Miorrelajantes no-curares

1. Miorrelajantes no-curares Dr. Pedro M. Politi Equipo Interdisciplinario de Oncología y II Cát. Farmacología, Facultad de Medicina, UBA www.cancerteam.com.ar

2. Miorrelajantes Grupo heterogéneo de fármacos Diversos mecanismos de acción Estudios básicos y clínicos muy limitados o insuficientes Uso clínico rutinario, en forma mecánica y acrítica Beneficios no sustanciados, no demostrados Perfil de toxicidad definido Asociaciones irracionales, riesgosas Exitos de mercado!

3. Miorrelajantes Tizanidina Curares Ciclobenzaprina Benzodiazepinas Pridinol Carisoprodol Baclofeno Orfenadrina Clorzoxazona Tolperisona Quinina

4. Revisión de ensayos • Revisión sistemática ensayos con miorrelajantes. 101 ensayos aleatorizados - ninguno de buena calidad. • Baclofen, tizanidina: efectivos vs placebo en espasticidad x esclerosis múltiple. • Baclofeno, más debilidad.Tizanidina, más xerostomía; • Ciclobenzaprina, carisoprodol, orfenadrina, tizanidina: evidencia “fair” de actividad en dolor agudo cervical o dorsal. • Insuficiente evidencia para metaxalona, metocarbamol, baclofeno, • chlorzoxazona, o dantroleno. Los dos últimos, rara hepatotoxicidad seria. Chou. J Pain Symptom Manag2004; 28: 140-75.

5. Carisoprodol I Aprobado en varios países. Mecanismo molecular no conocido. Reducción de actividad interneuronal reticular descendente y en médula espinal. Emparentado con sedante obsoleto: meprobamato Problemas: potencial adictivo! Riesgos por sobredosis. Embarazo: clase C. Lactancia: contraindicado. Como los barbitúricos, podría inducir d-ala-sintetasa: contraindicado en porfiria. Precauciones generales: incrementa o potencia otros depresores de SNC, especialmente alcohol. Abstenerse de conducir o manejar maquinaria peligrosa (ej, lapicera y recetario).

6. Carisoprodol II • Toxicidad: dependencia, depresión SNC, náusea, vómito, hipotensión ortostática, disartria, euforia, confusión. Cefalea, mareo, alteraciones de conducta. • Se vende en Arg, solo o combinado con Aines. No es barato: $ 40 los 30 comp de 300 o 350 mg. • Posología 300-350mg cada 6 hs, oral. • Poco estudiado en niños pequeños. • Abuso de carisoprodol en Noruega*: patrón de uso combinado con opioides y BZD. Retirado del mercado noruego, Mayo 2007. • En Corea: Muertes por abuso de carisoprodol ** • Bramness. Br J Clin Pharmacol. 2007 Feb12 (e pub). • ** Chung. Ann NY Acad Sci. 2004;1025:458-64

7. Quinina Antipalúdico. Usado en calambres nocturnos. Efectos sobre canales de Na. Prolonga PRE m esquelético. Efectos cardíacos. Usar dosis bajas. Recordar cinconismo Embar: Cat X. Lact: contraindicada Tox: retinopatía, broncoespasmo, fiebre, prurito, acúfenos, cinconismo, rash, y cardiov. Precaución interacción con digitálicos y anticoagulantes orales. Contra: hipersens a alc quina, trombocitopenia severa, úlcera péptica activa, alt conducción cardíaca, disfunción sistólica, miastenia gravis. En calambres nocturnos: 200-300 mg al acostarse. En Arg, una sola marca. No es barato.

8. Tizanidina Relajante "de acción central", con efecto sedativo adicional. Mecanismo: agonismo alfa2 adrenérgico (tipo clonidina). Util en espasticidad, tortícolis espasmódica. Embarazo: C. Lactancia: contraindicada No usar en niños. Interacción con otros alfa2 agonistas. Prec: insuf renal o hep, hipotensión, insuf cadríaca. Constipa y causa boca seca (alfa 2). Adversos: somnolencia, xerostomía, náusea, hipotensión, bradicardia (v. agonista alfa 2), temblor. Anticonceptivos reducen su clearance. Eleva conc fenitoína. En Arg, una sola marca, ronda $ 50 . Comp de 2 y 4 mg. Dosis usuales: 2-4 mg oral cada 8 hs. No superar 36 mg diarios.

9. Tolperisona Mecanismo no establecido. Producto subestudiado. Uso en espasmo muscular doloroso y en espasticidad. Contraindicaciones: miastenia gravis Adversos: vasodilatación periférica, vértigo, cefalea, náusea, vómito, prurito, depresión respiratoria, dolor abdominal Oral: 450 mg inicial, mantenimiento: 100 mg cada 8 hs. I.m./ i.v. (???) 100 mg cada 12 hs. pediátrico (???) 5-10 mg/kg/d, fraccionado cada 8 hs. Una marca en Arg (Miodom), comp, iny. No es barato: $ 50 y más.

