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临床输血 —— 安全 · 合理

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临床输血 —— 安全 · 合理

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  1. 临床输血—— 安全 · 合理 雷智

  2. 发达国家的用血情况 • 每例手术平均用血87ml • 红细胞输注指征:Hb<60g/L • 代血浆的广泛应用 • 所有临床用血浆必须病毒灭活 • 回收式自身输血已经成为常规

  3. 国内的用血情况 • 卫生部医政司王羽司长讲话: • 2002年至2010年临床用血每年平均增长10% • 全国血液年采集量:2002年1000余吨 2010年3935吨 • 全国年献血人次: 2010年1180万

  4. 太原市2002年~2010年临床用血趋势

  5. 成分输血的进展 • 血小板用量不断上升 ——血小板减少引起的出血病人增多 心脏外科手术的开展; 器官移植,特别是造血干细胞移植; 抗肿瘤治疗; 严重创伤大量输血;

  6. 血小板预防性输注增多 ——血液病或肿瘤放化疗所致血小板减少 血小板<20×109/L伴发热、感染; 血小板<20×109/L并有潜在出血; 血小板<5×109/L • 介入性检查、手术治疗,血小板计数要求升至50×109/L • 特殊部位手术(眼、脑等),血小板计数要求升至100×109/L

  7. 白蛋白用量最大 • 制备过程中病毒灭活; • 不良反应发生率较血浆低; • 扩容治疗既安全又有效; • 发达国家人均消耗白蛋白0.2~0.5g/年; 外科用白蛋白占2/3,内科占1/3; • 我国人均消耗白蛋白0.07g/年,不足发达国家的1/3 外科用白蛋白占1/3,内科占2/3; • 我国白蛋白主要用于重症病人“补充营养”、消除腹水和水肿。

  8. 美国《白蛋白临床应用指南》 • 正确应用:休克、烧伤、ARDS、体外循环 • 偶尔应用:急性肝衰竭、腹水、肾透析; • 待观察的应用:新生儿黄疸、汞中毒; • 不合理应用:补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化

  9. 造血生长因子(生物技术制品) • 近年来,数十种细胞因子相继被发现→ 克隆及重组成功→取代部分人源性输血。 • 红细胞生成素(EPO) • 粒细胞集落刺激因子(G-CSF) • 粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF) • 血小板生长因子(TPO) • 其它 干细胞因子 白细胞介素-3(IL-3) 巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)等

  10. 输血管理

  11. 不合理用血 人情血 积极 安慰血 营养血 万能血 手术后输血? 消极 输血治疗不及时 无钱不给输血 临床输血工作中存在的问题

  12. 血浆的滥用 • 与红细胞搭配使用 • 补充营养 • 扩容 • 见水肿就补充血浆

  13. 血浆滥用的后果 • 大大增加输血反应 • 增加输血相关死亡率 • 引起严重心律失常 • 降低血小板的聚集能力 • 损害肾功能 • 抑制肝脏造白蛋白功能 • 资源浪费

  14. 存在的问题 • 过度输注红细胞、“少量血”、“安慰血”、“搭配血”、滥用血浆的现象严重,大失血的输血抢救专业知识缺乏,合理用血比例<10%

  15. 存在的问题 • 发生了无效输血(红细胞或血小板输注无效),不追查原因,也没有采取有效措施,只是一味加大输血量,造成治疗效果不好,也浪费了血液资源 • 没有很好利用血小板和冷沉淀来进行输血治疗,适应症模糊,剂量不清楚

  16. 存在的问题 • 没有开展自身输血工作,或开展不够。

  17. 麻醉医师的输血水平亟待提高 • 掌握围术期的输血指征:输血的眼睛 • 围术期自身输血:血液稀释、术野自身血回输、术中控制性低血压技术 • 血液麻醉技术

  18. 临床输血工作中存在的问题 管理不到位 组织机构不健全 房屋设施、设备配置不到位 规章制度不完善 输血前检验不符合规定 血型鉴定不做反定型、 Rh血型不做 记录不规范 病历内容不完善 输血文书不规范

  19. 输血的风险意识

  20. 输血的风险 • 生物学:细菌、病毒、寄生虫 • 免疫学:人类血细胞抗原多态性 • 其它:非免疫性不良反应

  21. 生物学方面 • 可能经血传播的病原体 HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、 HIV-1,2、 CMV、EBV、HPV B19、HTLV-Ⅰ/Ⅱ、SARSV、 TTV、梅毒螺旋体、疟原虫、弓形体、克-雅氏病 • 可能经血传播的原因 检测的病原体存在“窗口期”和“漏检率” 血液检测标准病原体项目有限

