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內科 實證 護理

內科 實證 護理. 血液透析管路的護理. 簡　　介. 動機及目的 相關政策 EBN 問題 回顧他人的研究 原理及方法 結果 討論 心得與未來工作 參考資料. 動機及目的. 動機：由於現今醫療技術的進步，使得人類得以延長生命，但也間接的引發不少醫療處置問題，其中較為嚴重的為院內感染 。 院內感染的發生，不僅使病人本身的痛苦加深 、 延長住院日數及花費更多的醫療資源，甚至提高病人的死亡率 。醫院方面 ，則是增加醫護人員的工作量 、 影響院譽，亦可能引起醫療糾紛 ( 林等， 2001) 。. 動機及目的.

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內科 實證 護理

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  1. 內科實證護理 血液透析管路的護理 血液透析管路的護理

  2. 簡　　介 • 動機及目的 • 相關政策 • EBN問題 • 回顧他人的研究 • 原理及方法 • 結果 • 討論 • 心得與未來工作 • 參考資料

  3. 動機及目的 • 動機：由於現今醫療技術的進步，使得人類得以延長生命，但也間接的引發不少醫療處置問題，其中較為嚴重的為院內感染。院內感染的發生，不僅使病人本身的痛苦加深、延長住院日數及花費更多的醫療資源，甚至提高病人的死亡率。醫院方面，則是增加醫護人員的工作量、影響院譽，亦可能引起醫療糾紛(林等， 2001)。

  4. 動機及目的 • 感染是血液透析病人最常見的合併症，且是血液透析病人第二常見的致死原因，研究指出，感染致死大於75%的原因是菌血症，而菌血症的來源又有48-73%來自於中心靜脈透析管路入口的感染(Lok , Stanley, & Hux, et. al, 2003) 。

  5. 動機及目的 • 目的：藉此實證研討，了解目前各大醫院的相關政策及實證證據，以作為臨床運作之參考。

  6. 標竿醫院相關政策

  7. 標竿醫院相關政策

  8. 本院相關政策 • 透析前操作步驟 • Hibiscrub洗手、戴口罩。 • 準備用物。 • 換藥，戴清潔手套將舊紗布拆開，觀察切口，以Aq－BI棉枝由內向外消毒導管切口2次，每次消毒停留30秒待乾，Al棉枝由內往外消毒導管切口後，紗布2”×2”覆蓋，紙膠固定。

  9. 換上無菌手套，鋪洞巾，將護帽拆開。 以Al－BI及Alc棉枝消毒動、靜脈端各一次，每次消毒停留30秒，消毒後，動、靜脈端勿接觸到洞巾。 以10cc空針回針抽Heparin 2ml，並觀察是否有血塊及導管是否通暢。 10cc空針接於靜脈端後，將導管置放在洞巾上。 以Alc－BI棉枝再消毒動脈端一次，接上血液迴路管動脈端。 血液至迴路管靜脈端，夾住管夾，再接上導管靜脈端。 本院相關政策

  10. 本院相關政策 • 透析後操作步驟 • Hibiscrub洗手、戴口罩。 • 打開治療巾包準備用物，備妥Heparin依各導管標示量及N/S10ml、護套、保護套。 • 戴上清潔手套。 • 將血液趕回。 • 舖治療巾於導管下。 • 以Al－BI及Alc消毒動、靜脈端各一次，停留30秒，移動治療巾之非無菌區使消毒後動、靜脈端置於治療巾之無菌區。

  11. 本院相關政策 • 快速推入5ccN/S，先推入動脈端，再推靜脈端，並立即關閉管夾。 • 同上方式，再依導管標示，推入適量的Heparin於動、靜脈導管內。 • 戴上護帽。 • 戴上保護套，移除治療巾， 紙膠固定導管，收拾用物。

  12. 問題 • 針對的換藥方式，如何減少血液透析中心管路感染率? • P：植入血液透析中心管路之病人 • C：含酒精性溶液v.s不含酒精性溶液 針眼有v.s無使用抑菌性藥膏 • I ：換藥方式 • O：感染率

