1 / 22

TÕENDUSPÕHINE MEDITSIIN – KAS UNIVERSAALNE RAVIALGORITM?

TÕENDUSPÕHINE MEDITSIIN – KAS UNIVERSAALNE RAVIALGORITM?. Ain-Elmar Kaasik, dr.med.dr.h.c. (Uppsala). “Quod volumus, credimus libenter” Julius Caesar (100-44 e.m.a.) (Me usume meelsasti seda, mida soovime). Oktsidentaalse meditsiini 3 komponenti. 1. Kliiniline meditsiin (arstiabi)

kadeem
Download Presentation

TÕENDUSPÕHINE MEDITSIIN – KAS UNIVERSAALNE RAVIALGORITM?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. TÕENDUSPÕHINE MEDITSIIN – KAS UNIVERSAALNE RAVIALGORITM? Ain-Elmar Kaasik, dr.med.dr.h.c. (Uppsala)

  2. “Quod volumus, credimus libenter” Julius Caesar (100-44 e.m.a.) (Me usume meelsasti seda, mida soovime)

  3. Oktsidentaalse meditsiini 3 komponenti 1. Kliiniline meditsiin (arstiabi) * diagnoosimine, ravi, riskitegurite mõjustamine, sekundaarne profülaktika 2. Eksperimentaalne meditsiin (alusteadus) * mehhanismid (ja nende mõjustamine) 3. Kliiniline epidemioloogia ja biostatistika * numeeriline analüüs: esmasesinemus ja levimus, loomulik kulg, randomiseerimine ja trial’id

  4. Tervishoid (Public health) = inimökoloogia 50% eluviisid 20% geneetika 20% keskkond 10% arstiabi

  5. Ebapiisav integratsioon * Alusteadused arendustegevus Mehhanismid uued meetodid * Arstiabi: Ühiskonna kõrgendatud ootused Suur sotsiaalne kõlapind 20. sajandini - vaevuste leevendamine 20. sajand - elu algus ja lõpp * Tõenduspõhine meditsiin (Evidence based medicine)

  6. Eksp. meditsiin Arstiabi • Claude Bernard (1813-1878): füsiol. protsessid sama põhjuslikult determineeritud, kui muudloodusnähtused, s.t. determinismiprintsiip. • Tervis ja haigus = füsiol. ja keemilised mehh.-d Kujunes klišeeks • Eksperimenti eelistati vaatlusele ja vice versa • “Kas teame, mis juhtub majas, kui loeme sisenejaid-väljujaid ja vaatleme, palju tõuseb korstnast suitsu?”

  7. Descartes (1596-1650): inimkeha töötab nagu kell; kellassepp peab teadma, kuidas see töötab ja mis seda takistab Determinismiprintsiip tänapäeval sama kui Bernardi ajal, argumendid molekulaarsed (molekulaarmeditsiin)

  8. Kliiniline meditsiin (arstiabi) * Jäi (teaduslikus plaanis) maha eksperimentaalse meditsiini arengust * Domineeris vaatlus, polnud analüüsi * Tugines autoriteetide arvamustele * Tugines empiirilisele kogemusele

  9. * Kuni 1960 (1970) aastateni ei tuntud ega tunnustatud iseparanevate haiguste (self limited disease) olemust ning platseeboefekti * Ülehinnati arstikunsti osa * Kliiniline traditsioon ega füsioloogiline determinism ei suutnud evalveerida teadustulemuste väärtust

  10. Appi tuli 3. dimensioon: Kliiniline epidemioloogia ja biostatistika Tegelikult ammune, kuid valuliselt tunnustuse võitnud • 1830.-l Pierre Charles Alexandre Louis: standardiseerimine, tabuleerimine “Aadrilaskmine pigem halvendab tüüfuse kulgu” See oli tundunud loogiline, kuna põletik suurendab verevoolu

  11. Robert Koch (1843-1910); Nobeli preemia 1905 1882 tuberkuloositekitaja tuberkuliinravi tegelikult halvendas Kochi reputatsioon ei taastunud iial

  12. Kliinilise epidemioloogia ja biostatistika osatähtsuse tõus 1960. aastatest - talidomiidi katastroof - kõrgtehnoloogia (piltdiagnostika, laboriseadmed, väheinvasiivne kirurgia) meditsiinilised rakendused - 1970. aastatest kulutuste - farmaatsiatööstuse ja biotehnoloogia areng

  13. Tõenduspõhine (evidence based) meditsiin 1980.a. Mc Masteri Ülikoolis Kanadas kursus “Kliiniline strateegia” * Populatsiooni- ja kohortuuringud * Levimusuuringud * Mõjutusuuringud: randomiseerimine, “pimendamine” (topelt-pimendatud uuringud) * Ravijuhendid (practice guidelines) uuringute ja ravi reguleerimiseks

  14. Tõenduspõhise meditsiini saavutused * Kvantitatiivne mõttelaad * Põhjuslike seoste avamine * Mõttetutest uuringutest loobumine * Mõttetutest (tõestamata efektiivsusega) ravimeetoditest loobumine Seisukoht: “On ebaeetiline ordineerida tõestamata efektiivsusega vahendeid.”

