slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΗ ΜΕΘ PowerPoint Presentation
Download Presentation
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΗ ΜΕΘ

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 55

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΗ ΜΕΘ - PowerPoint PPT Presentation


  • 222 Views
  • Uploaded on

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΗ ΜΕΘ. Ζ.Αθανασά, Π. Ευαγγελοπούλου. Παρουσίαση περιστατικού. Ασθενής 81 ετών, άρρεν Αιτία εισόδου : υποστήριξη ζωτικών λειτουργιών μετά από χειρουργηθείσα Κ.Ε.Κ. [ευμέγεθες υπο/επι-σκληρίδιο αιμάτωμα (ΑΡ) μετωποκροταφοβρεγματικά] λόγω πτώσης εξ’ιδίου ύψους.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΗ ΜΕΘ' - juancarlos


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣΤΗ ΜΕΘ

Ζ.Αθανασά, Π. Ευαγγελοπούλου

slide2
Παρουσίαση περιστατικού
  • Ασθενής 81 ετών, άρρεν
  • Αιτία εισόδου: υποστήριξη ζωτικών λειτουργιών μετά από χειρουργηθείσα Κ.Ε.Κ. [ευμέγεθες υπο/επι-σκληρίδιο αιμάτωμα (ΑΡ) μετωποκροταφοβρεγματικά] λόγω πτώσης εξ’ιδίου ύψους
slide3
Ατομικό αναμνηστικό
  • Κολπική μαρμαρυγή (υπό αγωγή tb Sintrom 1/2x1, tb Digoxin 1x1)
  • Aρτηριακή υπέρταση (υπό αγωγή tb Cozaar 1x1, tb Lasix 40 1x1)
  • ΑΕΕ προ έτους- (ΔΕ) πυραμιδική συνδρομή-δυσφασία εκπομπής
  • Πτώση εξ’ιδίου ύψους προ έτους-αιμοθώρακας (ΔΕ)
  • Τροχαίο ατύχημα προ 5 ετών-αιμοθώρακας (ΑΡ)→αποφλοίωση υπεζωκότα
slide4
Απεικονιστικός έλεγχος

CT εγκεφάλου (μετεγχειρητική):

  • Απουσία αιματώματος(ΑΡ), υπαραχνοειδής αιμορραγία, ενδοκοιλιακή αιμορραγία, μικρό υποσκληρίδιο αιμάτωμα (ΔΕ) κροταφικά
  • # ζυγωματικών οστών άμφω , # (ΔΕ) κροταφικού οστού, # τοιχώματος (ΔΕ) γναθιαίου άντρου
slide5
Κατάσταση εισόδου στη ΜΕΘ
  • GCS: 3/15 υπό καταστολή με μιδαζολάμη και ρεμιφαιντανύλη
  • Ισοκορικός, κόρες σε μύση, ΦΚ(+) άμφω
  • Αιμοδυναμικά σταθερός, ↓ΗR (45-50)/min
  • Αναπνευστικά υπό A/C, FIO2: 0.4, , VT: 450 ml, PEEP:0, PaO2/FIO2: 295
  • ΗΚΓ: HR: 50/min, SV rhythm, RBBB, (-)T V3-V6
slide6
U/S καρδίας
  • LA: διάταση
  • LV: EF: 65%, καλή διαστολική λειτουργία
  • RA: διάταση
  • RV: διάταση, καλή συστολική λειτουργία
  • ΑR: 1+/4+, MR: 3+/4+, ΤR: 4+/4+
  • ↑PASP: 65 mmHg
  • Διάταση κάτω κοίλης φλέβας
slide7
Πορεία νόσου
  • Εμμένουσα βραδυαρρυθμία→ισοπροτερενόλη→τοποθέτηση προσωρινού βηματοδότη
  • Διακοπή κατασταλτικών (8η ημέρα νοσηλείας)→GCS: 11/15→αποσωλήνωση (16η ημέρα νοσηλείας)
  • Επαναδιασωλήνωση λόγω αιμόπτυσης και διαταραχής ανταλλαγής αερίων αίματος (20η ημέρα νοσηλείας)
  • Οξεία χολοκυστίτιδα→χολοκυστεκτομή (22η ημέρα νοσηλείας)
  • Πολλαπλά επεισόδια ΑF με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση, συχνές εναλλαγές ταχυαρρυθμίας/βραδυαρρυθμίας
slide8
Πορεία νόσου
  • Διακοπή κατασταλτικών (26η ημέρα νοσηλείας)→GCS: 11/15
  • Αιμοδυναμική αστάθεια-χορήγηση νοραδρεναλίνης 10γ
  • Έναρξη σιλδεναφίλης 25mg/8hPL→↑ ΑΠ, διακοπή αγγειοσυσπαστικών
  • Αποσωλήνωση (34η ημέρα νοσηλείας)
  • Σταθερή κλινική κατάσταση→μεταφορά στη ΝΧ κλινική
slide9
Ορισμοί
  • Πνευμονική υπέρταση: ↑ PASP> 35mmHg ή ↑PAPmean> 25mmHg σε ηρεμία ή ↑PAPmean> 30mmHg σε κόπωση
  • Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση: Πνευμονική υπέρταση με φυσιολογική PCWP (<15mmHg)
  • Rubin LJ: Diagnosis and management of pulmonary arterial hypertension.