  22. 窗口期核酸增幅与血清学检测结果比较

  23. 免疫抑制 • 提高肾移植的存活率 • 导致癌症复发、增加术后感染和炎症。

  24. 即发反应 溶血性反应 非溶血性发热反应 非心源性肺水肿 过敏反应 血小板输注无效 迟发反应 溶血性反应 输血后紫癜 移植物抗宿主病 免疫反应

  25. 即发反应 发热反应 充血性心力衰竭 溶血反应 血小板输注无效 高钾或低钙血症 迟发反应 铁超负荷 非免疫性不良反应

  26. 输血传播疾病的临床意义 对人群 ——风险很小,但零风险 不存在 对个体 ——一但被感染,风险是100%

  27. 医学角度 • 输血对病人未必都有益 同种异体移植 窗口期

  28. 输血原则 • 能不输血就不输血 • 必须输血就输成分血 • 缺什么补什么

  29. 法律角度 • 树立血液无小事的观念 • 加强学习,普及输血相关法律知识 • 完善输血规章制度 • 领导依法管血 • 医务工作者依法用血 • 严格输血医疗质量管理

  30. 依法输血的意义 • 保障患者的身体健康 • 避免发生医疗事故(自身保护) • 职业道德、法律法规的要求 • 医院发展的需要

  31. 输血治疗风险意识 • 风险:可能造成某种损害的危险 • 目的:规避风险,减少损失。 • 采供血机构:提高技术水平,缩短“窗口期”,降低“漏检率”,开发新产品。 • 医疗机构:科学合理用血,开发输血替代技术。

  32. 规范化管理(1) 组织机构 • 医院临床输血管理委员会 • 二级以上医疗机构设立独立的输血科 • 一级以下医疗机构设立血库

  33. 规范化管理(2) 人员、设备、试剂 • 合格的工作人员(医师、护士、检验师资质) • 专用设备:冰箱、冰柜、离心机、水浴箱 • 试剂、器材符合国家标准 红细胞血型 • 常规检测:ABO正反定型、Rh(D)定型 • ABO正反定型不一致送血液中心鉴定 交叉配血 • 盐水法(IgM型抗体) • 聚凝胺法(IgG型抗体) • 配血不合送血液中心鉴定

  34. 规范化管理(3) 建立和完善规章制度 • 工作制度 • 岗位职责 • 操作规程(SOP)

  35. 规范化管理(4) 血液外观检查 • 标签是否符合规定 • 有效期 • 血液颜色是否正常 • 血袋有无破损渗漏 临床输血中的核对 • 输血科:血样、临床输血申请单、医院输血记录单、血液 • 护士:患者、血样、临床输血申请单、医院输血记录单、血液

  36. 规范化管理(5) 工作记录 • 病历:治疗记录、文书、化验单 • 输血科:血液来源、血型鉴定、交叉配血、外观检查

  37. 安全合理用血

  38. 评估输血的必要性

  39. 评估输血的必要性

  40. 确定需要输血的必要性

  41. 确定需要输血的必要性

  42. 红细胞的输注指征 • 《临床输血技术规范》要求 • 附件三:手术及创伤输血指南 • 附件四:内科输血指南

  43. 红细胞的输注指征 • 外伤、宫外孕等急性失血,Hb<70g/L • 中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb70~80g/L • 胸外、神外等大手术,手术前后维持Hb≯100g/L或Hct≯0.30

  44. 红细胞的输注指征 • 主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术,维持Hb70~100g/L

  45. 新鲜冰冻血浆的输注指征 • 先天性或获得性凝血功能障碍 • PT及APTT>中值的1.5倍 • 急性大失血 • 创面弥漫性渗血 • 紧急对抗华法令的抗凝血作用 • 补充抗凝血酶Ⅲ • 有明确指征的血浆置换和人工肝技术

  46. 血小板的输注指征 • Plt > 50×109/L 无需输注 • Plt 10~ 50×109/L 酌情输注 • Plt <10×109/L立即输注 • Plt<50×109/L的术中、术后的预防性输注 • Plt<100×109/L,有自发性出血或伤口渗血 • 先天性或获得性凝血功能紊乱(如血小板无力症、低体温、药物的副作用),创面出现不可控渗血

  47. 冷沉淀的输注指征 • 甲型血友病患者有外伤或活动性出 • 纤维蛋白原缺乏症(<1g/L) • DIC低凝期 • VitK依赖性凝血因子缺乏 • 严重感染患者,特别是感染导致的DIC

  48. 输血指征 • 一切以病人疗效来评价 • Hb、Hct是输血的眼睛 • 中国人600~800ml出血能否不考虑输血 • 凝血机制的动态测定 • 患者的心肺储备功能

  49. 各血液成分的主要功能

  50. 人体容量指标耐受限度