平成２３年１０月６日

サービス管理責任者研修テキスト 分野別講義　　　「アセスメントと　　　　　　　サービス提供の基本姿勢」＜地域生活（知的・精神）＞特定非営利活動法人じりつ　　　代表理事　　岩上洋一平成２３年１０月６日 ※本テキスト後段は（福）長野県社会福祉事業団ほっとワークスGH・CHセンターアドバイザー　山田優氏の資料を基にしてあります。

分野別のアセスメント及びモニタリングの実際（目　次）分野別のアセスメント及びモニタリングの実際（目　次）　　（３）その人に必要な生活訓練の軸を見立てる　　（４）地域生活移行後の自己実現と社会的関係　　（５）権利擁護のために　　（６）地域社会資源の把握５．サービス管理プロセスの実際　（０）サービス提供のプロセス　　（１）相談支援時の状況把握　　（２）アセスメント　　（３）個別支援計画の作成　　（４）個別支援計画の実施　　（５）中間評価と修正　　（６）終了時評価６．サービス管理責任者の役割（１）サービス管理責任者の業務整理　　（２）サービス管理責任者が行う評価の基準（例）　　　　　・エンパワメントの視点による評価　　　　　・市民としての暮らしの視点による評価　　（３）サービス提供職員への指導助言１．分野別事業概論　　（１）地域生活（知的・精神）分野における研修目標の確認　　（２）自立訓練（生活訓練）、GH・CHの事業概要　　（３）最近の動向　　（４）地域生活支援におけるサービス管理責任者の役割２．サービス提供の基本的姿勢　　（１）聴く・知ることから始まる支援（根拠）　　（２）活用する支援　　（３）固有ニーズへの支援　　（４）生き方に関わる支援　　（５）一人の住民へ誘う支援３．サービス提供のポイント　（１）本人の声を聴く（ニーズアセスメント）　　（２）地域生活移行後の自己実現を意識した支援　　（３）体験を重ねてエンパワメントを支援　　（４）きめ細やかなモニタリング　　（５）相談支援専門員、地域の関係機関との連携４．アセスメントのポイント　　（１）知的障害者、精神障害者のニーズ把握について　　（２）日常生活動作、健康、コミュニケーション、社会的活動等の生活全般にわたるアセスメント

１．分野別事業概論

（１）　地域生活（知的・精神）分野における研修目標の確認（１）　地域生活（知的・精神）分野における研修目標の確認 • （アセスメント等） • ○　病院や施設からの地域生活移行に伴う不安を理解し、漠然とした本人の目指す暮ら • 　　しを具体化し、実現可能なニーズとして確定する必要がある。 • →　地域で暮らしたい（ＧＨ・ＣＨで暮らしたい、一人暮らししたい）希望を全体像の中 • 　　から聴き取り受け止めるアセスメント方法を理解する演習内容とする。 • （地域生活移行後を意識した取組） • ○　本人が地域生活を営むため、基礎的な暮らしの力（体力、マナー、生活習慣など）を • 　　獲得し、地域の社会資源（人や組織）と社会的関係を結ぶことができるよう支援する • 　　ことが重要である。地域生活への移行を最終ゴールとするのではなく、地域社会の中 • 　　で本人が社会的関係を構築し、エンパワメントがはかれるような支援計画を作成する • 　　必要がある。 • →　自立訓練の支援プロセスを踏まえ、ＧＨ・ＣＨでの暮らしや一人暮らしに向けた • 　　支援計画において、地域生活移行後を意識した内容となるような演習内容とする。 • （権利擁護の視点） • ○　地域での暮らしでは権利侵害を受けないための継続したモニタリングが必要である。 • →　地域生活支援における権利侵害事例を通して、ＧＨ・ＣＨや自立訓練の場にお • 　　けるモニタリング、相談支援専門員との連携、関係機関との連携の重要性につ • 　　いて理解を深める。

（２）　自立訓練（生活訓練）、GH・CHの事業概要（２）　自立訓練（生活訓練）、GH・CHの事業概要 • 障害者の地域生活移行を進めるための支援方策について • 共同生活介護 • 共同生活援助 • 自立訓練（生活訓練）

障害者の地域移行を進めるための支援方策について障害者の地域移行を進めるための支援方策について（Ｈ２４．４～）地　域入所施設・病院住宅施策による支援労働施策による支援退所・退院を希望宿泊型自立訓練施設における地域移行支援グループホームケアホーム一般住宅　アパート　公営住宅移行実績に応じた・報酬による評価　（地域移行加算）・基金による助成整備費補助一般就労個別給付補助事業個別給付補助事業個別給付　　ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ・ｹｱﾎｰﾑの体験利用就労継続支援（Ａ型）自立訓練（機能訓練・生活訓練）個別給付障害者支援施設の場合個別給付就労継続支援（Ｂ型）　等サービス利用計画の作成・　退所・退院に向けたケアマネジメントを行い、地域生活への支援、定着を計画的に支援個別給付就労移行支援個別給付個別給付地域移行支援　　　　　　　　　　　　　　　　　　地域定着支援・　住居の確保や新生活の準備等の支援等　　　　　　　　　　　・　２４時間の相談支援体制等個別給付 ※　現行、補助事業として行われている「精神障害者地域移行・地域定着支援事業」、「居住サポート事業」の個別給付化（Ｈ２４~）個別給付　　　　　　　　　　　　　相談支援事業　　　　　　　　　自立支援協議会（日常生活上の相談・助言、情報提供、サービス利用調整）　　（障害福祉ｻｰﾋﾞｽ事業者、医療関係者、教育関係者、ﾊﾛｰﾜｰｸ、宅建業者、企業、当事者　等から構成）交付税補助事業交付税補助事業