ACCP evidence-based guidelines. Chest 2004.

  • Barst RJ, McGoon M, Torbicki A. Diagnosis and differential assessment of

pulmonary arterial hypertnesion. J Am Coll Cardiol 2004.

slide11
Παθογένεια

Μηχανισμοί Μεσολαβητές

Αγγειοσύσπαση/Αγγειοδιαστολή ↓ ΝΟ

Υπερπλασία/Απόπτωση ↓ Προστακυκλίνης

Δυσλειτουργία ενδοθηλίου ↑Ενδοθηλίνης-1In situ θρόμβωση ↑ Σεροτονίνης

Αναδιαμόρφωση

Humbert M et al. J Am Coll Cardiol. 2004

slide14
Κλινική εικόνα
  • Δύσπνοια
  • Βήχας
  • Αιμόπτυση
  • Συγκοπτικά επεισόδια
  • Στηθάγχη
  • Περιφερικά οιδήματα
  • Ορθόπνοια-Παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια
slide15
Κλινικά σημεία
  • Ευρύς διαχωρισμός S2-↑ έντασης P2
  • ↑Παραστερνική ώση
  • Ανεπάρκεια πνευμονικής
  • Aκρόαση S3
  • Διάταση σφαγιτίδων/ασκίτης/περιφερικά οιδήματα
  • Ανεπάρκεια τριγλώχινας
  • Πληκτροδακτυλία
slide21
Αίτια πνευμονικής υπέρτασης στη ΜΕΘ

1) Προυπάρχουσα νόσος:

  • Πνευμονική νόσος
  • Καρδιακή ανεπάρκεια
  • Ηπατική ανεπάρκεια

2) Οξεία νόσος:

  • ARDS
  • Οξεία ανεπάρκεια (ΑΡ) κοιλίας
  • Πνευμονική εμβολή
  • Μετά από καρδιοχειρουργική ή θωρακοχειρουργική επέμβαση
slide22
Διαφοροδιάγνωση πνευμονικής υπέρτασης στη ΜΕΘ

1) Κλινική εξέταση

2) Εργαστηριακός έλεγχος

3) Απεικονιστικός έλεγχος

4) Kαθετηριασμός (ΔΕ) κοιλοτήτων

slide25
Διαφοροδιάγνωση πνευμονικής υπέρτασης στη ΜΕΘ

Εργαστηριακός έλεγχος:

  • Υποκείμενα νοσήματα
  • Τροπονίνη Ι και Τ: ↑ σε ασθενείς με σοβαρή πν.υπέρταση/ κακός προγνωστικός δείκτης
  • BNP: ↑ σε διάφορα αίτια καρδιακής δυσλειτουργίας

Konstantinides S et al. Circulation 2002

Torbicki A et al. Circulation 2003

McLean AS et al. Anaesth Intensive Care 2003

slide26
Διαφοροδιάγνωση πνευμονικής υπέρτασης

Απεικονιστικός έλεγχος:

1) Ro θώρακος

2) Spiral CT, V/Q scan, πν. αγγειογραφία

3) u/s καρδίας:

  • Διάταση-υπερτροφία- υποκινησία (ΔΕ) κοιλίας
  • Ανεπάρκεια τριγλώχινας
  • Διάταση κάτω κοίλης φλέβας
  • Διάταση(ΔΕ) κόλπου
  • Septal bowing

