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SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS NA SALA DE EMERGÊNCIA Cap. Diderot

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SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS NA SALA DE EMERGÊNCIA Cap. Diderot - PowerPoint PPT Presentation


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SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS NA SALA DE EMERGÊNCIA Cap. Diderot. INTRODUÇÃO. EUA: 5 a 8 milhões de atendimentos/ano = 5 a 10% de todos os atendimentos de emergencia ½ a 2/3 = causas não cardíacas 15 a 30% = IAM ou AI. DIAGNÓSTICO. Dor torácica tipo anginosa ECG Enzimas Cardíacas.

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introdu o
INTRODUÇÃO
  • EUA: 5 a 8 milhões de atendimentos/ano = 5 a 10% de todos os atendimentos de emergencia
  • ½ a 2/3 = causas não cardíacas
  • 15 a 30% = IAM ou AI
diagn stico
DIAGNÓSTICO
  • Dor torácica tipo anginosa
  • ECG
  • Enzimas Cardíacas
dor tor cica
Dor Torácica
  • Características
  • Tipo anginosa = dado com maior poder preditivo de doença coronariana aguda
  • Irradiação
  • Equivalentes Anginosos
enzimas card acas
Enzimas Cardíacas
  • Mioglobina

2 – 3h

  • CKMB

3 – 6h

  • Troponina

3 – 12h

eletrocardiograma
ELETROCARDIOGRAMA
  • Maioria dos pcs c/ dor torácica têm ECG normal
  • Sensibilidade p/ IAM – 70%

Seriado – 95%

  • Preditor de risco
  • Define Terapêutica
segmento st
SEGMENTO ST
  • Supradesnivelamento =

Isquemia Subepicárdica

  • Infradesnivelamento =

Isquemia Subendocárdica

infarto do mioc rdio diagn stico topogr fico
INFARTO DO MIOCÁRDIODIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
  • DI
  • DII
  • DIII
  • LATERAL aVR INFERIOR
  • aVL
  • aVF
infarto do mioc rdio diagn stico topogr fico1
INFARTO DO MIOCÁRDIODIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
  • ANT.SEPTAL V1 DORSAL
  • ANT.EXTENSO V2 (espelho)
  • V3 ANT.APICAL V4
  • V5
  • ANT.LATERAL V6
  • V7-V8 DORSAL
slide17

SCA Possível ou Definida

  • Sinais vitais, SaO2 e acesso intravenoso
  • ECG de 12 derivações nos 10’ iniciais
  • Monitorização cardíaca contínua
  • Radiografia de tórax (< de 30’)
  • Considerar:
    • Troponina e/ou CK-MB
    • Eletrólitos e coagulação

Avaliação Clínica Inicial

SCA possível ou definida

Dor não isquêmica

ECG

Inversão do ST ou da onda T

ECG não

diagnóstico

Conduta

  • Morfina (não fazer meperidina)
  • Oxigênio
  • Nitratos SL ou spray
  • AAS

AI ou recente começo? Troponina positiva?

Não

Sim

Sem comorbidades

Com comorbidades

Tratamento

Com alterações

Reveja o ECG

Sem alterações

Troponina N

Troponina 

Baixo risco

slide18

Morfina

  • Indicações
    • Dor torácica isquêmica
    • IAM sem hipotensão
    • Edema agudo de pulmão
  • Dose
    • 2 a 4 mg EV
    • Repetir a cada 5’ até obter efeito desejado
  • Precauções
    • Não administrar em pacientes hipotensos
    • Se ocorrer hipotensão, administrar 250 a 500 ml de SF 0,9%
slide19

Oxigênio

  • IAM sem complicações
    • Oxigênio a 4 l/min por cateter

nasal nas primeiras 2-3 horas

    • Provavelmente sem benefício após 3-6 horas
  • IAM não complicado (congestão pulmonar evidente, SaO2 < 90%)
    • Oxigênio a 4 l/min por cânula nasal; ajuste conforme a necessidade
    • Continuar a terapêutica até que o paciente esteja estável
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Nitratos

  • Indicações
    • Primeiras 24 a 48 horas
      • IAM anterior extenso e ICC
      • Isquemia persistente ou recorrente
      • Hipertensão
    • Mais de 48 horas
      • Angina recorrente
      • Congestão pulmonar persistente
  • Doses
    • IV: Nitroglicerina: 12,5 a 25 g em bolo e infusão de 10 a 20 g /min

Mononitrato de isossorbida: 0,8 mg/kg a cada 8 horas em infusão contínua

    • SL: Nitroglicerina: 0,4 mg. Repetir 2 vezes em intervalos de 5/5’

Dinitrato de isossorbida: 5 mg SL. Repetir 2 vezes de 5/5’

    • Spray: 2 doses SL ou na língua
  • Contra-indicações
    • PAS < 90 mmHg
    • Bradicardia ou infarto de VD
    • Bradicardia ou taquicardia graves
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AAS

  • Indicações
    • Suspeita de dor torácica isquêmica
    • IAM com elevação do segmento S-T
    • Angioplastia coronária
  • Dose
    • 160 a 325 mg VO, amassada ou mastigada
    • Supositórios de 325 mg se náuseas ou vômitos
  • Precauções e Contra-indicações
    • Úlcera péptica ativa
    • Hipersensibilidade ou alergia
    • Desordens hemorrágicas, doença hepática grave
slide22

ECG normal ou sem alterações agudas

  • 4 - 12 horas de observação
  • Pronto atendimento
  • Unidade de dor torácica
  • Observação de 24 horas
  • Hospitalização
  • Estratificar risco
  • Histórico e exame físico completos
  • Considerar:
  • ECGs seriados ou monitorização contínua do segmento ST
  • Segunda avaliação dos marcadores séricos para lesão miocárdica (em > 6 horas após o início da dor torácica)
  • Se a primeira dosagem de troponina foi obtida em < 6 horas, obter a segunda entre 6-12 horas.
  • Ecocardiograma bidimensional transtorácico
slide23

Com alteração ao ECG ou com elevação

das enzimas

  • AAS
  • -bloqueadores
  • Nitratos EV
  • Anticoagulação
  • Sinvastatina
  • Tirofiban*(AggrastatR)
slide24

SUPRA ST  12 horas

Contraindicação para trombólise ou

presença de choque cardiogênico?

Contra-indicação de Trombólise

AVC hemorrágico prévio

AVC no último ano

Sangramento ativo

Suspeita de dissecção de aorta

Trombólise:Estreptoquinase

rt-PA

Tempo (porta-agulha < 30 minutos)

slide25

Fibrinolíticos

  • Benefício maior
    • Quando o período entre a chegada do paciente e

administração da droga for < 30 minutos

    • Elevação do S-T ou BRE novo ou supostamente novo
    • IAM extenso
    • Pacientes jovens
  • Benefício menor
    • Pacientes com mais de 75 anos
    • Atendimento após 6-12 horas a partir do início da dor
  • Precauções
    • HAS grave (PA > 180/110 mm Hg
    • Uso de anticoagulantes (RNI > 2,5)
    • Trauma recente ( 2-4 sem)
    • RCP traumática ou cirurgia maior (< 3 sem)
    • Depressão do segmento S-T
slide26

Fibrinolíticos

  • Doses
    • Rt-PA
    • Infusão acelerada (1,5 hora)
      • 15 mg ev em bolo
      • 0,75 mg/kg em 30’ (máx. 50 mg)
      • 0,50 mg/kg em 60’ (máx. 35 mg)
    • Estreptoquinase
      • 1.500.000 UI em 1 hora de infusão