社会保险法解读及案例评析

社会保险法解读及案例评析

背景 • 经济、社会面临“四个转型”（一是社会转型：传统社会现现代社会；二是经济转型：计划经济市场经济；三是管理转型：封闭开放；四是政治转型：中央集权社会主义民主） • 缓解社会矛盾的“降压阀” • 替历史“还债” • 后金融危机时代的重要反思

亮点 • 1、首部全民保障的法律 • 2、参保人的知情权 • 3、延续交费确保养老、医疗保险权益 • 4、首次规定“病残津贴” • 5、养老金正常调整机制建立 • 6、确立养老、医疗、失业保险的转移接续原则 • 7、低收入群体、弱势群体的政府补贴 • 8、医保即时结算、异地就医制度 • 9、工伤保险基金支付范围扩大

10、医保基金、工伤基金的垫付义务 • 11、失业人员的免费参加医保 • 12、未就业的职工配偶享受生育医疗费用待遇 • 13、社保强制征缴规定、滞纳金标准降低 • 14、养老保险全国统筹 • 15、社保争议可裁、可诉 • 16、农民工参保等同化 • 17、外国人参保可行化

缺憾 • 保障层次相对较低 • 身份限制仍然没有完全打破 • 险种之间的相互衔接仍须细化 • 基金运营风险仍然很大 • 制度“碎片化”残留、有“大一统”趋势

一、总则 • 1、立法宗旨：为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法。 • 《宪法》第四十五条：中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。。

一、总则 • 2、社会保险险种：基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险 • 3、制度设计的方针：广覆盖、保基本、多层次、可持续。

一、总则 • 4、社会保险参加人权利：有权查询缴费记录、个人权益记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。 • 个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况。 • 5、工会权利：有权参与社会保险重大事项的研究，参加社会保险监督委员会，对与职工社会保险权益有关的事项进行监督。

二、基本养老保险 • 1、缴费主体: • A、职工应当参加基本养老保险，由用人单位和职工共同缴纳基本养老保险费。 • B、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加基本养老保险，由个人缴纳基本养老保险费。 • C、公务员和参照公务员法管理的工作人员养老保险的办法由国务院规定。 • 问题思考：A、职工拒绝参加社会保险怎么办？B、单位缴纳的社会保险费能直接支付给职工吗？C、扣缴职工的社保费后，低于最低工资可以吗？

二、基本养老保险 • 2、基本养老金的享受条件：（一）按照国家规定缴纳基本养老保险费，且缴费年限（包括视同缴费年限）累计达到15年；（二）达到法定退休年龄的。 • A、视同缴费的情形； • B、视同缴费年限期间应缴纳的养老保险费由政府承担。 • C、女职工身份的界定。 • 问题思考：档案与工龄的关联性如何？

案例 • 赵某原系某央企职工，1998年因公出差后，一直没有回到原单位上班。2000年，该单位以赵某旷工为由，将其除名。此后，双方再无联系。 2007年，赵某以个人档案仍保留在该央企为由，要求认定2000年至2007年的劳动关系，并补缴相应的社会保险。问：赵某的要求是否合理？

二、基本养老保险 • 3、不满15年的处理方式：A、缴费至满十五年，按月领取基本养老金；B、转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。 • A、新型农村社会养老保险：年满60周岁、未享受城镇职工基本养老保险待遇的农村有户籍的老年人，可以按月领取养老金。养老金待遇由基础养老金和个人账户养老金组成，支付终身。 • B、城镇居民社会养老保险尚在探索阶段。

二、基本养老保险 • 4、基本养老保险关系转移：个人跨统筹地区就业的，其基本养老保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。个人达到法定退休年龄时，基本养老金分段计算、统一支付。

基本养老保险关系转移接续 • （一）个人账户储存额：1998年1月1日之前按个人缴费累计本息计算转移，1998年1月1日后按计入个人账户的全部储存额计算转移。 • （二）统筹基金（单位缴费）：以本人1998年1月1日后各年度实际缴费工资为基数，按12%的总和转移，参保缴费不足1年的，按实际缴费月数计算转移。