Κακή πρόγνωση

Raymond EJ et al. J Am Coll Cardiol 2002

slide27
Διαφοροδιάγνωση πνευμονικής υπέρτασης

Καθετηριασμός (ΔΕ) κοιλοτήτων

  • PCWP<15mmHg: αποκλεισμός ανεπάρκειας (ΑΡ) καρδίας και αποκλεισμός πνευμονικής φλεβικής νόσου
  • Real time mean PAP, CO, PVR
  • mVO2: εκτίμηση CO, προγνωστικός δείκτης
  • Καθορισμός αιμοδυναμικής ανταπόκρισης (↓ PAPmean >10mmHg και PAPmean< 40mmHg )
  • Περιορισμοί
  • Επιπλοκές
slide29
Αντιμετώπιση πνευμονικής υπέρτασης στη ΜΕΘ

Στόχοι:

  • Σημαντικός ο καθορισμός οξείας/χρόνιας νόσου
  • Θεραπεία υποκείμενου αίτιου πνευμονικής υπέρτασης
  • Καθορισμός βαθμού δυσλειτουργία (ΔΕ) κοιλίας
  • Ειδική θεραπεία μόνο σε συγκεκριμένες περιπτώσεις
slide30
Ιδιαιτερότητες ασθενών ΜΕΘ

Μηχανικός αερισμός:

  • H εφαρμογή ↑ PEEP → ↑ PVR, ↑ PAP, ανεπάρκεια τριγλώχιναςσε ασθενείς με ARDS
  • Η εφαρμογή ↑ VT →↑ PVR, ↑ PAP
  • Επιτρεπόμενη υπερκαπνία: ↑ PVR, ↑PAPmean

Αrtucio H et al. Intensive Care Med 1997

Jardin F et al. Intensive Care Med 2003

Vitanen A et al. Anesthesiology 1990

slide31
Θεραπεία
  • Αγγειοδιασταλτικά πνευμονικής κυκλοφορίας
  • Ινότροπα-Αγγειοσυσπαστικά
  • Οξυγονοθεραπεία
  • Διουρητικά
  • Δακτυλίτιδα
  • Αναστολείς διαύλων Ca
  • Aντιπηκτικά
  • Χειρουργική αντιμετώπιση
slide33
Αγγειοδιασταλτικά πνευμονικής κυκλοφορίας
  • iNO (↑ cGMP)
  • Προστανοειδή (↑ cAMP): epoprostenol, iloprost, beraprost
  • Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης V: σιλδεναφίλη, zaprinast
  • Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης III: μιλρινόνη
  • Αναστολείς υποδοχέων ενδοθηλίνης: bosentan, sitaxsentan
slide35
Eισπνεόμενο ΝΟ
  • Σε ασθενείς με ARDS: ↑ PaO2/FIO2, αμετάβλητη πρόγνωση
  • Σε ασθενείς με οξεία (ΔΕ) καρδιακή ανεπάρκεια: ↑ CO, ↑SV,↑SVO2, αμετάβλητη πρόγνωση
  • Σε διακοπή χορήγησης: rebound ↑PAP, κυκλοφορική καταπληξία, ↓ PaO2/FIO2

Τaylor RW et al JAMA 2004

Bhorade S et al Am J Respir Crit Care Med 1999

Christenson J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

slide36
Προστανοειδή
  • Εισπνεόμενη προστακυκλίνησε ασθενείς με δευτεροπαθή πνευμονική υπέρταση:↓ PAP, ↑ PaO2/FIO2, υπόταση
  • Εισπνεόμενη προστακυκλίνη σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση: ↓ PAP

Nache m et al. Can J Anaesth 2001

De Wet CJ et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004

  • Treprostinil (SC/IV): ↑ t1/2 (3-4)h, δυσκολία εφαρμογής σε ασθενείς ΜΕΘ
  • Epoprostenol (IV):t1/2 (3-6) min, αρχική δόση (1-2)ng/kg/min
  • Ιloprost (neb): t1/2 (20-30) min, 2,5μg/inh-(6-8)/d
slide37
Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης

Μιλρινόνη (αναστολέας φωσφοδιεστεράσης-3)

  • Σε συνδυασμό με iNO ↓ PAP σε καρδιοχειρουργικούς παιδιατρικούς ασθενείς

Khazin V et al . J Cardiothorac Vasc Anesth 2004

slide38
Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης

Σιλδεναφίλη (αναστολέας φωσφοδιεστεράσης-5)

  • Σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς με πνευμονική υπέρταση: ↓PAP, ↓PVR, ελάχιστη ↓ ΑΠ
  • Συνεργική δράση με iΝΟ και iloprost σε ασθενείς με σοβαρή δευτεροπαθή πνευμονική υπέρταση (↓PVR, ↑CI)
  • ↓ rebound πνευμονικής υπέρτασης μετά τη διακοπή εισπνεόμενων αγγειοδιασταλτικών

Trachte AL et al. Ann Thorac Surg 2005

Lepore JJ et al. Am J Cardiol 2002

Ghofrani HA et al. Ann Intern Med 2002

Ng J et al. Br J Anaesth 2005

nesiritide
Nesiritide
  • ↑ cAMP αγγειοδιαστολή
  • ↓ μεταφορτίου (ΔΕ) και (ΑΡ) κοιλίας
  • Σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση και ανεπάρκεια (ΔΕ)→

αιμοδυναμική αστάθεια

  • Σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση και ολική καρδιακή ανεπάρκεια: ↓ PCWP, ↓PAPmean, ↑CI

Ο’dell KM. Am J Health-Syst Pharm 2005

slide40
Ινότροπα-Αγγειοσυσπαστικά
  • Δοβουταμίνη
  • Νορεπινεφρίνη
  • Ντοπαμίνη
  • Φαινυλεφρίνη
  • Ισοπροτερενόλη
  • Επινεφρίνη
  • Βαζοπρεσσίνη
slide41
Δοβουταμίνη
  • Σε πειραματόζωα: 5γ → ↓ PVR, ↑ CO, (5-10)γ → ↑ HR, αμετάβλητη PVR
  • Σε ασθενείς με σοβαρή δευτεροπαθή πνευμονική υπέρταση σε συνδυασμό με ΝΟ → ↑ CI, ↑ PaO2/FIO2

Kerbaul F et al. Crit Care Med 2004

Vizza CD et al. Crit Care 2001

Νοραδρεναλίνη

  • ↑ PVR, ↑ PAPmean
  • Xoρήγηση νορεπινεφρίνης με προσταγλανδίνη Ε1σε ασθενείς με bypass και πνευμονική υπέρταση: ↑CI,↓PAP, ↓PVR

Kwak YL et al. Anaesthesia 2002

Tritapepe L et al. Crit Care Med 1999

slide42
Ντοπαμίνη
  • Σε πειραματόζωα: ↓ PVR, ↑ CO σε οξεία πνευμονική υπέρταση λόγω θρομβοεμβολικής νόσου
  • Σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση: ↑ PAP, ↑ CI

Ducas J et al. Am Rev Respir Dis 1992

Holloway EL et al. Br Heart J 1975

Φαινυλεφρίνη

  • ↑PAP mean, ↑ PVR, ↓ CO σεασθενείς με χρόνια πνευμονική υπέρταση
  • Δε συνιστάται στη θεραπεία πνευμονικής υπέρτασης

Kwak YL et al. Anaesthesia 2002

slide43
Ισοπροτερενόλη
  • Σε πειραματόζωαμε πνευμονική υπέρταση: ↑ CO, ↓ PVR, ↑ΗR, αρρυθμίες

Ducas S et al. Circulation 1987

Frielipp RC et al. Crit Care Med 1991

Eπινεφρίνη

  • Δεν έχει μελετηθείσε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση

Βαζοπρεσσίνη

  • Σε πειραματόζωα με πνευμονική υπέρταση: ↑ PAPmean, ↑ PVR, ↓ CO

Leather HA et al. Crit Care Med 2002

slide44
Οξυγονοθεραπεία
  • ↓ PAP, ↑CO σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση ανεξαρτήτως αιτίας
  • Σε ασθενείς με ARDS η υποξική αγγειοσύσπαση συμβάλλει στην εκδήλωση πνευμονικής υπέρτασης

Roberts DH et al. Chest 2001

Moloney ED et al. Eur Respir J 2003

slide45
Διουρητικά

Στόχοι

  • ↓ υπερδιάτασης (ΔΕ) κοιλίας
  • Αποφυγή σημαντικής ↓ προφορτίου
  • Ρύθμιση διούρησης ανάλογα με αιμοδυναμική ανταπόκριση ασθενούς
slide46
Δακτυλίτιδα
  • Σε ασθενείς με πρωτοπαθή πνευμονική υπέρτασηκαι (ΔΕ) καρδιακή ανεπάρκεια: ελάχιστη ↑CO, ↑ PAPmean

