos do sepse de início tardio entre bebês com menos de 1500g ;
  • A taxa total de candidemia na UTI Neonatal é aproximadamente 1,6% de todos os bebês;
  • As taxas entre bebês de muito baixo peso (MBP) - com menos de 1500g - e entre bebês de extremo baixo do peso no nascimento - menos de 1000 g - foram de 5% a 10% e de 7% a 20%, respectivamente .
epidemiologia44
Epidemiologia
  • A incidência de candidemia aumentou ao longo

dos anos 80 e dos anos 90 enquanto o número de

bebês de MBP que sobreviveram aumentou;

  • Os RN a termo com anomalias congênitas

complexas e aqueles com internação prolongada

têm risco elevado para as infecções por Candida;

  • A maioria dos casos de candidemia ocorre nas primeiras 6 semanas de vida (média: 21 dias).
epidemiologia45
Epidemiologia
  • Uma minoria de casos ocorre com 3 meses

de idade ou mais.

  • Em UTIN a Candida albicans é a espécie mais comum, seguida pela C. parapsilosis . Menos de10% de infecções por Candida são causadas por outras espécies, incluindo C. tropicalis, C lusitaniae, C guilliermondii, C glabrata e C krusei. Esta distribuição da Candida sp foi relativamente constante nos últimos 25 anos.
patog nese
Patogênese
  • A colonização geralmente precede a infecção.
  • Em média, 23% a 37% dos RN de extremo baixo peso estão colonizados por Candida.
  • Os locais mais colonizados são o aparelho gastrintestinal, a pele e, em alguns casos, o trato respiratório.
  • Candida sp pode ser adquirida através da transmissão vertical do trato gastrintestinal/ geniturinário materno ou, mais geralmente, através da transmissão horizontal,pelas mãos

dos profissionais de saúde.

patog nese47
Patogênese
  • C. parapsilosis é a espécie mais comumente carreada pelas mãos dos profissionais de saúde.
  • Alguns estudos demonstraram que 19% dos staffs da UTIN eram colonizados por este fungo.
fatores de risco para infec o
Fatores de risco para infecção
  • Os bebês prematuros e de baixo peso ao nascer apresentam maior risco para candidemia.
  • Além do peso ao nascimento, os cateteres venosos centrais são outros fatores de risco considerável para candidemia;
  • O risco de candidemia cresce com o tempo prolongado de uso do cateter central;
  • A hiperalimentação e os intralipídeos estão associados ao aumento do risco de candidemia, embora estas terapias sejam conseqüentes ao atraso na alimentação enteral.
  • A infecção por Candida foi menor nos RN que receberam alimentação enteral até o terceiro dia de vida!
fatores de risco de infec o
Fatores de risco de infecção

Fatores de risco adicionais:

  • infecção bacteriana prévia,com hemocultura positiva, que é obviamente confundida pela duração do uso antibiótico e pelo grau de prematuridade;
  • uso de bloqueadores H2 (reduz a diapedese dos neutrófilos)
  • uso de cefalosporina de terceira geração e carbapenêmicos (alteram a flora do trato gastrintestinal)
  • anomalias do aparelho gastrintestinal tais como a enterocolite necrosante, malformações congênitas (atresias intestinais),ou anomalias funcionais (doença de Hirshsprung) .
apresenta o clinica e diagn stico
Apresentação Clinica e Diagnóstico
  • As duas manifestações clínicas mais comuns da

Candida na UTI Neonatal são infecções sanguíneas relacionadas ao cateter e a candidíase disseminada que envolvem o sistema nervoso central, os rins, os olhos, o baço ou os ossos;

  • Os sinais e os sintomas do candidemia são inespecíficos e incluem a instabilidade da temperatura, apnéia, bradicardia, intolerância a glicose e a distensão abdomnal;
apresenta o clinica e diagn stico51
Apresentação Clinica e Diagnóstico
  • As infecções sanguíneas relacionadas ao cateter podem apresentar complicações como por exemplo, formação de trombose intra-atrial e de endocardite;
  • Os bebês com meningite por Candida podem ter

hemoculturas negativas ou parâmetros normais do LCR;

  • Com isso, todos os bebês com candidemia

devem submeter-se a uma punção lombar.

apresenta o clinica e diagn stico52
Apresentação Clinica e Diagnóstico
  • Bebês com candidemia devem ser investigados

para focos profundos,que inclui: ultra-som abdominal, ecocardiograma e fundo de olho;

  • as culturas do sangue com volumes adequados

(1ml por cultura), do cateter venoso central e de uma veia periférica devem ser obtidas;

  • Dosagem de 1.3-beta-D-gluc (componente da parede celular da Candida) como uma estratégia alternativa de diagnóstico.
controle
Controle
  • Os agentes antifúngicos disponíveis: anfotericina convencional, anfotericina lipossomal, fluconazol, voriconazol, e, recentemente, os agentes equinocandinas tais como a caspofungina.
  • A anfotericina não penetra bem no SNC, mesmo com inflamação da meninge, porém os relatos de casos demonstraram resultados satisfatórios de bebês prematuros tratados com anfotericina convencional e lipossomal (Lopes Sastre JB et al, 2003);
controle54
Controle
  • Além do uso dos agentes antifúngicos em doses apropriadas, é essencial remover imediatamente o cateter venoso central dos bebês diagnosticados com o candidemia;
  • Embora endocardite fúngica em adultos seja indicação de tratamento cirúrgico, há diversos relatos de tratamentos bem sucedidos em recém-nascidos com endocardite fúngica, apenas com tratamento clínico prolongado.
resultados
Resultados
  • A candidemia é frequentemente associada com

mortalidade precoce;

  • A taxa de mortalidade devidamente atribuída à

candidemia é estimada em 13%;

  • A maioria de mortes ocorre dentro dos primeiros 7 dias do diagnóstico.
preven o56
Prevenção
  • As seguintes estratégias para reduzir a freqüência de infecções nosocomiais são eficazes e relativamente baratas:
  • Usar álcool nas mãos
  • Evitar esfregar a pele com escovas ou sabões ásperos.
  • Usar vestimenta e luva ao introduzir cateteres centrais ou trocar as roupas de cama ou fraldas
preven o57
Prevenção
  • Desenvolver programas de supervisão de antimicrobianos para promover o uso de antibióticos mais simples e efetivos (evite antibióticos do amplo espectro tais como cefalosporinas de terceira ou quarta geração).
  • Evitar drogas associadas a um grande risco de

infecção (agentes bloqueadores H2 e esteróides sistêmicos).

  • Minimizar dias com cateter venoso central
preven o58
Prevenção
  • Minimizar as práticas que rompem os meca-

nismos de defesa normais da pele (por exemplo,

punção intravenosa repetidas).

  • Incentivar a nutrição enteral e o uso do leite materno.
  • Maximizar o espaço e prover pessoal.
  • Isolar os bebês que apresentam agentes patogênicos virulentos ou resistentes.