基本养老保险关系转移办法 • （一）参保人员返回户籍所在地（指省、自治区、直辖市，下同）就业参保的，户籍所在地的相关社保经办机构应为其及时办理转移接续手续。 • （二）参保人员未返回户籍所在地就业参保的，由新参保地的社保经办机构为其及时办理转移接续手续。但对男性年满50周岁和女性年满40周岁的，应在原参保地继续保留基本养老保险关系，同时在新参保地建立临时基本养老保险缴费账户，记录单位和个人全部缴费。参保人员再次跨省流动就业或在新参保地达到待遇领取条件时，将临时基本养老保险缴费账户中的全部缴费本息，转移归集到原参保地或待遇领取地。 • （三）参保人员经县级以上党委组织部门、人力资源社会保障行政部门批准调动，且与调入单位建立劳动关系并缴纳基本养老保险费的，不受以上年龄规定限制，应在调入地及时办理基本养老保险关系转移接续手续。

待遇领取地 • （一）基本养老保险关系在户籍所在地的，由户籍所在地负责办理待遇领取手续，享受基本养老保险待遇。 • （二）基本养老保险关系不在户籍所在地，而在其基本养老保险关系所在地累计缴费年限满10年的，在该地办理待遇领取手续，享受当地基本养老保险待遇。 • （三）基本养老保险关系不在户籍所在地，且在其基本养老保险关系所在地累计缴费年限不满10年的，将其基本养老保险关系转回上一个缴费年限满10年的原参保地办理待遇领取手续，享受基本养老保险待遇。 • （四）基本养老保险关系不在户籍所在地，且在每个参保地的累计缴费年限均不满10年的，将其基本养老保险关系及相应资金归集到户籍所在地，由户籍所在地按规定办理待遇领取手续，享受基本养老保险待遇。

转移接续手续的办理 • （一）参保人员在新就业地按规定建立基本养老保险关系和缴费后，由用人单位或参保人员向新参保地社保经办机构提出基本养老保险关系转移接续的书面申请。 • （二）新参保地社保经办机构在15个工作日内，审核转移接续申请，对符合本办法规定条件的，向参保人员原基本养老保险关系所在地的社保经办机构发出同意接收函，并提供相关信息；对不符合转移接续条件的，向申请单位或参保人员作出书面说明。 • （三）原基本养老保险关系所在地社保经办机构在接到同意接收函的15个工作日内，办理好转移接续的各项手续。 • （四）新参保地社保经办机构在收到参保人员原基本养老保险关系所在地社保经办机构转移的基本养老保险关系和资金后，应在15个工作日内办结有关手续，并将确认情况及时通知用人单位或参保人员。

农民工的养老保险关系接续 • 农民工中断就业或返乡没有继续缴费的，由原参保地社保经办机构保留其基本养老保险关系，保存其全部参保缴费记录及个人账户，个人账户储存额继续按规定计息。 • 农民工返回城镇就业并继续参保缴费的，无论其回到原参保地就业还是到其他城镇就业，均按前述规定累计计算其缴费年限，合并计算其个人账户储存额，符合待遇领取条件的，与城镇职工同样享受基本养老保险待遇； • 农民工不再返回城镇就业的，其在城镇参保缴费记录及个人账户全部有效，并根据农民工的实际情况，或在其达到规定领取条件时享受城镇职工基本养老保险待遇，或转入新型农村社会养老保险。

二、基本养老保险 • 5、个人账户：不得提前支取，记账利率不得低于银行定期存款利率，免征利息税。个人死亡的，个人账户余额可以继承。 • 问题：继承人如何确定？

二、基本养老保险 • 6、丧葬补助金和抚恤金：参加基本养老保险的个人，因病或者非因工死亡的，其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金； • 7、病残津贴：在未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的，可以领取病残津贴。所需资金从基本养老保险基金中支付。 • 劳动保障部《关于印发〈职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）〉的通知》（劳社部发［2002］8号）