Rich S et al. Chest 1998

slide47
Αναστολείς διαύλων Ca
  • Αρνητική ινότροπος δράση-επιδείνωση (ΔΕ) καρδιακής ανεπάρκειας
  • Σε κλινικά σταθερούς ασθενείς με ανταπόκριση σε δοκιμασία πνευμονικής αγγειοδιαστολής
  • Έλεγχος HR σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση λόγω στένωσης μιτροειδούς και εμφάνιση ταχυαρρυθμιών

Badesch DB et al. Chest 2004

slide48
Αντιπηκτικά
  • Σε ασθενείς με ιδιοπαθή πνευμονική αρτηριακή υπέρταση
  • Σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση λόγω θρομβοεμβολικής νόσου
  • Δεν έχει μελετηθεί ο ρόλος τους σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με πνευμονική υπέρταση

Badesch DB et al. Chest 2004

Βuller HR et al. Chest 2004

slide49
Xειρουργική αντιμετώπιση
  • Στομία (ΔΕ)→(ΑΡ) κόλπου

Σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση σταδίου III,IV που δεν

ανταποκρίνονται στη συντηρητική θεραπεία

  • Μεταμόσχευση πνευμόνων± καρδιάς

Σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση σταδίου III,IV που δεν

ανταποκρίνονται στη συντηρητική θεραπεία

Pielsticker E. J Heart Lung Transplant 2001

slide50
Ειδικές κατηγορίες πνευμονικής υπέρτασης

1) ΑRDS

  • Λειτουργικοί παράγοντες: 1) μεσολαβητές ( TXA2, LTS, ETS, PAF) 2) υποξαιμία
  • Ανατομικοί παράγοντες: στένωση αγγείων, αναδιαμόρφωση, θρόμβωση, ↓ πνευμονικών όγκων

Μοloney ED. Eur Respir J 2003

slide51
IV αγγειοδιασταλτικά (PGE1,PGI2): ↓ PAP, ↑ CO, ↓ PaO2, ↓ BP

Μelot C et al. Am Rev Respir Dis 1989

Rossaint R et al. N Engl J Med 1993

  • NO: ↑PaO2, ↓ PAP, ↑ CO αμετάβλητη θνητότητα και ανάγκη MV

Rossaint R et al. N Engl J Med 1993

  • Εισπνεόμενη PGI2:↑PaO2, ↓ PAP, ↑ CO

Walmrath D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996

  • Αlmitrine: Σε συνδυασμό με ΝΟ ↑ PaO2 χωρίς μεταβολή PAP

Gallart L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998

slide52
Ειδικές κατηγορίες πνευμονικής υπέρτασης

2) Πνευμονική εμβολή

  • Σε μαζική πνευμονική εμβολή και αιμοδυναμική αστάθεια→θρομβόλυση→εμβολεκτομή
  • Νορεπινεφρίνη→↑ BP σε πειραματόζωα με πνευμονική υπέρταση
  • iΝΟ→ ↓PAP,↑PaO2,↑BP σε ασθενείς με μαζική πνευμονική εμβολή

Βuller HR et al. Chest 2004

Ηirsch LJ et al. Chest 2004

Szold O et al. Lung 2006

slide53
3) Στένωση μιτροειδούς
  • Διουρητικά
  • Έλεγχος HR
  • iΝΟ→βραχυχρόνια αντιμετώπιση πνευμονικής υπέρτασης
  • Βαλβιδοπλαστική, αντικατάσταση βαλβίδος

Μahoney PD et al. Am J Cardiol 2001

slide54
4) Πνευμονική υπέρταση σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς
  • iNO→↑ CO, ↓ PVR
  • Εισπνεόμενο iloprost→↓ PAP, ↑ CO
  • Σιλδεναφίλη→weaning από iNO και IV αγγειοδιασταλτικά

George I. Ann Thorac Surg 2006

Ardehali A. et al. Transplantation 2001

Theodoraki K et al. Can J Anesth 2002

Trachte AL et al. Ann Thorac Surg 2005