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心衰 基本知识 心血管内科 朱婉红

心衰 基本知识 心血管内科 朱婉红. 主要内容. 1 、概念 2 、心衰病因及诱因 3 、左心衰、右心衰的临床特征 4 、心功能分级 4 、慢性心衰的基本治疗 5 、急性左心衰的急救 6 、心衰病人日常管理. 了解心衰. 慢性心衰比我们想象的更加严重 ! 慢性心衰 : 比大多数癌症危害更大 !. 累计生存率. 女性. 男性. 乳房癌 心梗 肠癌 子宫癌 心衰 肺癌. 心梗 膀胱癌 前列腺癌 肠癌 心衰 肺癌. 随访时间（月）. 随访时间（月）.

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心衰 基本知识 心血管内科 朱婉红

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Presentation Transcript

  1. 心衰基本知识心血管内科 朱婉红

  2. 主要内容 1、概念 2、心衰病因及诱因 3、左心衰、右心衰的临床特征 4、心功能分级 4、慢性心衰的基本治疗 5、急性左心衰的急救 6、心衰病人日常管理

  3. 了解心衰

  4. 慢性心衰比我们想象的更加严重 ! 慢性心衰: 比大多数癌症危害更大! 累计生存率 女性 男性 乳房癌 心梗 肠癌 子宫癌 心衰 肺癌 心梗 膀胱癌 前列腺癌 肠癌 心衰 肺癌 随访时间（月） 随访时间（月） Stewart et al. Eur J Heart Failure 2001, 3(3): 315-

  5. 慢性心衰: 比大多数癌症危害更大! • 中华医学会心血管病分会主任委员 胡大一：“心力衰竭存活5年的患者不到一半，如果做个比喻，仅次于肺癌，最恶性的疾病，比其他癌症更恶性。”

  6. 心力衰竭不是一种独立的疾病，是临床综合征 各种原因所致心脏疾病发展到晚期时难以避免的结局 是指在血管功能正常和循环血容量正常的条件下，心脏不能将从静脉流回心脏的血液充分排出，由于心排出量绝对或相对减少，不能满足全身组织的需要，而引起器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现 概 念

  7. 病因 • 心肌损害 • 缺血性心肌损害：如冠心病 最多见 • 弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病 • 代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等

  8. 病因 • 负荷过重 • 前负荷过重： (1)瓣膜返流性疾病； (2)心内外分流性疾病； (3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血 • 后负荷过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉 瓣狭窄等

  9. 过度体劳及 情绪激动 2.诱因 感染 心律失常 诱因 妊娠与分娩 治疗不当 其他 血容量增加

  10. 按发展速度分 临床类型 按发生部位分 按有无舒缩功 能的障碍

  11. 心 脏 结 构

  12. 心力衰竭的血流动力学改变 左/右心室排出量↓ 左/右心室内存留血↑ 心室舒张末压↑ 体/肺静脉郁血 体/肺毛细管渗出——水肿

  13. 左心衰 动脉阻力↑或心肌收缩力↓ 左心排出量↓——左室/房淤血，压力↑ 肺静脉淤血 肺毛细管淤血——渗出 肺间质水肿——憋气、干罗音 水肿液漏入肺泡——湿罗音 紫绀、憋气、端坐呼吸 常见于高血压、冠心病、 二尖瓣关闭不全

  14. 临床表现 1. 症状 • 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿 • 咳嗽、咳痰、咯血 • 心输出量: 疲劳、乏力、神志异常 • 少尿、肾功能损害

  15. 2. 体征： 原心脏病体征 心界扩大 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音、哮鸣音

  16. 右心衰 肺气肿或纤维化\肺水肿 肺动脉压力↑ 右心排出量↓ 右室/房淤血，压力↑ 静脉淤血，压力↑ —渗出\水肿 颈静脉充盈-怒张 皮肤黏膜水肿加重、肝大、腹水 常见于肺动脉高压、慢阻肺、先心

  17. 临床表现 1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多 2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 颈静脉怒张 下肢凹陷性水肿

  18. 全心衰 左心排出量↓—肺静脉淤血—肺毛细管淤血—肺间质水肿—水肿液漏入肺泡 肺动脉淤血—右心排出量↓ 肺水肿一度↓，其后重新↑ 右室/房淤血，压力↑ 静脉淤血，压力↑ 皮肤黏膜水肿、肝大、腹水、胸腔积液

  19. 心功能分级（NYHA分级） 根据患者自觉的活动能力划分。 • Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难和心绞痛； • Ⅱ级：心脏病患者的体力活动收到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难和心绞痛。 • Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动时既引起上述症状。 • Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现HF的症状，体力活动后加重。