病退条件及待遇 • 1、病退：男年满50周岁、女年满45周岁，连续工龄满10年，由医院证明，并经劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的，应该退休。 • 2、退职：不具备退休条件，由医院证明，并经劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的工人，应该退职。退职后，按月发给相当于本人标准工资40%的生活费，低于20元的，按20元发给。

案例 • 董军1988年在北京一家煤炭公司担任井下工，2007年董军年满55岁，申请提前退休，在办理退休手续时，单位核对董军的退休待遇时，计算“视同缴费年限”10年，实际缴费年限为9年。董军认为其缴费年限应当按照折算后的年限24年计算。 • 同时，由于董军2006年因工作操作失误，造成公司设备损毁，应当赔偿20万元。至董军退休时，仍有5万元尚未还清，公司遂通知从董军的养老金中按月扣减。 • 此后，董军多次与公司交涉。

三、基本医疗保险 • 1、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 • 2、新型农村合作医疗制度：2003年开始推行。

三、基本医疗保险 • 3、城镇居民基本医疗保险制度，2007年开始试点。 • 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。 • 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

三、基本医疗保险 • 4、退休人员的医疗保险待遇：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

三、基本医疗保险 • 5、不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用: • （一）应当从工伤保险基金中支付的； • （二）应当由第三人负担的； • （三）应当由公共卫生负担的； • （四）在境外就医的。 • 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

案例 • 王永2003年入职某建设集团，2006年被集团派驻香港办事处。2007年在香港工作期间患病，在当地救治期间，共花费医药费3万元。 2008年，因身体情况，集团将王永调回国内。 • 2008年5月，王永将在香港花费的医药费单据提交公司人力资源部，要求报销。 • 公司经查，王永在香港期间取得了当地永久性居民身份证。 • 问：公司应当给王永报销医药费吗？王永的社保待遇该如何享受？

三、基本医疗保险 • 6、基本医疗保险的转移：个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。 • 城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的，由新就业地社会（医疗）保险经办机构通知原就业地社会（医疗）保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇。建立个人账户的，个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转，个人账户余额（包括个人缴费部分和单位缴费划入部分）通过社会（医疗）保险经办机构转移。

四、工伤保险 • 1、保险费缴纳：职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。 • 2、费率确定：国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率，并根据使用工伤保险基金、工伤发生率等情况在每个行业内确定费率档次。行业差别费率和行业内费率档次由国务院社会保险行政部门制定，报国务院批准后公布施行。 • 社会保险经办机构根据用人单位使用工伤保险基金、工伤发生率和所属行业费率档次等情况，确定用人单位缴费费率。

四、工伤保险 • 3、基本原则； • 第三十六条职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇； • 《工伤保险条例》 • 第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： • （一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； • （二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； • （三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； • （四）患职业病的； • （五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； • （六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的； • （七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

案例刘某夫妇同在某砖厂工作，刘某是电工，其妻为制砖机看守员。由于刘某妻子身体不好，刘某工作性质又比较机动，所以刘某经常代替妻子工作，为此还受到了厂领导批评。一天，刘某在顶岗时，看到机器滚带出故障，就用铁锨清理，结果不慎导致右腿被卷入机器滚带中而受伤。请问：刘某能认定为工伤吗？

（1）认定工伤 • 1、工作致伤：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； • 构成要件：A、工作时间；B、工作场所内；C、工作原因；

案例 • 赵某和丁某是某建筑公司的建筑工人，有天下午下班后，他们看到施工现场灰尘飞扬，就决定撒水消尘。于是，赵某驾驶撒水车，丁某拖泵撒水。 • 结果在一坡起处，赵某由于驾驶技术问题，撒水车后滑将丁某撞死。另外，赵某没有驾驶证，二人也不负责撒水工作。 • 请问：丁某属于因工死亡吗？

（2）认定工伤 • 2、预备收尾性工作致伤：工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； • 构成要件：A、工作时间前后；B、工作场所内；C、从事与工作有关的预备、收尾性工作受伤；