  13. 關鍵字 • Hemodialysis • Catheter • Infection

  14. 尋找文獻之過程 • 台北醫學大學圖書館 資料庫查詢 西文資料庫 EBSCO 關鍵字： Hemodialysis(19183篇) + Catheter(781篇) + Infection(246篇) RCT(16篇) 相關資料3篇

  15. 尋找文獻之過程 2.台北醫學大學圖書館 資料庫查詢 西文資料庫 Pub Med 關鍵字(RCT)： Hemodialysis(826篇) + Catheter(32篇) + Infection(17篇) 相關資料4篇

  16. 回顧他人的研究 • 論述一：Infections associated with hemodialysis catheters (Level 4) • 說明：血液透析管路是長期用的管路需要特別的注意，透析管路的感染約有10-55%並沒有臨床徵象，但透析管路感染經血流散佈可造成心內膜炎、休克性肺栓塞及休克性栓塞(Mermel, Leomard, & Fart, et.al,2001) 。

  17. 回顧他人的研究 • 論述二：減少經鼻腔傳播S.aureus (Level 4) • 說明：許多關於S.aureus的研究指出約有33-80%的透析管路相關的感染血液培養出S.aureus ，而這些病人有30-60%鼻腔中帶有S.aureus ，所以如果能減少經鼻腔傳播S.aureus ，就能減少因S.aureus 所導致的血流散佈性感染(Mermel, Leomard, & Fart, et.al,2001) 。

  18. 回顧他人的研究 • 論述三：使用抑菌性藥膏預防血液透析中心導管入口處感染 (Level 1) • 說明： S.aureus是植入鎖骨下導管之血液透析病人最常見的感染菌種，而優碘有抗葡萄球菌的作用， Levin(1991)等 針對129名(T:63;C:66)植入鎖骨下導管之血液透析病人(包含鼻腔含S.aureus)做前瞻式、RCT，結果發現導管入口處使用優碘藥膏的病人入口處感染顯著小於僅僅用無菌紗布的病人(5%;18%;p,0.002)，Tip的感染為17%及36%(p,0.001) ，其中鼻腔含S.aureus的病人因S.aureus而感染的機率為2%及17%(p,0.001)。由此可見使用PI藥膏可減少血液透析中心導管入口處感染。其他研究使用mopirocin藥膏亦能有效減少因鼻腔帶 S.aureus造成導管入口處及管路感染(Jonson et.al,2002;Sesso,et.al,1998)

  19. 回顧他人的研究 • 論述四：使用低酒精性溶液消毒感染率較低 (Level 1) • 說明： Mimoz(1996)等於1992年7月至1993年10月針對大學附屬醫院之所有ICU病患作前瞻式、RCA研究，以比較4%酒精為基礎抗菌溶液、與10%的酒精性碘酒對預防中心靜脈或動脈導管之感染成效、發現使用4%酒精為基礎抗菌溶液的病患感染率顯著低於10%的酒精性碘酒(p<0.01)，因導管引起之敗血症率4%酒精為基礎抗菌溶液也顯著低於10%的酒精性碘酒(p=0.01)。

  20. 回顧他人的研究 • 論述五：導管內留置抗生素可降低感染率 (Level 1) • 說明： Dogra等(2002)，針對83個血液透析病患共112條管路前瞻式、RCA研究，比較留置Gemtamicin加檸檬酸鹽於導管內與傳統肝素對預防透析導管之感染成效，結果使用Gemtamicin加檸檬酸鹽的感染率為每一百日0.03日，使用肝素組每一百日0.42日，兩組在統計上達顯著差異(p=0.003)。在調整年齡、性別、種族、糖尿病及導管功能不良後，使用Gemtamicin加檸檬酸鹽的感染率之RR=0.1，其他研究導管內置入 minocycline及Rifampin亦可減少導管感染率(Chatzinikolaou, et.al,2003) ，可建議高危險性導管感染之透析病患，可使用Gemtamicin或minocycline及Rifampin加檸檬酸鹽溶液留置，以取代傳統肝素。