ケアホーム(共同生活介護) ○ 対象者生活介護や就労継続支援等の日中活動等を行う障害者（身体障害者にあっては、65歳未満の者又は65歳に達する日の前日までに障害福祉サービス若しくはこれに準ずるものを利用したことがある者に限る。）であり、地域において自立した日常生活を営む上で、食事や入浴等の介護や日常生活上の支援を必要とする者（障害程度区分２以上に該当する障害者） ○ サービス内容 ○ 主な人員配置 ■　主として夜間において、共同生活を営むべき住居において入浴、　　排せつ又は食事の介護等を行う ■　日常生活上の相談支援や日中活動の利用を支援するため、就　　労移行支援事業所等の関係機関と連絡調整を実施 ■　サービス管理責任者 ■　世話人　６：１以上 ■　生活支援員　２．５：１　～　９：１ ○ 報酬単価～ ○ 事業所数3,624（国保連平成23年5月実績） ○ 利用者数43,812（国保連平成23年5月実績） 10

グループホーム(共同生活援助) ○ 対象者就労し又は就労継続支援等の日中活動等を利用している障害者（身体障害者にあっては、65歳未満の者又は65 歳に達する日の前日までに障害福祉サービス若しくはこれに準ずるものを利用したことがある者に限る。）であり、地域において自立した日常生活を営む上で、相談等の日常生活上の援助が必要な者　①　障害程度区分１又は障害程度区分に該当しない障害者　②　障害程度区分２以上の障害者であっても、利用者が特にｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑの利用を希望する場合 ○ サービス内容 ○ 主な人員配置 ■　主として夜間において、共同生活を営むべき住居において相談　　その他の日常生活上の援助を行う ■　日常生活上の相談支援や日中活動の利用を支援するため、就労移行支援事業所等の関係機関と連絡調整を実施 ■　サービス管理責任者 ■　世話人　１０：１以上 ○ 報酬単価～～ ○ 事業所数3,131（国保連平成23年5月実績） ○ 利用者数22,485（国保連平成23年5月実績） 17

ケアホーム・グループホームの体験入居 ケアホーム・グループホーム居宅体験入居正式入居入所施設・宿泊型自立訓練連続３０日以内かつ年５０日以内【体験入居時の単価】・ケアホーム　６７５単位～３２４単位（障害程度区分別）・グループホーム　２８７単位 ※世話人の配置による差はない。通常の単価を算定 ※経過的居宅介護利用型共同生活介護事業所等については、個別支援計画の作成義務がないため、体験の対象外。 ※入院・外泊時加算又は帰宅時支援加算等を算定【加算】　○福祉専門職員配置等加算　○夜間支援体制加算・夜間防災体制加算　○重度障害者支援加算　○日中支援加算　○医療連携体制加算　○地域生活移行個別支援特別加算　等病院 ※施設入所者等の場合、入院時等の支援は施設側が行うため、入院時支援加算等は算定しない。

自立訓練(生活訓練) ○ 対象者地域生活を営む上で、生活能力の維持・向上等のため、一定期間の訓練が必要な知的・精神障害者（具体的には次のような例） ①　入所施設・病院を退所・退院した者であって、地域生活への移行を図る上で、生活能力の維持・向上などを目的　　　とした訓練が必要な者　②　特別支援学校を卒業した者、継続した通院により症状が安定している者等であって、地域生活を営む上で、生活　　　能力の維持・向上などを目的とした訓練が必要な者　等 ○ サービス内容 ○ 主な人員配置 ■　サービス管理責任者 ■　生活支援員　等　→　６：１以上 ■　食事や家事等の日常生活能力を向上するための支援や、日　常生活上の相談支援等を実施 ■　通所による訓練を原則としつつ、個別支援計画の進捗状況に応じ、訪問による訓練を組み合わせ ■　利用者ごとに、標準期間（24ヶ月、長期入所者の場合は36ヶ月）内で利用期間を設定 ○ 報酬単価 ○ 事業所数955（国保連平成23年5月実績） ○ 利用者数9,360（国保連平成23年5月実績） 12

〔宿泊型自立訓練〕 ○ 対象者日中、一般就労や外部の障害福祉サービス並びに同一敷地内の日中活動サービスを利用している者等 ※ 対象者に一定期間、　夜間の居住の場を提供し、帰宅後に生活能力等の維持・向上のための訓練を実施、または、昼夜を通じた訓練を実施するとともに、地域移行に向けた関係機関との連絡調整を行い、積極的な地域移行の促進を図ることを目的とする。 ○ サービス内容 ○ 主な人員配置 ■　食事や家事等の日常生活能力を向上するための支援や、　　日常生活上の相談支援等を実施 ■　個別支援計画の進捗状況に応じ、昼夜を通じた訓練を組　　み合わせ ■　利用者ごとに、標準利用期間は原則2年間とし、市町村は　　サービスの利用開始から1年ごとに利用継続の必要性につ　　いて確認し、支給決定の更新を実施 ■　サービス管理責任者 ■　生活支援員　→　１０：１以上 ■　地域移行支援員　→　１人以上　等 ○ 報酬単価 ○ 事業所数75（国保連平成23年5月実績） ○ 利用者数1,292（国保連平成23年5月実績） 13

【標準利用期間等について】 ○　自立訓練及び就労移行支援については、地域生活や一般就労への移行など、明確な目的意識を持って一定期間で効果的・効率的に訓練を行い、サービスの長期化を回避するため、標準利用期間を設定している。　［標準利用期間］　法令上定められているサービスの利用期間（障害者自立支援法施行規則第６条の６）　　　　①自立訓練（機能訓練）　１年６ヶ月間（頸髄損傷による四肢麻痺等の場合は３年間）　　　　　　②自立訓練（生活訓練）　２年間（長期間入院又は入所していた者については、３年間）　　　　　③就労移行支援　　　　　２年間　　　　　　（＊　あん摩マッサージ指圧師、はり師又はきゅう師の資格取得を目的とする養成施設を利用する場合は、３年間又は５年間）　○　また、支給決定期間を１年間まで（上記③＊の場合は３年間又は５年間）とし、引き続きサービスを提供することによる改善効果が具体的に見込まれる場合には、各サービスごとに定められた標準利用期間の範囲内で、１年ごとの支給決定期間の更新が可能である。　　○　なお、標準利用期間を超えて、さらにサービスの利用が必要な場合については、市町村審査会の個別審査を経て、必要性が認められた場合に限り、最大１年間の更新が可能としている。（原則１回）。　○　宿泊型自立訓練は、標準利用期間を原則２年間とし、市町村は、利用開始から１年ごとに利用継続の必要性について確認し、支給決定の更新を行うこととしている。なお、サービスの利用開始から２年を超える支給決定の更新を行おうとする場合には、市町村審査会の意見を聴くこととしている。