案例 • 崔女士是河南一家公司的员工，负责退休办理工作。退休职工蔡某认为崔女士给自己核定的退休标准有问题，经常找其理论。每次，崔女士都会详细的为蔡讲解退休政策与退休待遇构成，但蔡一直心怀不满。 • 有天下班后，蔡某在公司内遇到了正在回家路上的崔女士，又去争论退休待遇问题。结果几句话不和，情绪激动的蔡某将崔女士打伤。 • 请问：崔女士能被认定工伤吗？

（3）认定工伤 • 3、履行职责受伤：在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； • 构成要件： A、工作时间内；B、工作场所内；C、由于履行职责受到暴力等意外伤害； • 意外伤害是指因意外导致身体受到伤害的事件。按照保险业的常见定义，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

案例 • 李先生是一名建筑工人，由于连日的高温下作业，在工地打工时严重中暑，顿时昏迷不醒，工地其他工人将其送往医院抢救，一共花费医疗费4500多元。 • 请问：这种情况能否算工伤？

（4）认定工伤 • 4、患职业病的。 • 构成要件：专门的职业病诊断机构的作出了职业病诊断结果；

（一）认定工伤 • 5、因工外出致伤：因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； • 构成要件：A、因工外出；B、由于工作原因受伤或发生事故下落不明； • 问：参加单位组织的旅游、疗养受伤是工伤吗？

国法秘函〔2005〕311号 • 作为单位的工作安排，职工参加体育训练活动而受到伤害的，应当依照《工伤保险条例》第十四条第（一）项中关于“因工作原因受到事故伤害的”的规定，认定为工伤。

《工伤保险条例》视同工伤情形 • 第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤： • （一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； • （二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； • （三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 • 职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

案例萧先生是某外资企业的总工程师，2007年9月的一天下午2点，工作中的他感到头脑晕旋，在同事的劝说下，萧先生回家休息。晚上7点，下班后的妻子回到家中，发现萧先生已经死亡，医院的检查结论为突发脑溢血猝死。萧先生能被认定工亡吗？

（二）视同工伤 • 1、突发疾病死亡；在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；构成要件：A、工作时间内发病；B、工作岗位上发病；C、因突发疾病死亡或48小时内抢救无效死亡。

案例 • 一个周末的晚上，刘先生和妻子到电影院看电影。放映完后，已经是晚上10点多钟。二人骑自行车一前一后往家赶，妻子在前，刘先生在后。妻子骑到一个街道拐角时，突然出现三个歹徒，上前去调戏妻子。 • 刘先生遂上前与歹徒搏斗。搏斗中被连捅六刀，歹徒逃之夭夭。惊魂未定的妻子将刘先生送往医院，并向110报了案，一直至今逍遥法外。刘先生出院后，以自己是从事救人活动而受到伤害，应当按照视同工伤来处理，要求单位认定工伤；单位认为，刘先生是救妻子而不是其他人，不属于公益活动的范围。请问：刘先生受伤能否认定为工伤？如何理解公益活动的范围？

（二）视同工伤 • 2、从事公益活动致伤：在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（二）视同工伤 • 3、复员军人旧伤复发：职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的； • 构成要件：A、有革命伤残军人证；B、有医院旧伤复发证明。 • 注意：一次性伤残补助金不享受

四、工伤保险 • 4、排除认定工伤的情形： • （一）故意犯罪致伤； • （二）醉酒或者吸毒致伤； • （三）自残或者自杀； • （四）法律、行政法规规定的其他情形。

《工伤保险条例》 • 第十六条职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤： • （一）因犯罪或者违反治安管理伤亡的； • （二）醉酒导致伤亡的； • （三）自残或者自杀的。

故意犯罪的构成要件 • A．行为人对自己的行为会发生危害社会的结果，必须是明知的。这种明知既包括明知必然会发生危害社会的结果，也包括明知可能会发生危害社会的结果。 • B．行为人必须是希望或者放任这种危害结果的发生。

过失犯罪 • 定义：应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见而轻信能够避免，以致发生这种结果的，是过失犯罪。

社会保险法解读 及案例评析