  21. 原理及方法 • 減少經鼻腔傳播S.aureus • 使用抑菌性藥膏預防血液透析中心導管入口處感染 • 減少使用酒精性溶液 • 導管內留置抗生素

  22. 原 理 及 方 法 • 減少經鼻腔傳播S.aureus（一） • 換藥時醫護人員及病人配戴口罩或病人於換藥過程頭向對側並使用洞巾掩住口鼻 • 使用抑菌性藥膏預防血液透析中心導管入口處感染（二） • 消毒結束時於導管入口處點優碘藥膏

  23. 原 理 及 方 法 • 減少使用酒精性溶液（三） • 使用Aq-BI及N.S.替代含酒精性溶液 • 導管內留置抗生素（四） • 建議高危險性導管感染之透析病患可使用

  24. 結　　果 • 實驗實施成效 待續

  25. 討　　論 • 戴口罩及舖洞巾：因SARS的緣故，醫護人員接觸病人時戴口罩以相當普遍，但亦須減少經病人鼻腔傳播S.aureus ，所以建議病人配戴口罩或舖洞巾掩住口鼻。 • 導管入口處點優碘藥膏：需避免優碘藥膏本身的感染。 • 減少使用酒精性溶液：此指管路本身及導管入口皮膚，並不包含接頭處的消毒。 • 導管內留置抗生素：基於健保給付關係….

  26. 心 得 與 未 來 工 作 • 心得：目前尚未實施實驗所以成效看不出來，但經由實證的證據(RCT)，方法應是可信的，希望可以提供標準規範制定小組利用。 • 本實證的成果，主要希望應用在萬芳醫院一般病房之血液透析病人，如能進一步驗證應可推廣到其他醫院。

  27. 參 考 資 料 • Bertrand, S., Ousmane, T., Bruno, A.-C., Laurence, B., Laurent, B., Jacques, S., Nicole, G., Henri, L., & Patrice, D. (1999). Dialysis and central venous catheter infections in critically ill patients: Results of a prospective study. Critical Care Medicine, 27 (8), 2394-2398. • Chatzinikolaou I, Finkel K, Hanna H, Boktour M, Foringer J, Ho T, Raad I.(2003). Antibiotic-coated hemodialysis catheters for the prevention of vascular catheter-related infections: a prospective, randomized study.Am J Med, 115 (5):352-7. • Dorgra, G. K., Herson, H., Hunchison, B., Irish, A. B., Heath, C. H., Golledge, C., & Luxton, G. (2002). Prevention of tunneled hem dialysis catheter-related infection filling with gemtamicin and citrate: A randomized controlled study. Journal American Society Nephrology, 13, 2133-2139. • Levin A, Mason AJ, Jindal KK, Fong IW, Goldstein MB.(1991). Prevention of hemodialysis subclavian vein catheter infections by topical povidone-iodine.Kidney Int,40 (5):934-8.

  28. 參 考 資 料 • Lok CE, Stanley KE, Hux JE, Richardson R, Tobe SW, Conly J.(2003). Hemodialysis infection prevention with polysporin ointment.J Am Soc Nephrol,14 (1):169-79. • Mermel, L. A., Fart, B. M., Sherertz, R. J., Raad, I. I., O'Grady, N., Harris, J.S., & Craven, D. E.(2001). Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clinical Infectious Diseases, 32(9), 1249-1272. • Mimoz, O., Pieroni, L. P., Lawrence, C., Edouard, A., Costa, Y., Samii, K., & Brun-Buisson, C. (1996). Prospective, randomized trial of two antiseptic solutions for prevention of central venous or arterial catheter colonization and infection in intensive care unit patients. Critical Care Medicine, 24(11), 1818-1823. • Sesso R, Barbosa D, Leme IL, Sader H, Canziani ME, Manfredi S, Draibe S, Pignatari AC.(1998). Staphylococcus aureus prophylaxis in hemodialysis patients using central venous catheter: effect of mupirocin ointment.J Am Soc Nephrol,9 (6):1085-92.

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