（３）　最近の動向 • 施設入所者の地域生活への移行に関する状況について • 障害者の住まいの場の確保のための福祉部局と住宅部局の連携について（連携通知） • 障害者の地域生活を支える体制づくりモデル事業 • 障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全対策の徹底について（事務連絡） • 障害者虐待防止対策事業 • 新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム

施設入所者の地域生活への移行に 関する状況について ① ※２，６７４施設からの回答を集計（回収率１００％）１　入所者の推移 ○　対象施設　（１）身体障害者療護施設　（２）身体障害者入所授産施設　（３）知的障害者入所更生施設　（４）知的障害者入所授産施設　（５）精神障害者入所授産施設　（６）身体障害者入所更生施設　（７）精神障害者生活訓練施設　（８）障害者支援施設〈H21.10.1現在〉〈H22.10.1現在〉 140,773人 139,357人入所者数 ▲1.0%（▲1,416人）２　施設退所後の居住の場の状況（１）退所者の居住の場の内訳 ※「その他」には、救護施設、刑務所、所在不明等が含まれる。（２）地域生活への移行状況〈H21.10.1→H22.10.1〉 4,847人 3.4%（H21.10.1入所者数をベースとして地域生活へ移行した割合）地域生活へ移行した者〈地域生活へ移行した者の住まいの場の内訳〉

施設入所者の地域生活への移行に 関する状況について ② ※２，６７４施設からの回答を集計（回収率１００％）３　地域生活へ移行した者の日中活動の状況〈地域生活へ移行した者の日中活動の内訳〉４　施設入所前の居住の場の状況（１）新規入所者の入所前の内訳（２）地域生活の内訳

障害者の住まいの場の確保のための福祉部局と住宅部局の連携について障害者の住まいの場の確保のための福祉部局と住宅部局の連携について障害者が安心して暮らすことのできる住まいの場の確保１．グループホーム・ケアホームの整備促進 ○身体障害者を対象とするグループホーム・ケアホームに対する公営住宅の活用 ○公営住宅をグループホームとして活用するためのマニュアルの活用 ○厚生労働省における施設整備費の助成等と国土交通省における地域住宅交付金の活用２．公的賃貸住宅の入居促進 ○障害者の優先枠の設定や障害者向けの公営住宅の供給等による入居促進 ○既存民間住宅の一部を借り上げて行う公営住宅の供給 ○公的賃貸住宅団地の余剰地に福祉施設等を積極的に誘致・導入する安心住空間創出プロジェクトの実施３．民間賃貸住宅への入居の円滑化 ○障害者等の民間賃貸住宅への円滑な入居について協議する居住支援協議会の積極的な活用 ○福祉部局と住宅部局との連携によるあんしん賃貸支援事業の積極的な活用と周知徹底 ○（財）高齢者住宅財団が未払い家賃の債務保証を行う家賃債務保証制度の普及４．住宅のバリアフリー化の支援 ○バリアフリー工事について所得税や固定資産税を減税するバリアフリー改修促進税制についての周知徹底 ○地域住宅交付金の提案事業として行う民間住宅のバリアフリー改修への助成（平成21年11月12日厚生労働省社会・援護局地域福祉課長、障害保健福祉部企画課長、障害保健福祉部障害福祉課長、国土交通省住宅局住宅総合整備課長連名通知）

障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全対策の徹底について障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全対策の徹底について（各　都道府県障害保健福祉担当課宛　平成22年6月25日発出　事務連絡）厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課障害福祉行政の推進につきまして、平素より格段のご配慮を賜り、厚く御礼申し上げます。　本年３月１３日未明に発生した北海道札幌市の認知症高齢者グループホームにおける火災を踏まえ、３月２３日付けで障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全体制等について調査を実施したところですが、今般、その調査結果をとりまとめたので送付します（別添１）。　当該調査では、「障害者自立支援法に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準」(平成18年厚生労働省令第171号)に定める非常災害に関する具体的計画の未策定、定期的な避難訓練の未実施が各々２０％を超える実態等が見受けられたところです。　また、消防庁が実施した「小規模社会福祉施設等の防火対策に係る緊急調査結果」（別添２）においても、主に障害の程度が重い方が入居する障害者のケアホームで、消防計画の策定、消防訓練の実施、防炎規制への対応など、運営面を中心に消防法令上何らかの違反があったものが５０％を越えている実態が見受けられたところです。　つきましては、既に「障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全体制等の点検について」（平成２２年３月１７日付け事務連絡。別添３）により、管内の障害者のグループホーム・ケアホームの防火安全体制の点検等をお願いしているところですが、改めて、下記の点にご留意の上、障害者のグループホーム・ケアホームの防火安全対策の徹底が図られますようお願いします。記１．調査結果を踏まえた対応について（１）非常災害対策の適切な実施　　　　障害者のグループホーム・ケアホームにおける以下の非常災害対策の実施状況に不備が認められたものに　　　ついては、速やかに是正措置を講じること。　　　①非常災害に関する具体的計画の策定　　　②非常災害時の関係機関への通報及び連携体制の構築　　　③①及び②の事項の定期的な従業員に対する周知　　　④定期的な避難訓練の実施　　　また、非常災害時に地域住民・消防関係者との円滑な連携が図られるよう、地域住民が参加する避難訓練の　　　実施等地域における連携体制の促進に努めること。

