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品种选择和给药方法 对 SSI 发病率的影响 宗志勇 四川大学华西医院感染性疾病中心 四川省医院感染质量控制中心

围手术期预防性使用抗菌药物. 品种选择和给药方法 对 SSI 发病率的影响 宗志勇 四川大学华西医院感染性疾病中心 四川省医院感染质量控制中心. 围手术期预防性抗菌药物 4 个重要方面. 指征 Indication 时机 Timing 选择 Selection 疗程 Duration 目前最突出的问题在于 1 ）指征掌握不严和 2 ）疗程过长 也存在选药品种乱和用药时机不对的问题。 ）. 预防性使用抗菌药物选择原则. 有效性、抗菌谱 能覆盖导致 SSI 感染的多数病原菌 清洁 - 污染手术，需覆盖 GU 和 GI 的常见病原体

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品种选择和给药方法 对 SSI 发病率的影响 宗志勇 四川大学华西医院感染性疾病中心 四川省医院感染质量控制中心

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Presentation Transcript

  1. 围手术期预防性使用抗菌药物 品种选择和给药方法对SSI发病率的影响宗志勇四川大学华西医院感染性疾病中心四川省医院感染质量控制中心

  2. 围手术期预防性抗菌药物 4个重要方面 • 指征 Indication • 时机 Timing • 选择 Selection • 疗程 Duration 目前最突出的问题在于 1）指征掌握不严和2）疗程过长 也存在选药品种乱和用药时机不对的问题。 ）

  3. 预防性使用抗菌药物选择原则 • 有效性、抗菌谱 能覆盖导致SSI感染的多数病原菌 清洁-污染手术，需覆盖GU和GI的常见病原体 清洁手术，需覆盖葡萄球菌 • 不良反应 • 患者的过敏史 • 药代动力学 • 花费

  4. 国内规定和国外指南

  5. 抗菌药物临床应用指导原则 • 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。 • 为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。 • 预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。 • 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

  6. 外科手术部位感染预防与控制技术指南 （试行） • 如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。 • 需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物

  7. 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

  8. 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 注： 1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

  9. 国外重要的指南 • CDC GUIDELINE FOR PREVENTION OF SURGICAL SITE INFECTION, 1999 Am J Infect Control 1999;27:97-132。 • 1999年 ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery American Society of Health-System Pharmacists Am J Health Syst Pharm1999; 56: 1839-88. • 2004年 Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project Clin Infect Dis2004; 38: 1706-15.

  10. 国内规定和国外指南：多数情况下首选头孢唑啉国内规定和国外指南：多数情况下首选头孢唑啉 • 能覆盖大多数手术中常见细菌 • 相对较长的作用时间 • 低廉的花费

  11. 头孢唑林还应作为多数手术的预防选择？

  12. 2004年美国SSI预防指南中基于前期试验和专家意见，推荐头孢唑林作为多数手术SSI预防用药的主要选择。 2004年美国SSI预防指南中基于前期试验和专家意见，推荐头孢唑林作为多数手术SSI预防用药的主要选择。 • SSI的病原学和耐药性改变是否应该让推荐意见有所改变？头孢唑啉还应该作为首选？ • 2004年后仅有少数头孢唑啉与其他抗菌药物进行临床对照试验发表

  13. 用含内酰胺酶抑制剂的复合制剂更为优越？ SSI发生率 头孢唑林vs阿莫西林/克拉维酸 P>0.05 三项对照试验均无显著差异 阿莫西林/克拉维酸并不优于头孢唑林 J Craniomaxillofac Surg 2007; 35, 15-20. J Chemother 2007; 19, 193-197. Transplantation 2008; 85:1849-54.

  14. 国内未推荐使用头孢唑林的手术类型 肝胆肠系统感染：G—菌多见，可能合并厌氧菌感染 国内规定未推荐头孢唑林作为以下手术的用药 • 阑尾手术 • 肝胆手术 • 直结肠手术 国外指南仍推荐头孢唑林预防的情况 Am J Health Syst Pharm1999; 56: 1839-88. • 胆道手术 对胆道手术，一项早期的Meta分析认为1、2、3代头孢菌素进行预防没有显著差异 Br J Surg1990; 77:282–90. • 直结肠手术 但特别指出头孢唑林的预防结果报道不一 加甲硝唑的方案并不比单用头孢菌素更有效

  15. 直结肠手术 有优于头孢唑啉的方案？ 头孢唑林+甲硝唑 vs 头孢替坦 住院时间类似 (OR 1.06; 95% CI 0.96-1.17) 但花费≥$15,000的住院增多 (OR 1.39; 95% CI 1.23-1.56) Surg Infect (Larchmt) 2009; 10, 539-544. 头孢替坦vs厄他培南 厄他培南优于头孢替坦 （n=1002，观察14日） N Engl J Med 2006; 355:2640-265