  20. 心力衰竭的现代治疗 目标： • 改善症状 • 提高生活质量 • 延长寿命

  21. 治疗要点 1．病因和诱因的治疗 2．减轻心脏负荷 （1）休息、合理安排活动 （2）饮食

  22. 治疗要点 3. 标准药物治疗 （1）利尿剂 （2）神经内分泌抑制剂 （3）正性肌力药

  23. 利尿剂：减轻货车上的货物

  24. 利尿剂 • 机制：降低心脏前负荷 • 临床应用：合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （2）能更快的缓解心衰症状 （3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗 • 原则：长期小剂量维持 • 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活 、低血压、氮质血症

  25. 神经内分泌抑制剂改善长期预后……

  26. 心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿 细胞因子或血管活性因子活性异常 交感神经激活 肾素-血管紧张素系统激活 代偿 水、钠潴留 血管收缩 过度氧化 血管紧张素Ⅱ 儿茶酚胺 毒性作用 失代偿 心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低 水肿 肺瘀血 心肌细胞功能 障碍和坏死 心肌细胞凋亡 治疗目标 心肌重塑 血流动力学异常 心衰症状体征加重 功能恶化 疾病进展

  27. 神经内分泌抑制剂 （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 1）作用： ①扩血管 ②抑制醛固酮 ③抑制交感兴奋性 ④改善心室及血管重构

  28. 神经内分泌抑制剂 • （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） • 临床应用：心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后 适用于心功能A（多种危险因素）BCD期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与β-受体阻滞剂合用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB • 副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿 • 禁忌证：CRF （肌酐>225μmol/L） 、妊娠、 高钾（>5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄

  29. 神经内分泌抑制剂 （2）β受体阻滞剂 1）作用：①减慢心率，心肌耗氧↓ ②冠脉血流 ↑ 梗死面积↓ ③抑制交感兴奋性 ④改善心室及血管重构

  30. 神经内分泌抑制剂 （2）β受体阻滞剂 临床应用：由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后 靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分 • 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 • 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房 室传导阻滞 • 临床试验证实有效的-阻滞剂： 美托洛尔，比索洛尔（1选择性） 卡维地洛（β、α受体阻滞剂）

  31. 正性肌力药物：吸引毛驴快跑

  32. 正性肌力药 洋地黄类 非洋地黄类： 多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰

  33. 正性肌力药物--多巴胺及多巴酚丁胺 主要用于AHF伴有低血压、尿少时

  34. 正性肌力药物--洋地黄 机制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率、负性传导 适应证—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率 禁忌证---预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常、二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾 血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒

  35. 洋地黄类药物常用制剂和用法 应用注意事项：个体化原则 以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用

  36. 洋地黄类药物毒性反应及处理 毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性 心动过速、传导阻滞 神经系统表现：黄视、绿视等 毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键

  37. 心衰治疗新进展 心脏再同步治疗 心脏移植

  38. 心脏再同步治疗：增加了心脏的工作效率

  39. 正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的 心衰右室先起搏，然后左室起搏， 导致心脏工作效率下降

  40. 再同步化治疗 心脏起搏器再同步化治疗 ——三腔起搏器 适应证： • 接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 （QRS间期>120ms）

  41. 双心室起搏电极放置位置 右房电极 冠状窦电极 右室电极

  42. 急性左心衰的急救 病因： 急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常

  43. 急性左心衰 临床表现 肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音

  44. 治疗 • 高流量吸氧：酒精抗泡沫 • 减少静脉回流：坐位、两腿下垂 • 镇静：吗啡、地西泮（安定） • 利尿：静脉速尿 • 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油 • 强心甙：西地兰 • 氨茶碱、皮质激素 • 机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管

  45. 心衰护理 • 床边护理：短期 • 日常管理：长期，更为重要

  46. 床边护理 • 吸氧 • 监护 • 用药 • 卧位 • 控制液体 • 安全 • 防压疮

  47. 护理评估 • 病史： • 心衰的病因诱因 • 病程发展经过 • 用药情况 • 心理-社会状况 • 身体评估： • 症状 • 体征 一般状态（发绀、体位） • 心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律 • 血压、尿量、氧饱和度 • 其他：颈静脉充盈、肝大、水肿、胸腹水 • 相关检查：X线、心超、电解质、血气分析

  48. 日常管理 管理模式 以社区护士为主导的心衰康复中心 以病人及家庭成员为对象 以教育为手段 以家庭社会支持系统为保障体系 以提高患者自我管理能力为目的

  49. 教育内容 • 药物：了解药物的作用及副作用、正确服法 避免突然停药 • 自我评估：心功能等级、尿量、体重、心率及有 无心衰症状 • 健康的生活方式、良好的心态 • 伴发疾病治疗 • 避免诱因 • 照顾者：提供日常生活帮助 • 社区康复：定期检查、评估、调整

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