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社区获得性肺炎（ CAP ）诊治进展

社区获得性肺炎（ CAP ）诊治进展. 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸病研究所 感染和临床微生物科 曹彬. 实例 1. 女，31岁，外地来京务工人员 突发高热，咳嗽、咯脓痰 WBC 12000/ul ， neutrophil 90% 查体：呼吸急促， T 39 o C ，右中下肺湿性罗音. CAP 病原学诊断方法. 实例 1. 痰涂片：革兰阳性双球菌 培养：肺炎链球菌肺炎 治疗：拜复乐400mg /d po 6天. 实例 1. CAP 临床诊断标准. 新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。

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社区获得性肺炎（ CAP ）诊治进展

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  1. 社区获得性肺炎（CAP）诊治进展 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸病研究所 感染和临床微生物科 曹彬

  2. 实例1 • 女，31岁，外地来京务工人员 • 突发高热，咳嗽、咯脓痰 • WBC 12000/ul，neutrophil 90% • 查体：呼吸急促，T 39oC，右中下肺湿性罗音

  3. CAP病原学诊断方法

  4. 实例1 • 痰涂片：革兰阳性双球菌 • 培养：肺炎链球菌肺炎 • 治疗：拜复乐400mg/d po 6天

  5. 实例1

  6. CAP临床诊断标准 • 新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 • 发热。 • 肺实变体征和（或）湿性罗音。 • WBC＞10x109／L 或＜4x109／L,伴或不伴核左移。 • 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 • 以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。

  7. CAP病人 CAP危险分层 • YES • Age >50? • NO • 病史肿瘤，充血性心力衰竭，心血管病， 肾脏或肝脏疾病 • YES • Class II-V • NO • 体格检查意识改变 • P> 125/min, R> 30/min,BPs <90mmHg,T<35°C or >40°C • YES • NO • Class I (低危，不需要住院) • Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.

  8. 年龄 年 (女性减10分) 肿瘤 30 肝病 20 CHF, CVD, 肾功能不全 10 R30/min, BPs<90 mmHg 20 T<35°C or  40°C 15 P  125/min 10 血尿素氮 30 mg/dL; 钠 <130 mmol/L 20 血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 < 30% 10 pO2 < 60 mmHg 10 CAP危险分层评分 • 评分 • 病例特点 Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.

  9. I 772 (33.8) 0.1 门诊 II ( 70) 477 (20.9) 0.6 门诊 III (71-90) 326 (14.3) 0.9 住院 IV (91-130) 486 (21.3) 9.3 住院 V (> 130) 226 (9.9) 27.0 住院 危险分层与预后的关系 危险分层 (分数) 病死率 (%) 病例数 (%) 救治地点 Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.

  10. 重症CAP临床诊断标准《中华医学会呼吸分会 CAP诊治指南》 • （1）意识障碍。 • （2）呼吸频率>30次/min。 • （3）PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需机械通气治疗。 • （4）血压<90/60mmHg。 • （5）胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。 • （6）少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。

  11. 重症CAP收住ICU标准《中华医学会呼吸分会 CAP诊治指南》 • 下列标准符合2条或2条以上 • ①收缩压≤90mmHg, • ②多叶肺炎， • ③PaO2/FiO2<250； • 下列标准符合1条或1条以上： • ①需要进行机械通气 • ②脓毒性休克。

  12. CAP病原学不明的影响因素－－微生物学诊断的局限性CAP病原学不明的影响因素－－微生物学诊断的局限性 • 微生物 问题 • 肺炎链球菌 45-50%假阴性 • 流感嗜血杆菌 假阴性率高 • 金葡，GNB 痰敏感，不特异 • 厌氧菌 常规不测 • 军团菌 尿抗原法/培养特异，不敏感 • 肺炎衣原体、支原体 抗体检测结果滞后 • 病毒 分离困难，抗体检测结果滞后

  13. CAP病原学不明的影响因素－－宿主的特点 • 年龄大于70岁 • Silent aspiration(厌氧菌、病毒是主要病因？ ) • 基础病（心、肾） • 肺水肿是卡他莫拉、支原体、衣原体感染的诱因 • 有时，肺水肿与CAP难以区分 • 胸影象学表现：无肺泡浸润 Eur Respir J 2002,20:1254