（２）消防用設備の整備について 　平成２１年４月施行の消防法施行令改正により新たに義務付けられたスプリンクラー設備、自動火災報知設備及び消防機関へ通報する火災報知設備の設置については、平成２４年３月まで猶予が設けられているが、利用者の安全を確保する観点から、社会福祉施設等耐震化等臨時特例交付金や障害者自立支援対策臨時特例交付金等を活用しつつ、速やかに設置を進めること。また、設置義務がない障害者のグループホーム・ケアホームについても、これらの消防用設備の設置に当たっては、社会福祉施設等施設整備費補助金又は障害者就労訓練設備等整備費（グループホーム等改修事業）を活用できることとしているので、当該制度を活用しつつ、設置の促進に努めること。２．その他　消防庁が実施した「小規模福祉施設等の防火対策に係る緊急調査結果」を踏まえ、消防庁予防課長から別添通知（別添４）がなされているので、消防部局と連携を図りながら対応すること。なお、本件については、消防庁に連絡済みであることを念のため申し添える。

障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律の概要障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律の概要目　的 • ※ 平成２３年６月１４日牧義夫衆議院厚生労働委員長から提出、平成２３年６月１７日成立　障害者に対する虐待が障害者の尊厳を害するものであり、障害者の自立及び社会参加にとって障害者に対する虐待を防止することが極めて重要であること等に鑑み、障害者に対する虐待の禁止、国等の責務、障害者虐待を受けた障害者に対する保護及び自立の支援のための措置、養護者に対する支援のための措置等を定めることにより、障害者虐待の防止、養護者に対する支援等に関する施策を促進し、もって障害者の権利利益の擁護に資することを目的とする。定　義１　｢障害者｣とは、身体・知的・精神障害その他の心身の機能の障害がある者であって、障害及び社会的障壁により継続的に日常生活・社会生活に相当な制限を受ける状態にあるものをいう（改正後障害者基本法2条１号）。２　｢障害者虐待｣とは、①養護者による障害者虐待、②障害者福祉施設従事者等による障害者虐待、③使用者による障害者虐待をいう。３　障害者虐待の類型は、①身体的虐待、②ネグレクト、③心理的虐待、④性的虐待、⑤経済的虐待の５つ。虐待防止施策１　何人も障害者を虐待してはならない旨の規定、障害者の虐待の防止に係る国等の責務規定、障害者虐待の早期発見の努力義務規定を置く。２　障害者虐待防止等に係る具体的スキームを定める。３就学する障害者、保育所等に通う障害者及び医療機関を利用する障害者に対する虐待への対応について、その防止等のための措置の実施を学校の長、保育所等の長及び医療機関の管理者に義務付ける。都道府県労働局虐待発見虐待発見市町村都道府県 ①監督権限等の適切な行使 ②措置等の公表市町村虐待発見報告報告通報市町村 ①事実確認（立入調査等） ②措置(一時保護、後見審判請求) 通報 ①監督権限等の適切な行使 ②措置等の公表通報通知その他１　市町村・都道府県の部局又は施設に、障害者虐待対応の窓口等となる「市町村障害者虐待防止センター」・「都道府県障害者権利擁護センター」としての機能を果たさせる。２　政府は、障害者虐待の防止等に関する制度について、この法律の施行後３年を目途に検討を加え、必要な措置を講ずるものとする。３　平成２４年１０月１日から施行する。 • ※ 虐待防止スキームについては、家庭の障害児には児童虐待防止法を、施設入所等障害者には施設等の種類（障害者施設等、児童養護施設等、養介護施設等）に応じてこの法律、児童福祉法又は高齢者虐待防止法を、家庭の高齢障害者にはこの法律及び高齢者虐待防止法を、それぞれ適用。

平成２３年度予算案における障害者虐待防止対策等について平成２３年度予算案における障害者虐待防止対策等について ○障害者虐待防止対策支援事業費（平成２３年度予算案）　　４０３，２６０千円１　事業目的障害者虐待の未然防止や早期発見、迅速な対応、その後の適切な支援を行うため、地域における関係機関等の協力体制の整備や支援体制の強化を図る。２　事業内容　（１）に示した体制を整備（既存の体制の充実を含む。）するとともに、（２）から（４）までの事業について、地域の実情を踏まえ、実施する。（１）連携協力体制整備事業地域における関係機関等の協力体制の整備・充実を図る。（２）家庭訪問等個別支援事業過去に虐待のあった障害者の家庭等に対する訪問、２４時間･３６５日の相談窓口の体制整備、虐待が発生した場合の一時保護のための居室の確保等、虐待を受けた障害者等に対するカウンセリング、その他地域の実情に応じた事業を実施する。（３）障害者虐待防止・権利擁護研修事業　障害福祉サービス事業所等の従事者や管理者、相談窓口職員に対する障害者虐待防止に関する研修を実施する。（４）専門性強化事業　医師や弁護士等による医学的・法的な専門的助言を得る体制を確保するとともに、有識者から構成されるチームを設置し、虐待事例の分析等を行う。　　３　実施主体　　　都道府県又は市町村（社会福祉法人又はNPO法人等に委託可）（※（３）（４）は、都道府県のみ）　　４　補助率　　　定額 ○障害者虐待防止・権利擁護事業費（平成２３年度予算案）　　３，４５０千円１　事業内容国において、障害者の虐待防止や権利擁護に関して各都道府県で指導的役割を担う者を養成するための研修を実施。２　実施主体　　　国

平成23年度予算案：403,260千円 障害者虐待防止対策支援事業（１）連携協力体制整備事業 ○　地域における関係機関等の協力体制の整備・充実を図る。連携協力体制を整備した上で、（２）から（４）を地域の実情を踏まえ、実施（４）専門性強化事業（３）研修事業 ○　医師や弁護士等による医学的・法的な専門的助言を得る体制を確保する。 ○　有識者から構成されるチームを設置し、虐待事例の分析等を行う。 ○　障害福祉サービス事業所等の従事者や管理者、相談窓口職員に対する障害者虐待防止に関する研修を実施する。（２）家庭訪問等個別支援事業（※①から⑤までの事業を適宜組み合わせて実施） ①　家庭訪問 ②　相談窓口の強化 ○　過去に虐待のあった障害者の家庭やそのおそれのある障害者の家庭に対し、相談支援専門員等を訪問させることにより、家族関係の修復や家族の不安の解消に向けた支援を行う。 ○　障害者虐待に係る24時間･365日の相談体制を整備する。 ③　一時保護のための居室の確保等 ④　カウンセリング ○　事前に障害者支援施設や短期入所事業所等に依頼し、居室の確保を行うとともに、緊急一時保護を要する虐待が発生した場合に虐待を受けた障害者の受入れについて支援する。 ○　医師、臨床心理士等が、虐待を受けた障害者、障害者虐待を目撃した者、障害者虐待を行った家族等に対して、カウンセリングを行う。障害者虐待の未然防止や早期発見、迅速な対応、その後の適切な支援を行う ⑤　その他地域の実情に応じて行う事業 ※　障害者虐待防止・権利擁護事業（平成23年度予算案：3,450千円）別途、国において、障害者の虐待防止や権利擁護に関して各都道府県で指導的役割を担う者を養成するための研修を実施。