  15. Linus Pauling (1901-1994), biokeemik • 1954 Nobeli keemiapreemia, Hgb valgustruktuuri avastamine; 1962 Nobeli rahupreemia 1960.-il: “uus paradigma” - vitamiinid ravis; 1,0 C-vitamiini viirusinf.-de ravis (10-20 päevadoosi) • sama idee - südame isheemiatõve ravis Tõenduspõhine meditsiin: vitamiinidel raviv toime vaid defitsiidiseisundite korral

  16. * Vitamiinoteraapia mõttetus perifeersete neuropaatiate ravis * Nootroopikumid (aminaloon, nootropiil jt.) ebaefektiivsed * Metamisool (analgiin) soodustab kroonilise valu kujunemist * Lühitoimeline nifedipiin alandab AR, kuid ei väldi tüsistusi ja ei pikenda elu * Nimmevalu ja ishiase korral ei ole lamamine ravi * Venitusravi ei ole kaela- ja nimmevaluga patsientidel efektiivne

  17. Tõenduspõhise meditsiini puudused “Ravijuhendid asendavad intelligentse ja mõtestatud otsustamise kodifitseeritud meditsiiniga” Kassirer J.P. The quality of care and the quality of measuring it. N.Engl.J.Med. 1998, 329: 397-8.

  18. * “Kokaraamatu meditsiin” * Sobib sageli haiguse raviks, ei pruugi sobida haige raviks * Ei arvesta kultuuritausta ja mentaliteeti * Farmakofiilne vs. farmakofoobne ühiskond ja/või indiviidid * Ei arvesta patsiendi rahulolu (patient satisfaction) saavutamise vajadust

  19. 1990.-te juhendid: alustada antihüpertensiivset ravitiasiid-diureetikumi ja/või beeta-blokaatoriga. New Jerseys ordineeriti 23748 > 65 a.v. patsiendile pigem tõestamata efektiivsusega ravimeid 41% alustati Ca-kanali blokaatoriga 24% AKE-inhibiitorid 17% tiasiid-diureetikumid 10% beeta-blokaatorid Empiirilised tavad ja moed mõjustavad ka USA-s Tõenduspõhise meditsiini andmeid ei rakendata alati Knight E.L. et al. Failure of evidence-based medicine in the treatment of hypertension in older patients. J.Gener.Intern.Med.2000, 15: 702-9

  20. Antibiootikumide kasutamine EL-s 1997 • Prantsusmaa - 36,5 päevadoosi/1000/päevas • Hispaania - 32,4 • Holland -8,9 • Taani - 11,3 11 riigis 15-st laiaspektrilised penitsilliinid, Soomes - tetratsükliin, Austrias - makroliidid, Taanis ja Rootsis - kitsaspektrilised penitsilliinid Cars O. et al. Variation in antibiotic use in the European Union. Lancet 2001, 357:1851-2.

  21. INTEGRATSIOON Mõnikord keeruline, kuid võimalik Mõned põhimõttelised nõuanded 1. Patofüsioloogilise (biokeemilise, molekulaarbioloogilise) aluse tundmisest ei piisa kliiniliste otsuste tegemiseks. 2. Süstematiseerimata (töötlemata) kliiniline kogemus ja (eriti) intuitsioon on halvad teejuhid. 3. Autoriteetide arvamused on vaid siis väärtuslikud kui nad põhinevad süstematiseeritud faktidel. 4. Elu teise poole kroonilised “haigused” on sageli tegelikult eaga kaasnevate muutuste avaldused, mida võimendavad psühhoemotsionaalsed aspektid. Mõnikord vajavad need isikud pigem õpetamist ja nõustamist kui ravi.

  22. Mõned konkreetsed nõuanded 1. Ära püüa diagnoosida kõigepealt haruldast haigust 2. Ära pea üht sümptomit veel diagnoosiks 3. Ära usalda autoriteete, kuid ära ole ka eelarvamuste kütkes 4. Kroonilise haiguse korral mõtle oma diagnoos aeg-ajalt läbi 5. Väldi tarbetuid ravimeid, eriti süstimisi 6. Leia aega ja kannatust patsiendi informeerimiseks, eriti ealiste muutuste korral 7. Julgusta patsienti, ära karda riski Sir Robert Hutchinson 1891-1960, 9 nõuannet arstile

More Related