A diuretikus kezelés csapdái

1. A diuretikus kezelés csapdái Dr. Haris Ágnes főorvos Szent Margit Kórház II. Belgyógyászat-Nephrologia, Budapest

2. Diuretikum rezisztens oedema • „Szokásos” dózisú vízhajtó terápia hatására az extracelluláris tér hyperhydrációja nem csökken • A terápiás cél: só és ezzel egyidejűleg víz eltávolítása- legyen a diuretikummal eltávolított NaCl mennyisége nagyobb, mint a bevitel, azaz- vizelet Na+ exkréció > bevitt Na+ • De! Ne idézzünk elő intravascularis volumen depléciót! ( további RAAS aktiválás)

3. Miért alakul ki diuretikum rezisztens oedema súlyos szívelégtelenségben? • Perctérfogat csökkenés  vese perfúzió   szimpatikus idegrendszer aktivációja  GFR  RAAS aktiváció proximális tubuláris Na+ és vízretenció  distális tubuláris folyadék áramlás  • Non-ozmotikus (baroreceptor mediált) ADH szekréció  AQP2 képződés stimulálása a gyűjtőcsatornában  vízvisszatartás, hypoNa

4. Miért alakul ki diuretikum rezisztens oedema súlyos nephrosis syndromában? • Elsődleges az extrém sóretenció - Na+-K+-ATP-ase és az ENa+csatorna aktivitása  a gyűjtőcsatornában - Rezisztencia az ANP és az urodilatin hatása iránt • Heterogén betegcsoport- vannak, akikben a neurohormonális aktiválódás dominál • Fokozott ADH szekréció és vízretenció, de általában nem alakul ki hyponatraemia

5. Miért alakul ki diuretikum rezisztens oedema decompensalt cirrhosis hepatisban? • Portális hypertensio • Hiperdinámiás keringés - perctérfogat  • Szisztémás vascularis rezisztencia , RR  • Renális vascularis rezisztencia  -RAAS aktiváció-szimpatikus idegrendszeri aktiváció -ADH stimuláció • Extrém mértékű só- és vízreabszorpció a vesetubulusokban • Késői stádiumban vízkiválasztási zavar (ADH+AQP2 dysreguláció)  hyponatraemia

6. Az aktivizálódott RAAS és szimpatikus idegrendszer Na+ retineáló hatása  veseperfúzió  szimp.aktivitás kompenza-torikus hypertrophia  GFR  Ang II. Na+ reabsz.  aldosteron Na+ reabsz.  renin szekréció

7. Na+-K+-2Cl- kotranszporter Mi szükséges a kacsdiuretikum hatásának a kialakulásához? FSD molekulák • Kompetíció a tubuláris szekrécióért(veseelégtelenség) • Proteinuriában a tubuláris foly. albuminja megköti a FSD-t (NS) • El kell érni a megfelelő diurézist előidéző dózist • Ez lehet 20 mg, de 240 mg is! Napi 2-3x • Előzzük meg a postdiuretikus rebound-ot

8. Na+-Cl-kotranszporter Na+-K+-2Cl- kotranszporter Mi szükséges a kompenzatorikus hypertrophia és Na+ reabszorpció kivédéséhez a distális tubulusban? FSD + Thiazid • Kombináljuk a FSD-t thiazid diuretikummal • Fsd megfelelő dózis napi 2-3x • Thiazid napi 1x • Chlorthalidon a leghosszabb hatású (25-50 mg)

9. Na+-Cl-kotranszporter Na+-K+-2Cl- kotranszporter Na+ csatorna blockoló Mi szükséges a secundaer hyperaldosteronismus Na+ reabszorpciót előidéző hatásának a kivédéséhez? FSD + Thiazid + K-megtakarító • Spironolacton:aldost. antagonista • Max.hatás:3-4 nap szükséges • Amilorid:Na+ csat. blockoló • Kombinálhatók, de hyperK veszély!

10. Hogyan előzhetjük meg a további RAAS aktivációt?A postdiuretikus rebound kivédése • A diuretikus hatás lezajlását követően a vizelet mennyiség és a Na+ exkréció jelentősen Oka: átmeneti intravascularis volumen hiányt okoztunk a diuretikummal  RAAS aktiváció • Kivédése: -mérsékelt tempójú oedema lecsapolás-napi 1 kg Ts -ascites esetén, ha nincs perif.oedema0,5 kg-figyeljük az orthostaticus hypotoniát-figyeljük a CN emelkedést • A postdiuretikus rebound áttörhető napjában többször adott Fsd-del és a kombinációkkal

11. További, a diuretikus hatást gátló tényezők megszüntetése • Mekkora a sóbevitel? – Legyen 100 mmol/d • A napi Na+ exkréciónak nagyobbnak kell lenni a bevitelnél! – mérjük a vizelet Na+-t! • Ha a vizelet Na+  10 mmol/l – még nincs diuretikus hatás • Ha a vizelet Na+  100 mmol/l, de a vizenyő nem , a beteg nem tartja a sószegény diétát. • Forszírozott diurézis ?!? -1 L Salsol: 150 mmol Na+! (2 L: 300 mmol!!) • További sóretenciót okozó szerek elhagyása: -nonsteroid gyulladásgátlók • Fektessük le a beteget – javul a veseperfúzió, a szív teljesítménye

12. A diuretikum rezisztens oedema kezelése • Keressük meg a Fsd egyszeri hatékony dózisát, ezt adjuk naponta többször (Ha 2 tabl. nem hat, 2x2 sem fog) • Kombináljuk a Fsd-t thiaziddal és K-megtakarítóval(Fsd + Uregyt – értelmetlen) • Napi-másodnapi CN, kreatinin, elektrolit kontroll • Napi Ts mérés

13. A diuretikum rezisztens oedema kezelése • Cardialis decompensatioban: - alapszer a Fsd, de a spironolacton javítja a túlélést (25 mg!) • Cirrhosisban: - Extrém mértékű a hyperaldosteronismus  alapszer a spironolacton (50-400 mg/d)- Kombinálható Fsd-del (20-160mg/d) és thiaziddal- Vizelet Na/K mérés (extrém hyperaldosteronismusban <1, cél >1)- Elektrolyt zavar, hepaticus encephalopathia veszélye – főként agresszív diuretizálás esetén

14. A diuretikum rezisztens oedema kezelése • Nephrosisban: • Ha súlyos a hypalbuminaemia, csak napi 0,5 kg Ts csökkenést célozzunk • Jav.:Fsd, hatékony dózisban, napi 2-3 alkalommal, - Thiaziddal és K-megtakarítóval kombinálva –- Albuminnal kombinálva a FSd-t – vitatott, inkább csak hypovolaemia tünetei esetén jav. • Nagyon fontos az alapbetegség megfelelő kezelése

15. És ha jönnek a Vaptan-ok... • Vasopressin (V2) receptor antagonisták(lixivaptan, tolvaptan, conivaptan, satavaptan) • Hatásuk kizárólag a szabadvíz kiválasztásra vonatkozik(Na+ exkréció nem változik) • Alkalmazásuk valószínűleg jótékony lesz a hyponatraemiával járó szívelégtelenségben és cirrhosisban • A klinikai kipróbálásuk folyamatban van