「精神保健医療福祉の更なる改革に向けて」概要「精神保健医療福祉の更なる改革に向けて」概要～「今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会」報告書　（座長：樋口輝彦　国立精神・神経センター）～「精神保健医療福祉の改革ビジョン」（平成１６年９月から概ね１０年間）の中間点において、後期５か年の重点施策群の策定に向け、有識者による検討をとりまとめ　【平成２１年９月】 ◎　精神疾患による、生活の質の低下や社会経　　済的損失は甚大。 ◎　精神障害者の地域生活を支える医療・福祉等　　の支援体制が不十分。 ◎　依然として多くの統合失調症による長期入院　　患者が存在。これは、入院医療中心の施策の　　結果であることを、行政を含め関係者が反省。 ●　「改革ビジョン」の「入院医療中心から地域生活中心へ」　　という基本理念の推進 ●　精神疾患にかかった場合でも・質の高い医療　　・症状・希望等に応じた、適切な医療・福祉サービス　　　を受け、地域で安心して自立した生活を継続できる社会 ●　精神保健医療福祉の改革を更に加速地域を拠点とする共生社会の実現精神保健医療体系の再構築精神医療の質の向上 • 地域医療の拡充、入院医療の急性期への重点化など医療体制の再編・拡充 • 薬物療法、心理社会的療法など、個々の患者に提供される医療の質の向上 • 統合失調症入院患者数を15万人に減少<H26> • 入院患者の退院率等に関する目標を継続し、精神病床約7万床の減少を促進。目標値 • 人員の充実等による医療の質の向上 • 地域生活を支える障害福祉サービス、ケアマネジメント、救急・在宅医療等の充実、住まいの場の確保 • 患者が早期に支援を受けられ、精神障害者が地域の住民として暮らしていけるような、精神障害に関する正しい理解の推進 • 施策推進への精神障害者・家族の参画地域生活支援体制の強化普及啓発の重点的実施

新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム平成２１年９月の省内の有識者検討会の報告書などを踏まえ、今後の精神保健医療施策としての具体化を目指し、当事者・家族、医療関係者、地域での実践者、有識者の方々からご意見を伺うため、昨年５月に、「新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム」を設置。（主担当：厚生労働大臣政務官） ○第１Ｒ：平成２２年５月～６月　アウトリーチ支援 →平成２３年度予算編成での具体化を目指し、アウトリーチ体制の具体化など地域精　　　神保健医療体制の整備に関する検討を実施（４回議論） ○第２Ｒ：平成２２年９月～平成２３年９月　認知症と精神医療　→平成２２年１２月に中間とりまとめ　→今春（５月）より、中間とりまとめの内容を具体化等するため、検討を再開し、とりまとめ。 ○第３Ｒ：平成２２年１０月～　保護者制度と入院制度　→平成２３年１月より、「作業チーム」を設置し、具体的な論点整理に着手。　→２月の「検討チーム」で、現行の保護者に課せられる義務規定は原則存置しないとの方向性について確認。さらに、義務規定削除後の代替措置について検討を進め　　ているところ。

【精神障害者アウトリーチ推進事業について】【精神障害者アウトリーチ推進事業について】【基本的な考え方】・精神障害者の地域移行施策として、平成１５年度から退院支援に向けた事業を行ってきたところ。今後は、地域に向けた支援（退院支援）と入院を防ぎ、地域に根づく支援（地域定着支援）を併せて行うことが重要。・アウトリーチ（訪問）による支援により、「入院」という形に頼らず、まずは「地域で生活する」ことを前提とする必要性について、関係者が共通認識として持つ必要がある。【事業の方向性】・将来的には一般制度化（診療報酬等）を目指すため、モデル事業（全国２５ヶ所）として評価指標や事業効果について検証を行っていくもの。・現在の制度上、診療契約があれば、訪問診療・訪問看護等による診療報酬請求ができるが、未受診者や治療中断者については報酬の対象外。現状では、治療中断等への支援は行政や相談支援事業所等による支援を行っているが、「入院治療」を前提とする支援も少なくはなく、「在宅生活の継続」という支援についてはマンパワー等の面から十分に対応できない事情もある。・本事業においては、アウトリーチ支援を行うことで、再入院をどの程度減少することが可能か等を検証していくことが重要であり、これにより、アウトリーチ支援の実施が各医療機関が病床削減に取り組んでいくための一手段となることを期待するところ。・財政面、地域における人材面の制約も考えると、できる限り現存する人的資源を活用するとともに、地域支援を行う人材として養成することが必要であることから、最も典型的な形態として、医療機関が一定数の病床削減をしつつ、アウトリーチ支援を行うことを想定している（具体的な類型については別紙）。・保健所、精神保健福祉センターは、アウトリーチチームへの技術的な支援（対象者の選定等）や関係機関との調整等を行い、地域の精神保健福祉活動の充実に向けた役割を行うものとする。

