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结膜炎 (conjunctivitis). 徐 进. 哈尔滨医科大学第一临床医学院 眼科. 第一节 结膜炎总论. 1. 病因: 微生物:细菌、病毒、衣原体 非微生物:理化损伤、免疫反应 2. 分类: 按病因:细菌性、病毒、衣原体、免疫相关 按病程:急性、亚急性、慢性 按病理反应:乳头性、滤泡性、斑痕性. 3. 临床表现 自觉症状:异物感、烧灼感、痒、流泪,无剧烈疼痛、视力障碍 体征: 1. 结膜充血、水肿: 结膜充血 是结膜炎 最基本 的体征。. 睫状充血与结膜充血的鉴别. 球结膜充血 睫状充血

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Presentation Transcript
conjunctivitis

结膜炎(conjunctivitis)

徐 进

哈尔滨医科大学第一临床医学院 眼科

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1.病因:
  • 微生物:细菌、病毒、衣原体
  • 非微生物:理化损伤、免疫反应

2.分类:

  • 按病因:细菌性、病毒、衣原体、免疫相关
  • 按病程:急性、亚急性、慢性
  • 按病理反应:乳头性、滤泡性、斑痕性
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3.临床表现
  • 自觉症状:异物感、烧灼感、痒、流泪,无剧烈疼痛、视力障碍
  • 体征:1. 结膜充血、水肿:结膜充血是结膜炎最基本的体征。
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睫状充血与结膜充血的鉴别

球结膜充血 睫状充血

1)起源:  结膜血管 角膜缘血管网

2)部位: 越近穹窿越明显  近角膜缘越明显

3)颜色: 鲜红色      深红色

4)移动性: 随结膜移动  不随结膜移动

5)1‰肾上腺素滴眼:消失  不消失

6)病种:   结膜病  角膜及虹膜睫状体病

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2. 分泌物增多:分脓性、粘液性、水样性。主要成分为泪液、睑板腺分泌物、粘液、脱落上皮细胞、细菌、渗出物。
  • 细菌性:脓性、浆液性、粘液性、
  • 病毒性:水性、浆液性
  • 过敏性:呈粘稠丝状

3. 结膜下出血:点状、片状

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4. 乳头增生:为结膜上皮过度增生,呈细小乳头或天鹅绒状,无特异性

5. 滤泡形成:结膜上皮下淋巴细胞局限性集聚,呈半球状隆起,血管从滤泡周围绕行为特点

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6.膜或假膜:是含纤维蛋白的渗出物,与结膜组织结合疏松容易剥离→假膜,如腺病毒、包涵体性;与结膜组织结合坚固,强行剥离出血→真膜,如白喉6.膜或假膜:是含纤维蛋白的渗出物,与结膜组织结合疏松容易剥离→假膜,如腺病毒、包涵体性;与结膜组织结合坚固,强行剥离出血→真膜,如白喉

7. 耳前淋巴结肿大和压痛:见于病毒性结膜炎

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检查与诊断

1. 临床症状、体征

2. 细胞学检查:分泌物涂片,结膜刮片

3. 细菌学检查:分泌物涂片找菌;分离培养、药敏试验

4. 病毒分离及其抗原检测

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治疗原则:
  • 去除病因,局部治疗为主,重者全身用药

1.  眼药水、膏2. 分泌物多,洗眼3. 全身治疗:淋球菌性

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预后与预防:
  • 多数结膜炎预后好
  • 讲究卫生,必要隔离
bacterial conjunctivitis
第二节 细菌性结膜炎(bacterial conjunctivitis)

一、急性细菌性结膜炎

二、超急性细菌性角膜炎

三、慢性结膜炎

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一、急性细菌性结膜炎

(acute bacterial conjunctivitis)

  • 病因:肺炎双球菌、Koch-weeks杆菌、流感杆菌、葡萄球菌等
  • 临床表现:潜伏期1~3天,起病急,双眼流泪、异物感、灼热感。脓性分泌多,晨起睫毛常粘在一起。严重可有假膜。检查:眼睑肿胀、结膜充血著,3~4天高潮,10~14天愈。
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诊断:症状、体征,涂片及刮片
  • 治疗:有自限性。

1)分泌物多,盐水及3%硼酸水冲洗;

2)1%氨苄青眼水、0.25~0.5%氯霉素,0.1%利福平眼水,氧氟沙星等。

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预防

1)注意个人卫生

2)急性期患者需隔离

3)严格消毒

4)防止交叉感染

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二、超急性细菌性结膜炎(hyperacute

bacterial conjunctivitis)