  16. 在MRSA流行的当今，是否有必要使用万古霉素进行预防？在MRSA流行的当今，是否有必要使用万古霉素进行预防？

  17. 指南推荐头孢唑林作为主要药物，多数基于数年前，甚至10年前的研究指南推荐头孢唑林作为主要药物，多数基于数年前，甚至10年前的研究 • MRSA在近10年中检出率增高 • 出现了CA-MRSA（社区获得性MRSA） 万古霉素作为首选预防用药的时机是否已经成熟？

  18. 万古霉素 vs 头孢唑啉 • 万古霉素的优势与劣势 • MRSA：有效 • MSSA：疗效差于头孢唑林 • 无抗G—菌的活性：20-30%的SSI由革兰阴性菌导致 • 价格较为昂贵 • 不良反应 • 诱导万古霉素耐药菌株（如VRE和VRSA）的可能 Infect Control Hosp Epidermiol 1998; 19:539-45. N Engl J Med 1999; 340:493-501.

  19. 万古霉素的使用指征 目前国内规定和国外指南建议在以下情况下使用万古霉素进行围手术期预防 • 病人已知有MRSA定植 • 医院有MRSA高流行率，对发生SSI后果严重的手术（如心脏和关节置换） • 病人对β内酰胺类过敏 • 由于缺乏抗G—菌活性，同时推荐联合头孢菌素 • 但以上推荐主要基于专家意见，而非临床数据

  20. Meta分析:万古霉素不比与β内酰胺更有效预防心脏术后感染Meta分析:万古霉素不比与β内酰胺更有效预防心脏术后感染 7项研究，但只有一项MRSA的流行率高，而且是基于早期的临床试验，可能不能反映当今情况 按感染部位分类 按病原菌分类 RR>1 万古霉素预防后SSI发生风险高于β内酰胺类，RR<1 风险低于β内酰胺类 Clin Infect Dis 2004; 38: 1357-63.

  21. MRSA 高检出率时考虑使用万古霉素 • 医院有MRSA“高”检出率 多“高”算高？ 没有清楚的定义 • MRSA检出率是指： • MRSA在检出的金葡菌中所占比例？ • 还是MRSA在所有临床标本中比例？ • 还是MRSA在SSI标本中比例？ 也没有清晰的界定，应指导致MRSA在导致SSI金葡菌中的比例

  22. 多高的检出率时，万古霉素预防更有优势？ 针对冠脉搭桥手术: MRSA检出率 >3% 万古霉素可能提供好处 其中3-10% 万古霉素提供的益处可能为实验误差 >10% 万古霉素确有优势 该结论来自决策分析模型，尚需大规模临床试验验证 Infect Control Hosp Epidemiol2011; 32: 342-50.

  23. 万古霉素vs头孢唑林 脑脊髓液分流管安置术后感染 在MRSA检出率为39%时，万古霉素显著降低脑脊髓液分流管安置术后感染 4% vs 12% J Hosp Infect 2008; 69:337-44.

  24. 骨关节手术 股骨颈骨折手术 头孢唑啉和万古霉素预防后SSI发生率没有差异（n=263，随访7天，患者MRSA鼻腔定植率6.8%），但使用万古霉素较少筛选出多重耐药菌 Infect Control Hosp Epidemiol 27, 1366-1371. 髋关节和膝关节成形术 头孢呋辛vs万古霉素预防后SSI发生率没有差异（n=470，平均随访2.5年，MRSA分离率>25%) J Arthroplasty 2010; 25: 1078-82.

  25. 2010年CHINET监测网各医院金葡菌中MRSA检出率

  26. CHINET 2010资料： 2010年全国14家大型医院（12家综合医院+2家儿科医院）的MRSA检出率 11.5-77.6%，平均为51.7% • 华西医院2010年MRSA检出率为34% • 全国不同医院间MRSA检出率差异大 • 综合医院>儿童医院 • 大学医院的资料市级、县级医院的情况

  27. MRSA监测数据 • 对MRSA监测数据的解释要非常慎重 • 医院内临床标本中MRSA分离往往高，有选择性偏倚：送检时或之前许多患者已接受过抗菌治疗，选择出MRSA • 导致SSI的金葡菌常来自患者鼻腔定植菌 N Engl J Med 2001;344:11-6. • 鼻腔筛查结果可能较有价值，但是否广泛推行有争论 • 华西医院入ICU者鼻腔筛查 MRSA定植率6.8%