課題の解決を入院という形に頼らない これまで、退院促進事業を行ってきたが、退院後いかに再入院を防ぎ、地域に定着するか、また、入院していない者であっても、いかに入院につながらないようにするかが課題となっている。精神障害者地域移行・地域定着支援事業地域生活地域生活精神科病院等退院・地域生活への移行新たな入院を増やさない・支援の遅れによる重症化。・地域生活における支援体制が不十分なため、重症者の場合は強制的な入院によらざるを得ない。再入院を防ぐ精神障害者アウトリーチ推進事業未治療の者や治療中断している者等（治療契約等が交わされていない者）に対し、専門職がチームを組んで、必要に応じて訪問支援を行う「アウトリーチ」により、保健・医療・福祉サービスを包括的に提供し、丁寧な支援を実施することにより、在宅生活の継続を可能にする。する。 ※いわゆるＡＣＴ（Ａｓｓｅｒｔｉｖｅ　ＣｏｍｍｎｕｎｉｔｙＴｒｅａｔｍｅｎｔ）とは、本来なら入院が必要となるような重症者を対象に、原則的には利用者と治療契約等が交わされ、医師、看護師、作業療法士、精神保健福祉士等の多職種による訪問形態であり、わが国においては診療報酬等の対象サービスを活用して実践されている。

精神障害者アウトリーチ推進事業のイメージ 平成２３年度予算案７億円（特別枠） ★　在宅精神障害者の生活を、医療を含む多職種チームによる訪問等で支える。（都道府県）・医療法人等に事業委託（モデル事業）　・事業運営に係る評価委員会を設置《２５ヶ所で実施》ピアサポーター（当事者）作業療法士看護師家族等からの相談【対象者】 ①受療中断者　②未受診者　③ひきこもり状態の者　 ④長期入院の後退院し、病状が不安定な者　 ※当分の間は主診断名が統合失調症圏、重度の　　　　気分障害圏、認知症による周辺症状がある者　　　　　　　　（疑含み）を主たる対象とする受付・受理精神科医対象者の紹介・保健所、市町村・医療機関・障害福祉サービス事業所・介護保険事業所・教育機関・地域自立支援協議会等想定されるチーム構成（地域の関係機関）相談支援専門員精神保健福祉士情報交換等による連携臨床心理技術者（臨床心理士等）【特徴】・医療や福祉サービスにつながっていない（中断している）段階からアウトリーチ（訪問）を実施・精神科病院等に多職種チーム（他業務との兼務可）を設置し、対象者及びその家族に対し支援　　　　　・アウトリーチチームの支援により、診療報酬による支援（訪問看護等）や自立支援給付のサービスへ　　　　　つなげ、在宅生活の継続や病状安定をはかる

施設入所者及び入院患者の地域移行に係る支援のイメージ施設入所者及び入院患者の地域移行に係る支援のイメージ ○　施設入所者は、一定期間ごとのモニタリングを通じて、地域移行支援に繋げる。 ○　入院患者は、モニタリング対象者ではないため（サービス利用者ではないため）、精神科病院からの依頼を受けて、地域移行支援に繋げる。　　 ※　入所施設や精神科病院における地域移行の取組と連携しつつ実施。施設・病院地　域退院・退所希望者計画相談支援（指定特定相談支援事業者）・モニタリング・サービス等利用計画の見直しモニタリングモニタリングモニタリング・モニタリング　・サービス等利用計画の作成・見直し・・・地域相談支援（指定一般相談支援事業者）地域移行支援同行支援・入居支援等地域定着支援２４時間の相談支援体制等

１　措置入院に係る退院支援の現状 平成23年4月28日第４回新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム第3R「保護者制度・入院制度の検討」に係る作業チーム　資料急性期回復期安定期（退院後）医療機関措置入院（都道府県知事による決定）措置解除（都道府県知事による決定）・指定医による診察・入院受け入れ・病状安定のための治療と退院支援・支援会議の開催・病状安定のための治療と支援・治療継続に向けた支援立会等・定期病状報告書の受理・症状消退届の受理保健所・措置診察・入院措置手続・退院請求等への請求対応・支援会議への参加・相談、訪問支援等・相談、訪問支援、連絡調整等地域移行支援を行う事業所等・各種サービスへの斡旋等（実線）現在行っている支援（点線）対象者、家族の状況により行っている支援

２　措置入院に係る退院調整の方向性（イメージ案）２　措置入院に係る退院調整の方向性（イメージ案）急性期回復期安定期（退院後）医療機関　　　　措置入院（都道府県知事による決定）　　　措置解除（都道府県知事による決定）・指定医による診察・入院受け入れ・病状の安定と退院に向けた支援・支援会議への参加　・病状安定のための治療と支援治療継続に向けた支援立会等情報共有情報共有情報共有・措置診察・入院措置手続保健所・定期病状報告書の受理・症状消退届の受理・退院請求等への請求対応・相談、訪問、連絡調整等（適宜）・医療機関との調整・家族等への支援・支援会議の開催等・相談、訪問支援等情報提供支援依頼情報共有情報共有地域移行支援を行う事業所等〈サービス利用計画〉　退院に向けて、地域生活への移行、定着を計画的に支援・支援会議参加・支援計画の作成・家族、関係機関の調整等・地域での相談継続・各種サービスへの斡旋・家族、関係機関の調整等〈地域移行支援〉地域生活の準備や福祉サービスの見学等の同行・住宅入居支援〈地域定着支援〉 24時間の相談支援体制等 ※サービス利用計画、地域移行支援・地域定着支援については障害者自立支援法に基づく自立支援給付（平成24年4月～）となり、相談支援専門員（ＰＳＷ資格者等）等が対応。利用者の希望に応じて活用する。

３　医療保護入院に係る退院支援の現状 急性期回復期安定期（退院後）医療機関医療保護入院（保護者による同意）退　　院・指定医による診察・入院受け入れ・病状安定のための治療と退院支援・支援会議の開催・病状安定のための治療と支援・治療継続に向けた支援保健所・退院届の受理・入院届、定期病状報告書の受理・相談、訪問支援等（適宜）地域移行支援を行う事業所等・各種サービスへの斡旋等

