医保政策培训

1. 医保政策培训 梅州市中医医院

2. 我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险组成。我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险组成。 Company Logo

3. 基本医疗保险政策 Company Logo

4. 梅州市城镇职工基本医疗保险政策 ——参保范围： 1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。 2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。 Company Logo

5. 梅州市城镇职工基本医疗保险政策 Company Logo

6. 梅州市城乡居民基本医疗保险政策 ——参保范围： 1、农村居民 。 2、城镇居民 。 3、在校学生。 4、其他特殊人群。 Company Logo

7. 梅州市城乡居民基本医疗保险政策 城乡居民医保基金年最高支付限额按照参保人员缴费档次确定。 缴费档次为A档的，年度累计最高支付限额为16万元。 缴费档次为B档的，年度累计最高支付限额为18万元。 Company Logo

8. 梅州市医疗保险政策 三大目录： 1、药品目录 2、诊疗目录 3、医疗服务设施目录 Company Logo

9. 《药品目录》 《药品目录》包括《门诊统筹用药范围》和《复合药范围（第一批）》，分西药、中成药和中药饮片3部分。 • 西药品种共1274个（其中甲类349个、乙类925个） 其中工伤保险基金准予支付费用的品种24个，生育保险用药5个 • 中成药品种1128个（其中甲类54个、乙类1074个） 其中工伤保险基金准予支付费用的品种6个 • 民族药48个 • 中药饮片目录采用排除法，单方不予支付有99种，单方及复方均不予支付有28种和一个类别 Company Logo

10. 《药品目录》相关规定 《门诊统筹用药范围》西药和中成药共878个。 • 西药品种共543个 • 中成药品种325个 • 民族药10个 《广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围儿童用药》西药和中成药品种共60个，其中西药25个，中成药35个。 Company Logo

11. 《药品目录》 《复合用药范围》药品品种共25个。 • 西药和中成药采用准入法，规定基金准予支付费用的药品 • 基本医疗保险支付时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类 • 中药饮片部分用排除法，规定基金不予支付费用的药品 Company Logo

12. 《药品目录》 • 在目录内有“★”号的，为重复出现的品种，并在括号内标注该品种编号。 • 在目录内设有限定支付范围，须严格按照其标注的限定范围使用。限定支付范围是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。 • 备注”一栏标有“△”的药品，是基本医疗保险参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人账户支付的药品。工伤保险、生育保险用药不受此限定。 • 在目录内标注了适应症的药品，应在该适应症发生时使用，否则，基本医疗保险基金不予支付。 • 医师在使用三大目录时，一定要按规定执行，并且使病人有知情同意权。 Company Logo

13. 《药品目录》 • 参保人住院使用《门诊统筹用药范围》，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，与《药品目录》重合的药品，按《药品目录》的规定（含限定范围规定）执行，其他药品按乙类药品管理。 • 参保人在普通门诊使用《药品目录》规定范围的用药饮片，属于基本医疗保险普通门诊统筹基金支付范围；参保人在普通门、急诊时使用《药品目录》中解毒药、生物制品的甲类药品，属于基本医疗保险普通门诊统筹基金支付范围。 • 工伤保险的参保人门诊、住院使用《门诊药品》药品，纳入工伤保险统筹基金支付。 Company Logo

14. 《药品目录》执行相关问题 • 医师开具处方必须符合诊疗规范，先甲类后乙类、先口服后注射、先常释后缓释控释的用药原则 • 药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品 • 使用目录外的药品要征求患者或患者家属的意见 Company Logo

15. 《药品目录》基金支付相关规定 • 《药品目录》统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定给付，不设定个人自付比例；对于乙类药品设定的一定的个人自付比例（10%），再按基本医疗保险的规定给付；工伤、生育保险药品目录支付时不分甲、乙类 • 使用《复合药范围》时，基本医疗保险按乙类药品支付，工伤、生育保险支付时列入基金支付范围。 Company Logo

16. 《诊疗项目》 • 分为三类： 社保基金不予支付费用的诊疗项目 社保基金支付部分费用的诊疗项目 工伤保险专门规定项目 Company Logo

17. 《诊疗目录》基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目《诊疗目录》基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目 1. 服务项目类 • 挂号费、病历工本费、就（转）诊交通费、急救护车费、空调费、取暖费、陪床费、营养费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。 • 出诊费、点名手术附加费、特需医疗服务费、产科卫生费。 • 医院用的脸盆、口盅、药杯、生活用品费。 • ④各种预防服药、注射、疾病普查、保健的诊疗项目。 • ⑤各种医疗咨询（心理咨询、保健咨询、婚育、性咨询）、医疗鉴定、精神病人司法鉴定的费用。 • ⑥因打架斗殴、酗酒、违法犯罪、交通事故、医疗事故、故意自伤、自残所发生的医疗费用。 Company Logo