  • 病因: 淋菌或脑膜炎球菌感染, 成人多因自身感染,新生儿多因产道感染。
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临床表现:急,新生儿一般在生后2~3天发病。双眼发病,症状猛烈,病情进展快。眼痛、畏光、流泪,眼睑、球结膜高度充血水肿,严重球结膜突出睑裂外。分泌物多呈脓性,称为脓漏眼,严重可以发展到角膜溃疡。成人症状相对较轻。脑膜炎球菌感染可发展成脑膜炎。临床表现:急,新生儿一般在生后2~3天发病。双眼发病,症状猛烈,病情进展快。眼痛、畏光、流泪,眼睑、球结膜高度充血水肿,严重球结膜突出睑裂外。分泌物多呈脓性,称为脓漏眼,严重可以发展到角膜溃疡。成人症状相对较轻。脑膜炎球菌感染可发展成脑膜炎。
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诊断: 症状体征,新生儿或有淋菌性尿道炎的成人,结膜刮片或分泌物培养。
  • 治疗: 局部用药和全身用药并重

1)冲眼:高锰酸钾水或1/5000升汞水

2)青霉素制剂频繁点眼

3)全身用药:青霉素和头孢类,喹诺酮类

  • 预防:严格隔离和消毒,防传染。新生儿出生后滴抗生素眼药水。
chronic conjunctivitis
三、慢性结膜炎(chronic conjunctivitis)
  • 细菌感染:急性结膜炎转来,毒力弱菌种感染非感染性:物理化学刺激
  • 特点:自觉症状大于客观检查。痒、异物感、眼疲劳,睑结膜轻度充血
  • 治疗:
    • 去除病因,抗菌素眼药
trachoma
第三节 沙眼(trachoma)
  • 病因:沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结膜角膜炎,1955年汤飞凡等用鸡胚培养的方法首次分离出来。沙眼衣原体为属Ⅰ衣原体,抗原型为A、B、C或Ba
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临床表现: 多发于儿童及少年时期,潜伏期5~14天,平均7天。

儿童和成人初发急性或亚急性结膜炎表现;

婴儿成慢性滤泡性结膜炎;

  • 症状:眼红、眼痛、异物感、流泪及粘液脓性分泌物。
  • 急性期经1~2月后进入慢性期。
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体征:

1. 结膜充血

2. 乳头增生:上睑结膜

3. 滤泡:上下穹窿部结膜,大小不一,互相融合,破→瘢痕

4. 瘢痕:早期出现在上睑结膜和穹窿部,灰白色,线条状→网状→ 腱样。角膜缘滤泡发生瘢痕化,称Herbert小凹

5. 沙眼角膜血管翳:血管从上方结膜侵入角膜—帘状,影响视力。

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后遗症与并发症:
  • 睑内翻、倒睫:瘢痕收缩,破环毛囊
  • 上睑下垂:重量增加,破坏Muller肌
  • 睑球粘连:穹隆结膜因瘢痕变短变浅。
  • 实质性结膜干燥症:泪腺开口阻塞,结膜杯状细胞和副泪腺破坏
  • 慢性泪囊炎:破坏泪道粘膜,鼻泪管阻塞
  • 角膜混浊:角膜血管翳、角膜上皮炎、睑内翻、倒睫。
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诊断与分期
    • 诊断标准:①上穹窿部和上睑结膜血管模糊、充血、乳头、滤泡;②角膜缘滤泡及Herbert小凹;③角膜血管翳;④睑结膜瘢痕至少具有以上两项
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分期:1979年全国第二届眼科学术会议制定
    • Ⅰ期:活动期,上睑结膜乳头、滤泡并存,结膜模糊不清,有角膜血管翳
    • Ⅱ期:退行期,上睑结膜瘢痕,及活动病变
    • Ⅲ期:完全结瘢期:活动病变完全消失,代之瘢痕,无传染性
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五、鉴别诊断:
    • 慢性滤泡性结膜炎:多见儿童,双侧,滤泡以下穹窿及下睑结膜为主,大小均匀,排列整齐,半透明不融合,有人称结膜滤泡征,不需治疗
    • 春季结膜炎:变态反应性结膜炎。季节性,春夏多,双眼,青少年多。奇痒,睑结膜乳头大而扁平呈铺路样排列。
    • 巨乳头性结膜炎:明确的角膜接触镜配戴史
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治疗:
    • 局部治疗:0.1%利福平眼水点眼、氧氟沙星、四环素、红霉素膏。3~6月
    • 全身治疗:急性期或严重沙眼。四环素、红霉素口服,3~4周
    • 并发症治疗:① 内翻矫正术; ② 泪囊鼻腔吻合术; ③角膜移植术
  • 预防:良好卫生习惯,避免接触传染
viral conjunctivitis
第四节 病毒性结膜炎(viral conjunctivitis)