４　医療保護入院に係る退院調整の方向性（イメージ案）４　医療保護入院に係る退院調整の方向性（イメージ案）急性期回復期安定期（退院後）医療機関　　　　　　　　　医療保護入院（保護者による同意）　　　　　　　　　　　退　　　　　院・指定医による診察・入院受け入れ・病状の安定と退院に向けた支援・支援会議の参加病状安定のための治療と支援治療継続に向けた支援・退院届の受理保健所・入院届、定期病状報告書の受理・相談、訪問支援等（適宜）・支援会議の参加情報共有情報共有地域移行支援を行う事業所等〈サービス利用計画〉　退院に向けて、地域生活への移行、定着を計画的に支援・支援会議の開催・支援計画の作成・家族、関係機関の調整等・地域での相談継続・各種サービスへの斡旋・家族、関係機関の調整等〈地域移行支援〉地域生活の準備や福祉サービスの見学等の同行・住宅入居支援〈地域定着支援〉 24時間の相談支援体制等

（４）　地域生活支援におけるサービス管理責任者の役割（４）　地域生活支援におけるサービス管理責任者の役割 • 地域で暮らしたいニーズを具体化し実現可能な支援計画を作成し、支援プロセスの全体を管理する • 自立訓練やGH・CHのサービス提供を担う職員に対して、ニーズに即した支援となるよう評価し、指導・助言する • 地域生活に移行後の暮らしで生ずるニーズには、地域の社会資源も積極的に活用出来るよう、関係機関と連携・利用調整を行う

２．サービス提供の基本的姿勢 （１）聴く・知ることから始まる支援（根拠）（２）活用する支援（３）固有ニーズへの支援（４）生き方に関わる支援（５）一人の住民へ誘う支援都道府県指導者は、テーマごとに、受講者が身近に感じることが出来る「例えば」（例示）を話せるようにしておきましょう。

支援者の姿勢（はまり込みやすい落とし穴とその回避）支援者の姿勢（はまり込みやすい落とし穴とその回避） • 地域生活支援の動機付けは本人の意向であること • 地域生活に同じパターンはない • 理想的な地域生活を作るわけではない • 地域生活をして現れる自我は力の芽生え(ｴﾝﾊﾟﾜﾒﾝﾄ) • 実現と責任のずれ・狭間で力（経験）をつける • 個別支援計画は絶対ではない（計画は指針に過ぎない） • 地域生活支援に終わりはない・・・・いつでも修正・相談・駆けつける・・・分担する・繋ぐ・託す • 待つこと・気付き、が自己実現へと誘う

サビ管 (生活訓練) サビ管 (ＧＨ）相談支援　専門員　Ｓさん　　Ｓさん市町村サビ管（ＧＨ）叔母さんピアサポート叔母さん精神科病院サービス管理責任者のつながる支援と深める支援を学ぶ　つながる支援・サービス管理責任者は、相談支援専門員等と連携して、個別支援の課題を解決するためのチームをつくり、地域でサポートするためのネットワークを組織する。相談支援専門員によるサービス担当者会議に参加する。サービス担当者会議生活訓練職員　　相談支援専門員によるサービス利用計画は、トータルプラン　個別支援会議深める支援・サービス管理責任者は、サービス利用計画をもとに、事業所内で個別支援会議を開き、個別支援計画（生活プラン）を作成する。世話人世話人世話人相談支援　専門員サービス管理責任者による個別支援計画、生活プラン

専門家主導の訓練 専門家が判断し作成した訓練計画は「やらされる」訓練となりがちで、利用者の意志とのミスマッチにより、積極的に取り組む訓練とはなりにくい他人の希望より利用者の意向意向を知るために「聴く」ことを丁寧に行い、「やらされる」訓練ではなく、利用者の自主性・主体性を尊重した「する」支援を行い、希望する将来像に向かうため、関係機関と連携していくことを重視（１）聴く・知ることから始まる支援（根拠）ニーズを見極める前に大切なことは聴くこと・対話・かかわり診断・わかったつもりの支援は禁物です。

地域生活移行を支えるサービスの組み合わせが不足地域生活移行を支えるサービスの組み合わせが不足地域生活移行支援を、単一の法人・事業者で行おうとするため、サービス提供が限られてしまう圏域・他の法人のサービスを組み合わせる地域生活支援を、単一の法人・事業者で支えるという考えから脱却し、圏域・他の事業所のグループホーム、通所事業、地域生活支援事業、雇用、インフォーマルサービスなどと連携して提示し・選択し・社会資源を組み合わせた支援（２）活用する支援インフォーマルなサービスのイメージはつきますか？

昼間の活動も同じ顔ぶれ グループホーム利用者が、同じ顔ぶれで日中活動サービス・余暇活動を利用するなど、地域で暮らしているのに、集団的で画一的な暮らしが見られる昼間は住居から離れてそれぞれの活動の場へ通うグループホームは暮らしの場であり、昼間の活動は、それぞれ個別固有の生活ニーズや生活パターンに応じて、様々なサービス提供機関を選択し、働く場や活動の場に通うことが原則（３）固有ニーズへの支援目標設定について、退院、退所、就職はゴールではありません。

地域生活での老い・病いには、高齢者施設や入所施設・病院が終の住まい地域生活での老い・病いには、高齢者施設や入所施設・病院が終の住まい老いや病いを得たとき、高齢者施設や入所施設・病院の利用という選択肢を当然と思い、疑問も持たずに終生の生活の場と決めている地域生活の継続・選択は、利用者ニーズが最優先される入所施設・精神科病院からグループホーム・単身や夫婦でのアパート生活など、ニーズに応じて住まいも変わる。老いや病いを得たとき、暮らしの選択は、分かりやすい情報提供と、本人の意志に沿う支援であるかが重要（４）生き方にかかわる支援生活支援とは「いのち・くらし・生きざま」支援です。

入所施設だけが選択肢？ケアホームは高嶺の花？入所施設だけが選択肢？ケアホームは高嶺の花？障害の重さ？というスケールに依存＝あきらめている。（誰が本人を代弁するの? 家族が代弁するの?）入所施設からケアホームへ、医療支援体制も整える。生活モデルを作ろう。　　自立訓練で見極めは出来る･･････表情から意思を汲み取れる。そのノウハウをどう活かすかが支援者の力量。あきらめず始めてみないと分からない（４）＋α障害の重い人の生き方支援は