  14. 微生物学诊断局限性 • 用过抗生素改变菌群 • 宿主本身的特点 诊断困难 不得不经验用药 开展CAP流行病学调查很重要

  15. 美国住院CAP的流行病学调查Community-based pneumonia incidence study(CBPIS) Arch Intern Med 1997;157:1079

  16. 老年重症CAP的病原学 • 入选标准 • 符合CAP诊断标准，年龄>75岁 • 入住ICU • 需要有创机械通气治疗 • 确诊依据 • 血、胸水培养阳性 • “双份血清抗体滴度4倍升高（支原体、衣原体、病毒） • “尿抗原L1阳性 • PSB103CFU/ml， PBAL104CFU/ml， BAL105CFU/ml Am J Respir Crit Care Med 2001；163:645

  17. 老年重症CAP的病原学 • 微生物 CAP(%) NHAP* (%) • 肺炎链球菌 14 9 • G－肠杆菌 14 15 • 军团菌 9 0 • 流感嗜血杆菌 7 2 • MSSA 7 23 • MRSA 0 6 • 卡他莫拉菌 4 2 • 绿脓杆菌 2 4 • 肺炎衣原体 2 0 • （NHAP*：nursing home aquired pneumonia) Am J Respir Crit Care Med 2001；163:645

  18. 欧洲41项CAP病因学荟萃分析 • 致病菌 门诊(n=9)住院(n=23) ICU(n=13) • 肺炎链球菌 19.3 25.9 21.7 • 流感嗜血杆菌 3.3 4.0 5.1 • 军团菌 1.9 4.9 7.9 • 金葡菌 0.2 1.4 7.6 • 卡他莫拉菌 0.5 2.5 • G－肠杆菌 0.4 2.7 7.5 • 肺炎支原体 11.1 7.5 2 • 肺炎衣原体 8 7 • 病毒 11.7 10.9 5.1 • 不明原因 49.8 43.8 41.5 Eur Respir J 2002,20:suple 36

  19. 亚洲CAP病原学调查 • 肺炎链球菌是社区获得性感染的常见致病菌 • 近年来随着检测手段的提高，非典型病原体亦是社区获得性感染的常见致病菌之一 检出率% 其他 肺炎链球菌 克雷伯菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌 非典型病原体 Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114

  20. 中国CAP流调1 时间：Nov 2003 - Mar. 2005, 595例数, 33 hospitals in 22 cities He Lixian, Hu Bijie, et al. 2005. Unpublished data

  21. 中国CAP流调2 Study period：Dec 2003 - Nov. 2004 610 cases, 12 hospitals in seven cities Liu Youning, Chen Minjun, et al. 2006. Chin J Tub and Res.

  22. Viral and M. pneumoniae community acquired pneumonia and novel clinical outcome evaluation in ambulatory adult patients in China 北京门诊CAP病原学调查 Bin Cao, LiLi Ren, Fei Zhao et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010; 29: 1443-1448 .

  23. 不同病原体肺炎的特点分析 • 支原体肺炎 • 年龄小，PSI评分低 • 合并基础疾病可能小 • 少痰或无痰 • 细菌性肺炎 • 合并基础疾病多见 • 外周血白细胞增高多见 • 病毒性肺炎 • 年龄大 • 肺部影像学（CXR或CT）：边界不清楚的结节影 Bin Cao, LiLi Ren, Fei Zhao et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010; 29: 1443-1448 .

  24. 各国指南经验治疗倾向于覆盖非典型病原体

  25. 未覆盖非典型病原体，将显著增加患者住院时间及死亡率未覆盖非典型病原体，将显著增加患者住院时间及死亡率 不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间 不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率 时间(天) 百分比(%) P < 0.001 P < 0.01 P = 0.05 P < 0.01 获得临床稳定用时间 住院时间 总体死亡率 CAP相关死亡率 覆盖 未覆盖 Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93

  26. 日本－全球分离的第一例成人肺炎支原体耐药菌株日本－全球分离的第一例成人肺炎支原体耐药菌株 现病史： 患者女，28岁，既往体健。发热(T:40℃)，严重咳嗽，右上肺可闻及湿罗音。胸片示右上肺浸润样阴影 入院诊断：CAP 用药记录： 初始经验性给予氨卞西林/舒巴坦(iv,bid)，克拉霉素400mg (po,bid)；3天后换用喹诺酮类药物 微生物检查(鼻咽拭子) ：肺炎支原体、流感嗜血杆菌 病情变化: 初始经验治疗无效，换用喹诺酮类抗菌药物，第二天体温下降，咳嗽症状改善，第12天出院 Isozumi R etal. Respirology. 2009;14(8):1206-8.