传染性强、发病急,常大流行,俗称“红眼病”。病程10-15天。分流行性角结膜炎和流行性出血性结膜炎。

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临床表现:多双眼发病,异物感,畏光、流泪,分泌物多。严重者可有全身症状。临床表现:多双眼发病,异物感,畏光、流泪,分泌物多。严重者可有全身症状。
    • 眼睑水肿,睑球结膜充血、水肿,滤泡增生显著。流行性出血性结膜炎见片状出血
    • 累及角膜:点状、上皮性角膜炎。
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严重者假膜或膜形成
    • 耳前淋巴结大并有压痛
  • 治疗:抗病毒
  • 预防:传染性强,隔离
immunologic conjunctivitis
第五节 免疫性结膜炎(immunologic conjunctivitis)

一、春季结膜炎(vernal conjunctivitis)

  • 春季卡他,季节性、反复发作,儿童多见。病因不清
  • 临床表现:奇痒为其最有代表性表现临床分为3型:
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睑结膜型:主在上睑结膜。结膜充血,睑结膜大而扁平乳头呈铺路样排列,但可完全消退不留瘢痕睑结膜型:主在上睑结膜。结膜充血,睑结膜大而扁平乳头呈铺路样排列,但可完全消退不留瘢痕
  • 角膜缘型:角膜缘呈黄褐色或红色胶样增厚,上方明显
  • 混合型:
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诊断:季节性、奇痒及典型表现易诊断

治疗:无根治方法,可有自限性。改变环境,增强体质。激素可明显改善症状,

phlyctenular keratoconjunctivitis
二、泡性结角膜炎(phlyctenular keratoconjunctivitis)
  • 病因: 是一种微生物特别是结核菌素引起的迟发变态反应
  • 临床表现:多见营养不良和体质虚弱者。异物感, 灼热, 痒。严重的怕光, 流泪, 疼痛 可发生于球结膜、角结膜缘, 可单发、多发。呈半透明泡,周围血管包绕,易破溃, 形成溃疡, 愈合一般不留瘢痕
  • 治疗:增强体质,0.5%考的松, 0.25%氯霉素, 0.5%红霉素眼膏
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变性性结膜病
  • 翼状胬肉
pterygium
翼状胬肉(pterygium)
  • 病因:不清
  • 临床表现:睑裂部出现肥厚的球结膜及结膜下组织向角膜呈三角形生长,似翼状。鼻侧多见,分头、颈、体三部分;进行期和静止期。
  • 治疗:进行期消炎。近瞳孔区欲影响视力时手术。手术应采取措施降低复发率,如联合结膜移植、羊膜移植,丝裂霉素、放射性同位素应用等
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组织学分层

①上皮细胞层

②前弹力层

③基质层

④后弹力层

⑤内皮细胞层

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角膜免疫学特点
  • 1.角膜没有血管,处于相对的“赦免状态”   角膜移植成功率
  • 2.角膜周边部或角膜缘免疫活性因子分  布高  易发生免疫性角膜病
  • 3.角膜中央免疫活性因子分布低  易 发生感染性角膜病
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角膜病的特点
  • 1.角膜病主要有:炎症、外伤、先天异  常、变性和营养不良、肿瘤
  • 2.其中感染性角膜炎占有重要地位
  • 3.角膜病是我国的主要致盲眼病之一
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第二节 角膜炎症一、角膜炎总论
  • (一)角膜炎的病因
  • 1.感染性:细菌、真菌、病毒、衣原体、棘阿米      巴、梅毒螺旋体等
  • 2.内源性:全身病累及角膜                自身免疫性疾病出现角膜病变
  • 3.局部蔓延:邻近组织的炎症可波及角膜
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(二)角膜炎的病理病因虽不同,病理变化过程通常具有共同特性(二)角膜炎的病理病因虽不同,病理变化过程通常具有共同特性
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侵润