地域住民との交流を制限してしまう 迷惑をかけないようにとの支援者側の思いが優先し、地域住民との交流の機会を制限し、地域住民の一人としての生活を質的に確保していない一人の地域住民としての生活地域の住民たちがホームを訪問し、利用者が町内の資源・町内会活動・町内サークル等に参加する機会を用意し、相互の交流を通じ、利用者が一人の地域住民として生活が広がるよう支援（５）ひとりの住民へ誘う支援地域をアセスメントしていますか？地域社会への参加の機会のつくりかたを持っていますか？

３．サービス提供のポイント （１）本人の声を聴く（ニーズアセスメント）（２）地域生活移行後の自己実現を意識した支援（３）体験を重ねてエンパワメントを支援（４）きめ細やかなモニタリング（５）相談支援専門員、地域の関係機関との連携都道府県指導者は、本人の声を伝えましょう。

障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律「障害者福祉施設従事者等による障害者虐待」とは、障害者福祉施設従事者等が、当該障害者福祉施設に入所し、その他当該障害者福祉施設を利用する障害者又は当該障害福祉サービス事業等に係るサービスの提供を受ける障害者について行う次のいずれかに該当する行為をいう。一障害者の身体に外傷が生じ、若しくは生じるおそれのある暴行を加え、又は正当な理由なく障害者の身体を拘束すること。二障害者にわいせつな行為をすること又は障害者をしてわいせつな行為をさせること。三障害者に対する著しい暴言、著しく拒絶的な対応又は不当な差別的言動その他の障害者に著しい心理的外傷を与える言動を行うこと。四障害者を衰弱させるような著しい減食又は長時間の放置、当該障害者福祉施設に入所し、その他当該障害者福祉施設を利用する他の障害者又は当該障害福祉サービス事業等に係るサービスの提供を受ける他の障害者による前三号に掲げる行為と同様の行為の放置その他の障害者を養護すべき職務上の義務を著しく怠ること。五障害者の財産を不当に処分することその他障害者から不当に財産上の利益を得ること。権利擁護の基本は、話を聴くことです。

（１）本人の声を聴く（ニーズアセスメント）（１）本人の声を聴く（ニーズアセスメント） • ニーズに基づいた個別支援計画の作成と評価 • 言葉に表れないニーズへのアプローチ　（その人の個別特有の生き様に寄り添うことでニーズに近づく） • 地域の暮らしの場面から様々なニーズに気付く　（ニーズの特定に必要な洞察力）

（参考） 本人からインタビューへの注文１ • 自分に関心を持っていることを身体中で伝えてほしい • 僕の表情を見ながら進めてほしい • 「聴く」ためにあなたの自己紹介やおしゃべりをしてほしい • 質問する人ばかりしゃべっていると僕は疲れる • 質問したら僕の返事をゆっくり待ってほしい • うまく返事ができないときは、「どういうこと？」と聞き直してほしい。返事ができないのではなく質問がわからない • 一回で答えたくないときがあるのに、すぐ次の質問に行ったらびっくりする長野県西駒郷地域移行検証調査　大阪府立大学　三田優子

（参考） 本人からインタビューへの注文２ • 感想をいちいち言わないでほしい • 答えたことを勝手に決め付けられると「よく聴かない人だ」と思う • 言葉があまり言えない人はかわいそう • 今までどんな風に障害のある人と付き合ってきたかが分かる • 答えをもう決めているなと感じることがある • 話し終わった気持ちよかったなと思えるのは本当に少ない • また話したいなと思える職員になってほしい • 利用者と話ができなくて給料をもらってはいけないと思う長野県西駒郷地域移行検証調査　大阪府立大学　三田優子

（参考） 本人の声から導かれたもの • 障害があってもなくても望む暮らしにそんなに差はない • 私たちの声を聴いて！というメッセージは障害が重くても、コミュニケーションが難しくてもある！ • 「施設や病院よりはマシ」ではなく本人・家族が望むような「豊かな暮らし」を目指そう！ • 地域、住民はすてたもんじゃない。障害者の存在を「町の財産」と言い始めた応援団は少なくない • 障害者自身が「人を繋ぐ」才能や魅力をたくさん秘めていた！（施設内では発揮できなかった）長野県西駒郷地域移行検証調査　大阪府立大学　三田優子

（参考） 支援者が留意したいこと • 障害のある方の「働く力」を正当に評価しているか • 障害のある方の能力の限界を一時的な場面・状況だけで決めつけていないか • うまくいかない理由を何でも「障害」のせいにしていないか • 「できない」理由ばかり考えず、　「どうすればできるか」を考えているのか • 指示や説明する側のコミュニケーションは適切か • 過去に失敗しても、今日はできるかもしれません • 小さな成功体験の積み重ねで、人は成長します • 聴くことこそ、最大の権利擁護都道府県指導者は、ご本人の声を伝えることができるようにしましょう。長野県西駒郷地域移行検証調査　大阪府立大学　三田優子

（２）地域生活移行後の自己実現を意識した支援（２）地域生活移行後の自己実現を意識した支援 • 地域生活移行が最終ゴールではなく、移行後の普通の暮らしをどのように実現するのか、支援課題を明確にする • 基礎的な暮らしの力（体力、マナー、生活習慣等）を獲得し、ＧＨやＣＨでの暮らし、一人暮らし、就労に向けた支援計画の作成する • 気付き、自信を持ち、自己を確認していく支援に留意する

聴いた証・支援の根拠を個別支援計画に明記する。契約の主体は、本人（主語は私で始まる計画）でなければならない・・・はず。聴いた証・支援の根拠を個別支援計画に明記する。契約の主体は、本人（主語は私で始まる計画）でなければならない・・・はず。 • 本人が決定する機会・選択する経験、そうした場面がこれまで用意されてきたのだろうか。 • 不安を感じながら、ニーズとして表す意味を支援者は感じ、ニーズにまだ表れていない深い思いに気付く必要がある。 • 集団支援の支援者癖を改善する気付きのトレーニング　１００字要約したニーズの最初に「主語＝私は」を入れてみる

平成２３年１０月６日

平成２３年１０月６日

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