治疗 CHF 药物合理应用

治疗CHF药物合理应用 • 慢性或充血性心力衰竭（chronic or congestive heart failure, CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终未阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态。 • 传统药物治疗以缓解症状为主，现代治疗注重防止并逆转心室肥厚，延长生存期，降低病死率和改善预后。

CHF的病理生理 • CHF时心肌的功能和结构变化(心肌细胞凋亡、组织纤维化、心肌肥厚与重构)。 • CHF时神经内分泌变化（交感神经系统激活、RAAS激活、AVP ET TNF-α ANP增多、NO PGI2）。 • CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化（β1密度降低、Gs脱偶联、 GPKs活性倍增）。

治疗CHF药物分类 • 强心苷类地高辛 • 血管紧张素转化酶抑制药卡托普利血管紧张素Ⅱ受体拮抗药氯沙坦 • 利尿药氢氯噻嗪，呋塞米 • 其他 (1)β受体阻断药普萘洛尔 (2) 钙拮抗药氨氯地平 (3)非强心苷类正性肌力药米力农 (4) 其他血管扩张药硝酸甘油

强心苷类 地高辛（Digoxin）洋地黄毒甙（Digitoxin）毛花苷丙毒毛花苷K 地高辛

地高辛——药理作用 • 正性肌力作用：加强心肌收缩性，心肌收缩最高张力和最大缩短速率提高。 • 对神经—激素的作用 • 对电生理特性的影响：增强迷走神经活性，降低交感神经活性。即负性频率作用（减慢窦性频率）。 • 对其他系统的作用①收缩血管②利尿③CNS • 对心电图的影响

地高辛——正性肌力作用机制 • 机制：抑制Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Na+↑→Ca++↑，心肌收缩力加强。 3Na+ 2K+ NKA [K+]i AP [Na+]i [Ca2+]i NCE

地高辛 • 体内过程：生物利用度60-80%，25%血浆蛋白结合率，部分氢化成二氢地高辛。 • 临床应用： • 心功能不全：对不同原因引起的心功能不全，对症治疗效果有较大的区别。强心甙总体疗效明确。 • 心律失常：室上心律失常（心房纤颤、心房扑动）

地高辛 • 不良反应：①胃肠道反应；②神经系统反应；③心脏毒性：异位节律、房室传导阻滞、窦性心动过缓。 • 心脏毒性机制：明显抑制Na+-K+-ATP酶，导致细胞内失K+，膜电位减小，自律性增高，传导减慢而引起心律失常。

地高辛 • 中毒救治：①诱发因素——低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等。②快速型心律失常——补钾、苯妥英钠、利多卡因。③缓慢型心律失常——阿托品。④地高辛抗体Fab片段。 • 药物相互作用：奎尼丁、胺碘酮、钙拮抗剂、普罗帕酮提高血药浓度。 • 给药方法：小剂量化。

其它强心苷 • 洋地黄毒苷digitoxin：作用与地高辛同，生物利用率高90-100%，作用持久T1/2>7天。 • 去乙酰毛花苷 deslanoside (西地兰)：CHF危急症状治疗用药，静注后10分钟见效。 • 毒毛花苷K strophanthin K：口服吸收少且不规则，仅作静脉注射用。

血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 • 常用药物：卡托普利captopril、依那普利enalapril、西拉普利cilazapril、贝那普利benazapril、培哚普利perindopril、雷米普利ramipril、福辛普利fosinopril等。 • 治疗CHF作用机制：(1)抑制AngⅠ转化酶的活性。(2)对血流动力学的影响。(3)抑制心肌及血管的肥厚、增生。

血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 • 逆转重构肥厚的机制：(1)AngⅡ促生长作用，引发心肌肥厚，与PLC-IP3、PTK、MAPK通路有关。(2)原癌基因c-fos, c-jun, c-myc表达。 • ACEI的临床疗效：缓解或消除症状，改善血流动力学变换和左室功能，提高运动耐力，改进生活质量，逆转心室肥厚，降低病死率。常利尿药、地高辛合用为治疗CHF的基础药物。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 氯沙坦losartan 缬沙坦valsartan 厄贝沙坦irbesartan • 直接阻断血管紧张素Ⅱ与其受体结合，发挥拮抗作用。预防和逆转心血管的重构，降低病死率和再住院率，不良反应少。

利尿药 • 药理作用：排钠利尿，减少体液量，降低心脏前、后负荷，消除或缓解静脉充血、肺水肿及外周水肿。 • 临床应用：轻度者可单独应用，水肿明显者尤为适用；中度可联合用药，根据体重调节剂量；严重者可用高效利尿药。 • 注意事项：肾功能不良、肾衰者影响药物疗效。

β受体阻断药 美托洛尔metoprolol；卡维洛尔 carvedilol；比索洛尔bisoprolol • 药理作用：阻断儿茶酚胺对心肌毒性作用；阻止症恶化。 • 临床应用：Ⅱ~Ⅲ级CHF者，扩张型心肌病尤宜，久观察，小剂量，合并用药。 • 注意事项：严重心动过缓、左室功能减退、传导阻滞、低血压、支哮者慎用。

钙拮抗药 • 短效药物（硝苯地平）：抑制心肌收缩力，激活神经-激素系统，不宜使用。 • 长效药物（氨氯地平）：作用缓，不伴有激活神经-激素系统，降低左室肥厚等作用，可长期应于治疗左室功能障碍伴有心绞痛、高血压者。

非强心苷类的正性肌力 • 磷酸二脂酶PDE抑制剂抑制PDEⅢ而明显提高心肌细胞内cAMP含量，提加心肌收缩性 • 米力农milrinone、维司力农vesnarinone等。 • 维司力农还能激活钠通道。 • 米力农短期静脉应用。

其他治疗CHF血管扩张药 • 硝酸酯类：扩张静脉，降低前负荷，适用冠心病肺楔压高的CHF患者。易耐药。 • 肼屈嗪：扩张小动脉，降低后负荷，但反射性激活交感神经及RAAS，用于肾功能不良或不耐ACEI的CHF者。 • 硝普钠：扩血管，快速降低前后负荷，静滴维持用于肺水肿、高血压危象者。 • 哌唑嗪：扩张动、静脉，降低前后负荷。

治疗 CHF 药物 合理应用