18. 《诊疗目录》基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目《诊疗目录》基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目 2. 非疾病诊疗项目类 • 各类整容、美容、健美项目以及矫形及生理缺陷的手术、检查治疗费和器具。如：治疗色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症、单眼皮致双眼皮、脱痣、除皱、洁牙、牙列不整矫治等。 • 各种减肥、增肥、增高项目、戒毒费用。 • 各种健康体检。 Company Logo

19. 《诊疗目录》基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目《诊疗目录》基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目 3、诊疗设备及医用材料类 • 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。 • 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 • 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器具。 • 省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 • 未经物价、卫生和劳动保障行政部门批准新开展的检查诊疗项目和收费。 • 超过标准规定的住院床位费，自行转诊费，购药费。 Company Logo

20. 《诊疗目录》基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目《诊疗目录》基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目 4、治疗项目类 • 各类器官或组织移植的器官源或组织源。 • 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。 • 近视眼矫形术。 • 气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗。 Company Logo

21. 《诊疗目录》基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目《诊疗目录》基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目 5、其他 • 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。 • 各种科研性临床验证的诊疗项目，中风预测等各种预测费。 Company Logo

22. 《诊疗目录》基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目《诊疗目录》基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目 1、设备诊疗类 • 检查治疗项目，个人自付20%或50% • 其他检查项目、化验项目单项300元及以上的项目，个人自付20% 2、治疗项目类 • 各种治疗、置放材料等个人自付20% • 其他手术费、治疗费单项价格1000元及以上的项目，个人自付20% Company Logo

23. 《诊疗目录》基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目《诊疗目录》基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目 3、材料项目类 • 人造器官和体内置放材料，个人自付20% • 单独收费的一次性医用材料，单价300元及以上的，个人自付20% • 医用材料（共6类74种）实行项目及最高限额管理，限额支付，限额内的实际费用，假肢项目个人自付50%（居民医保按定额一次性补助），其他项目个人自付20%。超出限额的费用由个人自付 Company Logo

24. 《诊疗目录》工伤保险专门规定项目 • 基金不予支付的项目中，带*号的列入基金支付范围 • 组织源按物价规定的标准支付 • 工伤康复的项目及收费，按工伤康复项目及支付标准执行 • 基金支付部分费用的项目中，按物价部门核定的收费标准支付，限额项目内的医用材料按照限额内的实际费用支付 • 本项目中未列明事项，按工伤保险的有关规定执行 Company Logo

25. 《服务设施目录》 1、社保基金不予支付的生活服务项目和服务设备费用。 • 与诊疗无直接关系的费用。如空调费、交通费、陪护费等。 2、社保基金支付范围，主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。 • 普通住院病房床位费（包括门（急）诊留观床位费），每天50元； • 特殊病房、监护病房床位费，每天60元； • 层流洁净病房床位费，每天120元。 Company Logo

26. 《服务设施目录》 3、工伤保险其他项目规定。 • 社保基金不列入支付的项目和设施中，带*号的列入基金支付范围； • 经同意转诊市外就医的，交通补助按本市规定标准，限额以内的部分由工伤保险基金按规定支付； • 本服务设施范围未列说明的事项，按工伤保险的规定执行。 Company Logo

27. 《服务设施目录》床位费结算标准 • 2013年1月1日及以后出院的，按新的住院床位费标准执行。 • 实际住院床位费低于标准的，按实际发生额结算；超过标准以上的床位费，由个人支付。 • 工伤保险、生育保险的床位费依照以上标准执行，新生儿床位费按普通病房床位费标准执行。 Company Logo

28. 2013年度基本医疗保险住院医疗费结算标准 • 职工医保住院人次均结算标准5000元。 • 职工医保在住院治疗的慢性肾功能衰竭、肝硬化代偿期、恶性肿瘤（含白血病）、系统性红斑狼疮、心脏病合并心功能三级以上、脑血管意外及其后遗症、人工关节置换术、骨折内固定（含拆除）术、微创手术，在最高支付限额内的医疗费根据职工医保规定按实际发生额结算。市区标准统一。 • 城乡居民医保一次性补助项目的标准，按梅市府[2012]69号文执行，其他住院医疗费在最高支付限额内根据居民医保规定按实际发生额结算。 • 工伤保险、生育保险的床位费依照以上标准执行，新生儿床位费按普通病房床位费标准执行。 Company Logo

29. 特殊病种门诊医疗费申报及政策 Company Logo

30. 梅州市职工医疗保险特定病种门诊 高血压（二期以上含二期） 恶性肿瘤（放化疗与非放化疗） 地中海贫血 慢性肾功能衰竭（尿毒症，非透析治疗与透析治疗） 血友病 重症糖尿病 精神病分裂症 指定的17种 慢性病 病 种 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 肝硬化（失代偿期） 冠心病 帕金森氏病 肾移、心脏、肝脏置换、骨髓移植后排异治疗 癫病 再生障碍性贫血 Company Logo