  27. 德国首次在门诊的成人患者中发现了耐药现象 研究材料： 2003-2008年，在患有肺炎支原体肺炎的门诊成年患者中收集了167个呼吸道标本 1991-2009年，在不同年龄的住院患者收集了99个肺炎支原体标本 研究方法： 应用实时-PCR和23S rRNA基因的序列测定，来测定耐药的肺炎支原体 研究结果： 分离的肺炎支原体标本中，大环内酯耐药的肺炎支原体比例为3.0%(1998/2005/2006年) 呼吸道肺炎支原体标本中，大环内酯耐药的肺炎支原体的比例为1.2%(2004/2006年) Dumke R et al. Clin Microbiol Infect. 2009 Sep 17. [Epub ahead of print]

  28. Clinical Infectious Diseases 北京成人和青年CAP肺炎支原体对大环内酯耐药率高达69%。 Clin Infect Dis; 51(2): 189-194

  29. 我国成人患者肺炎支原体对大环内酯类耐药率高我国成人患者肺炎支原体对大环内酯类耐药率高 检出率(%) 63/215 4/141 CAP患者 急性上呼吸道感染患者 • 356例成人患者中共分离到67株肺炎支原体： • 69%(46株) 肺炎支原体对于红霉素耐药(MIC值≥32 μg/mL) Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194

  30. 抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较 所有肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率 Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194

  31. 大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长患者发热时间大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长患者发热时间 大环内酯类敏感肺炎支原体 (1.75-4) P=0.043 大环内酯类耐药肺炎支原体 (2-5) 初始使用抗菌药物后发热时间(天) 大环内酯类耐药(红霉素)肺炎支原体感染患者的发热时间长于敏感肺炎支原体感染患者 Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194

  32. 大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长抗菌药物使用时间大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长抗菌药物使用时间 大环内酯类敏感肺炎支原体 (6-11) P=0.032 大环内酯类耐药肺炎支原体 (7-12) 抗菌药物使用时间(天) 大环内酯类耐药肺炎支原体感染的抗菌治疗时间长于敏感肺炎支原体感染的治疗时间 Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194

  33. 大环内酯类耐药肺炎支原体增加患者治疗费用 大环内酯类敏感肺炎支原体 (100-147.1) P=0.149 大环内酯类耐药肺炎支原体 (111.8-169.1) 患者的治疗费用($) 大环内酯类耐药肺炎支原体感染较敏感肺炎支原体感染使患者治疗费用增加$19.1 Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194

  34. 大环内酯类对耐药肺炎支原体临床疗效欠佳 百分比(%) n=9 n=1 72h内无反应患者 72h内退热患者 初始使用大环内酯类治疗的患者中，仅10%患者在72h内退热，90%患者在72h内均无反应(阿奇霉素MIC ≥2 μg/mL)，并换用其它抗菌药物 Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194

  35. 喹诺酮类是首选的替换用抗菌药物 百分比(%) 喹诺酮类 β-内酰胺+大环内酯类 大环内酯类 n=17 n=1 n=2 高达85%的临床医生选择喹诺酮类(莫西沙星、左氧氟沙星)作为治疗大环内酯类耐药肺炎支原体感染初始治疗无效患者的替换抗菌药物 Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194

  36. 病毒继发细菌的混合感染是患者死亡的重要原因病毒继发细菌的混合感染是患者死亡的重要原因 病毒感染通常合并细菌性肺炎，据报道约25%的流感患者最终死于继发性细菌感染1 • Morens等学者回顾性分析1918年流感中58个患者的肺组织和8000个尸检资料发现：患者肺泡中性粒细胞浸润 + 大于95%的肺组织中检出细菌 结论：患者死亡因素主要是继发性呼吸道细菌感染2 主要 致病菌为：金葡球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 6.Simonsen L et al. Vaccine 1999;17(Suppl I):S3·SI0. 7. Levandowski RA et al.J Lab Clin Mtd 1985:106:428-432.