  28. 万古霉素的定位 • 仅适用特定手术（发生SSI后果极为严重时）：如部分心脏手术（换瓣或植入物手术）、脑脊髓液分流管安置术等 • 需要有SSI监测数据，包括病原体种类和敏感性数据的支持，不能用全院性的临床分离株监测数据代替SSI的监测。 • 对高危病人推荐进行鼻腔MRSA筛查 • 到底MRSA检出率多高可能确需万古霉素替换头孢唑林尚未有统一的结论，目前数据支持10%作为一个相对合理的选择。

  29. 头孢唑林的定位 基于现有证据： 头孢唑林仍是大多数手术SSI预防的首要选择 除外 • 肝脏手术 • 阑尾手术 • 直结肠手术 • 有MRSA高风险的心脏手术等

  30. 局部使用抗菌药物预防SSI？

  31. 腹部手术 • 局部使用抗菌药物（外用卡那霉素）仅被推荐用于极度肥胖患者接受腹腔镜时。 J Antimicrob Chemother 2011; 66: 693-701. 证据：两项观察性研究（总n=1237） Obes Surg 2004; 14: 970–4. Surg Infect (Larchmt) 2009; 10: 53–7. • 结肠手术时局部使用含庆大霉素海绵可能增加SSI（30% vs 21%， P<0.05) 证据：一项大规模随机对照试验 （n=602） N Engl J Med 2010; 363: 1038–49.

  32. 直结肠手术的肠道准备 • 当使用静脉抗菌药物与方式，对择期手术进行机械性肠道准备没有益处 证据： Meta分析（n=4770） Cochrane 2009 CD001544 • 口服抗菌药物（新霉素、红霉素）需结合肠道准备才有效 • 联合口服和静脉更有效 证据： Meta分析（n=30880） 联合比单用静脉 (RR 0.55, 95% CI 0.41 -0.74) 联合比单用口服 (RR 0.34, 95% CI 0.13 - 0.87) Cochrane 2009 CD001181

  33. 骨科手术 • 含抗菌药物骨水泥：能减低SSI发生率 从2.3%到1.2% 证据：Meta分析（n=35659） Acta Orthop 2008; 79: 335–41. • 含抗菌药物药珠：缺乏有力证据证明有效 • 抗菌药物局部灌洗：缺乏有力证据证明有效 J Antimicrob Chemother 2011; 66: 693-701.

  34. 心肺手术 • 胸骨切口sternotomy：局部使用含庆大霉素海绵有争议J Antimicrob Chemother 2011; 66: 693-701. 证据： • 一项随机对照试验（n=2000）证明可将SSI从9%将至4.3% （P<0.05) Ann Thorac Surg 2005; 79: 153–61. • 但另一项随机对照临床试验（n>1500)未能证实其效果 JAMA 2010; 304: 755–62. • 肺切除手术，在全身用药的基础上胸腔内使用抗菌药物可能减低SSI 证据：一项对照试验（n=504），局部加用夫西地酸后SSI从6.4%将至1% (P<0.05) Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001; 7: 14–6.

  35. 眼科手术 • 推荐局部使用抗菌药物，如灌洗、房内注射等 依据 • 抗菌药物较难在眼科手术部位达到有效浓度 • 大量回顾性研究证实局部用药的疗效 J Cataract Refract Surg 1997; 23: 111–4. Am J Ophthalmol 2001; 131: 293–300. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 438–41.

  36. 局部用药总结 • 局部用药能降低一些SSI的发生率： • 关节成形术 • 白内障手术 • 肥胖患者的腹腔手术 • 但多需要联合静脉给药

  37. 其他 • 对于正在接受抗菌药物的病人，是否需要进行抗菌药物预防？ • 是

  38. 关于围手术期预防性使用抗菌药物 Tips 依从性是国内外都面临的问题 临床情况多变，规定和指南都没有覆盖围手术期预防的各方面 华西医院管理围手术期抗菌药物预防的Tips： • 协作：除了管理者（如质控科或医务部人员）、临床药师、感染科医师、感控专业人员、临床微生物师等构成团队协作外，关键还要让外科医师参与 • 反馈和交流远比教育培训有效：参加晨交班、参加外科科室医师例会、参加外科科室学术活动、定期的交流反馈会议等多种形式 • 直接交流远比书面通报有效：对临床具体情况，交流和沟通 • 专业性强的问题，尤其是指南未能覆盖或推荐意见缺乏强有力证据时，与相应外科科室沟通，学术讨论后制定可行性方案 • 行为改变非能一蹴而就，耐心+持续沟通交流

  39. 谢谢

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