31. 城镇职工医保特殊病门诊病种及报销比例 Company Logo

32. 城镇职工医保特殊病门诊病种及报销比例 Company Logo

33. 城镇职工医保特殊病门诊病种及报销比例 Company Logo

34. 城乡居民医保特殊病门诊病种及报销比例 Company Logo

35. 城乡居民医保特殊病门诊病种及报销比例 Company Logo

36. 城乡居民医保特殊病门诊病种及报销比例 Company Logo

37. 城乡居民医保特殊病门诊病种及报销比例 Company Logo

38. 大额医疗保险相关政策 Company Logo

39. 大额医疗保险 • 1、保障对象：所有符合享受城乡基本医疗保险待遇条件的人。 • 2、保障范围：大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。在此基础上,大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下,对基金补偿后需个人负担的合规医疗费用给予二次保障。 • 3、起付标准：以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，个人自付费用与前年度城镇居民年人均可支配收入相当。 • 4、保障水平：支付比例不低于50%，医疗费用越高支付比例越高。 • 5、资金来源：大病保险保费由城乡居民医疗保险基金历年结余中筹集，统一向商业保险公司投保，不增加参保人参保缴费负担。 Company Logo

40. 大额医疗保险 • 1、时点：2013年1月1日零时以后出院的参保人 • 2、期限：2013年1-4月份（4月份以后纳入第二期赔付） • 3、对象：参保人在医保基金支付后符合医保报销规定的需个人负担费用年累计超过16761元以上部分按不低于50%比例报销。（单指正常住院报销、不含特定病种门诊、一次性住院补助。） • 4、支付范围：不分费用、不分病种、不分医疗机构等级、市内（市外）、不受年龄和身体健康状况限制。（从属于基本医疗保险） Company Logo

41. 大额医疗保险 大病保险与基本医疗保险关系-互相衔接 Company Logo

42. 大额医疗保险 大病保险的赔付的分段计算 B 50% A 0% 191577.50 C 60% 16761 60000 A区域：大病保险赔付=0 B区域：大病保险赔付=（个人自付-16761）*0.5 C区域：大病保险赔付=（个人自付-60000）*0.6+21619.50≤100566.00 注：21619.50=（60000-16761）*0.5=21619.50 Company Logo

43. 定点医院 住院流程 持医保卡、农合证、医疗证、有效身份证件办理住院手续、治疗 持居民医保卡、有效身份证件、等资料 病人需住院 达到出院标准 持医保卡、农合证、医疗证、有效身份证件通过系统结算 病人只需交纳个人应交的部分 出院 出院结算处 Company Logo

44. 医疗服务管理 Company Logo

45. 2013年9月起，市区社保启用新系统统一规范化管理2013年9月起，市区社保启用新系统统一规范化管理 • 患者所有费用明细须每天即时上传，不得更改，医生处方需及时、准确。 • 疾病名称要规范（系统上病名已定好）。 • 因每张处方要上传至社保系统，所以用药要规范（全院凡取得处方权的医生需上传至社保局）。 • 病人办理出院前，可是需清理核对费用，如已办理出院手续（包括所有费用已冻结），无法再记费用。 • 病人出院时，医生要出具疾病证明与出院证明一同使用。 • 医保住院病人，不得只检查无相关用药治疗。 • 实结病人用药要完整连续，要有相对称的检查诊断报告。 Company Logo

46. 一、物价管理 1、建立常用医疗服务价格公示。 2、执行医疗服务收费标准。（四类） （1）无医嘱收费； （2）靠高标准收费； （3）自立项目收费； （4）分解收费； Company Logo

47. 二、医疗服务管理 住院患者： （1）履行使用乙类药品、自费药品、大型辅助检查患者及家属签字制度。 （2）不得过度检查、重复检查、重复收费、过度医疗。 （3）不得违反医疗诊疗常规及联合用药原则，超品种、超剂量等过度医疗行为。 （4）出院不得超剂量带药（慢性病15天），出院禁止带检查、治疗项目及静脉和注射药品。 Company Logo

48. 二、医疗服务管理 门诊患者： （1）门诊普通患者处方管理：遵循“急三、慢七”的用药原则。不得开大处方。单张药品处方不得超过150元。 （2）门诊重症患者处方管理：单张处方不得超过15天。 同一种药品，当天不得开具2张处方。 Company Logo

49. 医疗费用及服务控制指标 Company Logo

50. 一、自费药品指标 （1）医保病人自费药品控制在7%。（药品总费用） （2）新农合病人自费药品控制在18%。（药品总费用） 上述自费药品在使用前均实行告知制度，并签订患者知情同意书。 二、乙类药品费用不得超过总药品费用的70%。 三、控制人均住院医疗费用，按当月住院总人次严格按照各类别定额控制统筹支付费用，超出部分将不纳入医疗收入。医院坚决不做连成本都收不回的买卖。 Company Logo