10. Clorzoxazona Puaj!Paraflex Forte, ibupirac flex. En USA, aprobada en asociación con paracetamol (Parafon forte), y en Suecia. Incrementa corrientes de K activadas por Ca en neuronas* Metabolismo via CYP 2 E 1 (compite con etanol) Hay reportes de casos de hepatotoxicidad. Algunas muertes por falla hepática aguda. Parece demasiado riesgo por una contractura muscular. Uno de los casos tuvo re-exposición a clorzoxazona y fue positivo, con cuadro diferente del esperable por paracetamol. * Liu. Brain Res 2003 Jan 3;959(1):86-97

11. Orfenadrina Puaj!MioAldoron, MioVirobron, Flogodisten Acciones centrales, más efecto anticolinérgico (v. en viejitos, prostáticos, niños, glaucoma), y efectos antiparkinsonianos (v. confusión, delirio). Hipotensión ortostática. Otros adversos: hipersensibilidad, urticaria, anafilaxia (sobre todo, si uso parenteral). Posología (¿lo querés usar?): comp 25-30 mg c 6-8 hs. IM 60 mg. IV lenta en 5 min o más, 60 mg cada 12 hs (paciente en decúbito dorsal!!!). Contraindicaciones: miastenia gravis, acalasia, insuf cardíoaca, las CI de atropina, y... como viene con aine, las CI del aine.

12. Pridinol mesilato Puaj!Blokium flex, Dioxaflex plus, metaflex plus, piroxicam relax . Líder del mercado: ¿la lapicera no se mancha? “Inhibición colinérgica central y periférica” (nicotínica?) Sub-estudiado. Se expende en asociación fija con aine. Comercializado en el país por 25 años bajo 25 marcas.

13. Pridinol mesilato Ensayo local: N 139. Contractura muscular * Doble ciego, doble dummy. Oral. Asociaciones a dosis fijas: Diclofenac sódico- mesilato de pridinol, vs clonixinato de lisina- ciclobenzaprina Similar eficacia y menor somnolencia con diclofenac – pridinol * Cayetti L et al. Prensa Médica Argentina, 2001, 88: 1, 77-86.

14. Ciclobenzaprina Puaj!Dorixina Relax : Clonixinato de lisina + ciclobenzaprina Biodisponibilidad oral 55%. Cinética lineal. Vida media 18 hs. Acumulación con posología tid. Niveles en estado estacionario: elevados al doble en ancianos, con 5 mg tid. Idem con insuf hepática leve. Winchell J Clin Pharmacol 2002. 5 mg tid x 7 días, sola o con ibuprofeno 400-800 tid en adultos con dolor agudo cervical o dorsal y espasmo muscular. Sin ciego en los tratamientos. Reporte telefónico voluntario! Fatiga, somnolencia, mareos, sedación y náusea. Sin diferencia entre los grupos. Toth & Urtis. Clin Ther 2004 Sep;26(9):1355-67.

15. Ciclobenzaprina Puaj! Dorixina Relax Carisoprodol, ciclobenzaprina y metaxalona > 45% de las prescripciones en dolor lumbar, según IMS. 3 ensayos - carisoprodol - potencial de abuso 2 doble ciego v placebo (n: 1405) - ciclobenzaprina 2 doble ciego v placebo (n: 428) metaxalona Somnolencia, sedación, fatiga, mareos Ciclobenzaprina: sedación dosis-dep. Utilidad, no. Toth & Urtis. Clin Ther 2004 Sep;26(9):1355-67.

16. Miorrelajantes. Presentaciones y precios Fármaco(s) comp $ iny $ Pridinol + diclofenac 30 42 6 50 Dioxaflex plus Blokium flex Ciclobenzaprina + clonixinato 20 30 Dorixina Relax Clorzoxazona + paracetamol 30 49 Paraflex AN Forte Tolperisona 60 56 Miodom Carisoprodol 20 27 Listaflex Tizanidina 4 mg 30 41 SirdaludBaclofeno 30 61 Lioresal Quinina 200 mg 30 64 Circonyl Fuente: www.alfabeta.net junio 2007

17. Miorrelajantes Grupo heterogéneo de fármacos Diversos mecanismos de acción Estudios básicos y clínicos muy limitados o insuficientes Uso clínico rutinario, en forma mecánica y acrítica Beneficios no sustanciados, no demostrados Perfil de toxicidad definido Asociaciones irracionales, riesgosas Exitos de mercado!

18. En contacto... E-mail: pedropoliti@gmail.com cancerteam@fibertel.com.ar Página web: www.cancerteam.com.ar Próximo Seminario de Farmaco y Medicina: lunes 27/8 Temas: Integración de conocimiento farmacológico en el proceso de diagnóstico diferencial. Patrón de toxicidad por drogas según aparatos y sistemas: "será por algo que está tomando?".  "Ni se le ocurra" : interacciones adversas graves o que amenazan la vida.