  37. 重症甲流继发细菌感染 • Jain S. et al., NEJM， 2009. 361：1935-44. 2. Louis JK, et al. JAMA 2009; 302: 1896-1902. • Chien YS, et al. J infection, 2010. 60: 168-74； 4. Kumar A, et al. JAMA 2009; 302: 1872-79. • 5 Dominguez-Cherit G, et al. JAMA 2009； 302： 1880-7. 6 .Rello J, et al. Crit Care, 2009. 13: R148. • Miller RR, et al. Chest 2009; online. 8 Webb SA, et al. NEJM 2009; 361: 1925-34. • 9. CDC . MMWR 2009； 58: 1071-74 • 继发细菌感染 • 全部住院患者2.2%-13.5% 1，2，3 • ICU中6.9%-24.4% 4，5，6,7,8 • 美国CDC 77例尸体解剖：29%存在细菌感染9 • 肺炎链球菌、MSSA、流感嗜血杆菌 • 北京朝阳医院：18.3%(13/71) • 鲍曼不动杆菌4, 肺炎克雷伯菌4, 绿脓杆菌2, 阴沟肠杆菌1, 大肠杆菌 1, 金黄色葡萄球菌1, 曲霉菌6.

  38. 北京朝阳医院重症/危重症甲流临床分析 Lu Bai, Li Gu, Bin Cao, et al. Chest 2010; Sep 23, on line

  39. 北京朝阳医院重症/危重症甲流临床分析 Lu Bai, Li Gu, Bin Cao, et al. Chest 2010; Sep 23, on line

  40. 北京朝阳医院重症/危重症甲流临床分析 Lu Bai, Li Gu, Bin Cao et al. Chest 2010; on line 44ys, male 2009.11.23发病 住院时 住院第三天 激素应用第三天 临终前

  41. 肺泡出血、腔内纤维素团 肺真菌 肺泡水肿、间隔增宽 肺泡坏死

  42. 糖皮质激素治疗重症甲流肺炎 Quispe-Laime AM, et al. Intensive Care Med. 2010 Jan;36(1):33-41 • 阿根廷一家MICU • 2009年6月24日-7月12日：H1N1肺炎合并ALI-ARDS 13例 • 入ICU当天：奥司他韦+激素 • ARDS：甲强龙 (1 mg/kg/day), 非ARDS氢化考的松(300mg) 总疗程 21 +/- 6 days. • 治疗后7天评价： • 肺损伤（LIS）和器官功能衰竭指数（SOFA)显著改善(P < 0.001). • 12例 (92%)肺功能改善，脱机 • 总住院时间 18.7 +/- 9.6 days，病死率15% • 出院者不需要吸氧 结论：1）在H1N1感染引起的ARDS患者，小-中等剂量的激素长时间应用可以显著改善肺损伤和脏器损伤，降低病死率。2）需要随机对照研究证实。

  43. 激素治疗的Meta分析 12 trials enrolling 966 patients. Limited the data from trial to the subgroup of patients treated 7 to 13 days after onset François LamontagneJournal of Critical Care (2009)， Available online 5 November 2009

  44. 亚组分析 （甲强龙 2 mg kg/d为界限） Fig 3 Hospital mortality in subgroups by corticosteroid dose 低剂量定义:甲强龙2 mg/kg/d

  45. 激素治疗甲型肺损伤、ARDS以及重症肺炎meta分析结论激素治疗甲型肺损伤、ARDS以及重症肺炎meta分析结论 • 接受低剂量（甲强龙＜2 mg kg/ d）大于7 天，生存率改善 (RR, 0.65; 95% CI, 0.43-0.97; I2 = 51%) • 激素治疗时间少于7天：预后无差别 (RR, 1.04; 95% CI, 0.81-1.35; I2 = 0%) • 但是，目前下结论为时尚早 • 缺少激素治疗副作用的信息 • 9各RCT研究中，只有5各研究探讨了激素导致继发感染问题，而这些研究对继发感染的定义均不同 François LamontagneJournal of Critical Care (2009)， Available online 5 November 2009

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