透明

溃疡形成

云翳、白斑

穿孔

粘连性

角膜白斑

角膜瘘

眼内炎

眼球萎缩

继发青光眼

眼摘除

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(三)临床表现
  • 1.眼痛:角膜有丰富的三叉神经末梢
  • 2.刺激症状:畏光、流泪、眼睑痉挛等
  • 3.分泌物多:细菌或真菌性化脓性角膜  炎
  • 4.视力下降:病变在瞳孔区更明显
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体征
  • 睫状充血
  • 角膜侵润及溃疡形成
  • 房水闪耀到前房积脓
  • 角膜后沉积物(KP)、房水混浊、虹膜后粘连
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(四)诊断
  • 1.临床表现:刺激症状、睫状充血、角膜浸润或溃疡
  • 2.病史:外伤、感冒发热、局部或全身用激素或免疫抑制剂、相关全身病史
  • 3.实验室检查:角膜病变刮片镜检、微生物培养及药敏试验、共焦显微镜检查
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(五)治疗
  • 1.原则:控制感染、促进溃疡愈合、减少瘢痕   形成
  • 2.控制感染:局部频滴眼药水或合并全身用药   细菌性:敏感性抗生素治疗                真菌性:抗真菌药物                    单疱病毒性:无环鸟苷为首选药物,可联合应用干扰素
  • 3.糖皮质激素的适应症:          细菌性:急性期不用,慢性期酌情使用             真菌性:禁用                       单疱病毒性:根据病变类型,盘状角膜炎可用
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4.角膜移植术
  • 治疗性角膜移植 角膜溃疡药物不能控制、穿孔或行将穿孔
  • 光学性角膜移植 角膜瘢痕,严重影响视力   
bacterial keratitis
二、细菌性角膜炎Bacterial Keratitis
  • (一)病因
  • 1.最常见的致病菌:葡萄球菌、链球菌、假单  胞菌(绿脓杆菌)等
  • 2.多为角膜外伤或剔除角膜异物后感染
  • 3.某些局部和全身因素:干眼症、泪道阻塞、   戴接触镜、倒睫、糖尿病、严重烧伤、昏迷、  长期用免疫抑制剂  全身及局部抵抗力下  降
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(二)临床表现
  • 1.发病急:常在角膜外伤后24~48  h发病
  • 2.眼痛、视力障碍、畏光流泪、眼睑痉挛等
  • 3.较多脓性分泌物
  • 4.眼睑水肿、球结膜水肿、睫状或混合  充血
  • 5.角膜浸润或溃疡形成
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6.不同感染特征
  • 革兰阳性球菌感染            圆型或椭圆形局灶性脓肿         边界明显的灰白色基质浸润,小范围周边上皮   水肿                 肺炎球菌引起的角膜炎:为椭圆形、带匍行性  边缘的中央基质较深的溃疡、后弹力膜皱  褶、前房积脓及角膜后纤维蛋白沉着
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革兰阴性细菌感染                            为快速发展的角膜液化性坏死       绿脓杆菌所致角膜溃疡:         多发生于角膜异物剔除或戴接触镜感染,伤后  数小时或1~2天发病         特点:症状严重,发展迅猛,剧烈眼痛、畏光  流泪、眼睑红肿、球结膜混合充血水肿 由于绿脓杆菌产生蛋白分解酶  角膜迅速出现扩展的浸润及粘液性坏死,严重前房积脓 数天内导致全角膜坏死穿孔、眼内容脱出或全眼球炎
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(三)治疗
  • 1.急性期:用高浓度抗菌素滴眼液频繁滴眼,每15~  30分钟一次,病情控制后逐渐减少滴眼次数
  • 2.根据细菌学检查及药物敏感实验,及时调整使用有  效的抗菌素,可球结膜下注射及全身静滴
  • 3.眼垫包眼、热敷等
  • 4.局部用胶原酶抑制剂,如依地酸钠、半胱氨酸等
  • 5.口服大量维生素C、B
  • 6.药物治疗无效,可能导致溃疡穿孔、眼内容脱出者,  可行治疗性角膜移植术
herpes simplex viral keratitis hsk
四、单纯疱疹病毒性角膜炎Herpes Simplex Viral Keratitis(HSK)
  • 是一种严重的世界性致盲眼病
  • 其发病率和致盲率均占角膜病的首位
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(一)病因
  • 1.HSV是一种常感染人的病毒,分为  Ⅰ型和Ⅱ型
  • 2.大多数眼部疱疹感染由HSV-1引  起
  • 3.HSV-2主要感染生殖器,偶尔也  可引起眼部感染
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(二)发病机制
  • 1.原发感染                   HSV-1感染常发生于幼儿,在三叉神经支配的体表(头、面部皮肤和粘膜)发生单疱感染,HSV-1从感染的上皮组织  到达三叉神经末梢  沿神经轴突  进入神经节细胞体内  HSV-1的染色体随之进入神经元的细胞核内  以潜伏状态存留  三叉神经节潜伏
  • 2.复发感染                    当机体抵抗力下降或受刺激时  潜伏在神经节内的病毒活化  沿神经轴突逆行到感染神经末梢  引起复发感染
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(三)临床表现
  • 1.原发感染               常见于幼儿,有全身发热和耳前淋巴结肿痛,唇部和皮肤单疱感染              眼部受累:表现为急性滤泡性结膜炎、膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹,约2/3出现点状或树枝状角膜炎,不到10%发生角膜基质炎和葡萄膜炎
  • 2.复发感染                 包括树枝状和地图状角膜炎、非坏死性和坏死性角膜基质炎等  
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树枝状角膜炎症状:轻度异物感,畏光、流泪、视物模糊    病灶:以点状角膜炎起病,逐渐融合成树枝状,常位   于角膜中央,有睫状充血,角膜知觉减退:局部或弥漫性树枝状角膜炎症状:轻度异物感,畏光、流泪、视物模糊    病灶:以点状角膜炎起病,逐渐融合成树枝状,常位   于角膜中央,有睫状充血,角膜知觉减退:局部或弥漫性
  • 地图状角膜炎                树枝状角膜炎病情进展  HSV沿树枝状病灶呈离心性向周边部及基质浅层扩展  形成地图状角膜炎病程:大多数患者三周左右自行消退
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(2)角膜基质炎
  • 盘状角膜炎是角膜基质炎的典型类型
  • 表现:角膜中央区基质呈盘状水肿,角   膜上皮完整
  • 严重者:出现角膜上皮微囊样水肿,甚    至大泡,可有角膜后kp
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(四)治疗
  • 1.抗病毒药物               无环鸟苷:局部点眼;口服:200mg,日5次,1~2周;静滴:1g加林格液250ml qd,3~5天        其他药物:环胞苷、碘苷、三氟胸腺嘧啶核苷
  • 2.糖皮质激素             树枝状和地图状角膜溃疡禁用  因易导致感染扩散   盘状角膜炎:应在使用糖皮质激素的同时,联合高效的抗病毒药物
fungal keratitis
三、真菌性角膜炎Fungal Keratitis
  • (一)病因
  • 1.常见致病菌:镰刀菌、念珠菌、曲霉菌、青  霉菌和酵母菌属
  • 2.多发生于温热潮湿气候环境,收割季节多见, 常发生于植物外伤后,也可发生于角膜接触  镜擦伤或角膜手术后
  • 3.一些菌种与机体免疫功能失调有关,如全身  或局部长期用广谱抗菌素、激素及免疫抑制  剂等
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(二)临床表现
  • 1.起病相对缓慢,与细菌性角膜炎相比较,刺激症状常较轻,病程较长
  • 2.角膜病灶:呈灰白色,欠光泽,外观干燥而粗糙,表面微隆起,溃疡周围 有伪足或卫星灶,表面坏死物易于刮 除
  • 3.角膜后可出现斑块状沉着物,伴有粘  稠的前房积脓
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(三)诊断
  • 1.角膜植物伤后的感染史
  • 2.角膜病灶特点
  • 3.实验室检查                   角膜刮片:

真菌培养:血琼脂培养基、巧克力培养基和         

  • 4.角膜组织活检法
  • 5.共焦显微镜检查
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(四)治疗
  • 1.局部滴用抗真菌药物               多烯类:0.25%两性霉素、5%匹马霉素滴眼液  咪唑类:0.5%咪康唑滴眼液           嘧啶类:1%氟胞嘧啶滴眼液或眼药膏
  • 2.球结膜下注射:两性霉素B0.1mg或咪康唑5~10mg,  每日或隔日一次
  • 3.全身用抗真菌药:静滴咪康唑10~30mg/kg.d,  分3次给药,每次用量<600mg,在30~60  分钟内滴注。斯匹仁诺100mgbid(1~2周)
  • 4.手术:清创术、结膜瓣遮盖、角膜移植术
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角膜变性与角膜营养不良
  • 角膜变性:指原来正常的组织,随着生理状态及环境因素的改变导致组织功能失代偿或组织退行性变所致的角膜浑浊。
  • 角膜营养不良:是指与遗传因素相关、具有病理学特征的组织改变
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第九章 巩膜病

巩膜外层炎
  • 结节性巩膜外层炎
  • 一过性周期性巩膜外层炎
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巩膜炎
  • 前巩膜炎

结节性前巩膜炎

弥漫性前巩膜炎

坏死性前巩膜炎

后巩膜炎

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治疗
  • 病因治疗
  • 抗炎治疗