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胆石病的诊治与病人转运

胆石病的诊治与病人转运. 吴金术 湖南省人民医院. 背 景. 胆石病 是肝内外胆石病的总称。胆石位于胆总管者称胆总管结石，位于胆囊内者称胆囊结石，而位于肝内胆管者称肝内胆管结石。目前以胆囊结石居多，约占胆石病的 85% 。. 背 景. 胆石病是影响我国人民健康的常见病、多发病之一。各个国家的胆石病发生率不同，智利 40 岁以上人群胆石病发生率约 60% 。我国约为 15-25% 。其发病率随年龄的增长而增加。女性发病率较男性高，约为 2:1 。 胆石病的形成原因不清，但与蛔虫、代谢胆管狭窄、梗阻、感染相关。. 症状与体征. 胆囊结石.

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胆石病的诊治与病人转运

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Presentation Transcript

  1. 胆石病的诊治与病人转运 吴金术 湖南省人民医院

  2. 背 景 • 胆石病 是肝内外胆石病的总称。胆石位于胆总管者称胆总管结石，位于胆囊内者称胆囊结石，而位于肝内胆管者称肝内胆管结石。目前以胆囊结石居多，约占胆石病的85%。

  3. 背 景 • 胆石病是影响我国人民健康的常见病、多发病之一。各个国家的胆石病发生率不同，智利40岁以上人群胆石病发生率约60%。我国约为15-25%。其发病率随年龄的增长而增加。女性发病率较男性高，约为2:1。 • 胆石病的形成原因不清，但与蛔虫、代谢胆管狭窄、梗阻、感染相关。

  4. 症状与体征

  5. 胆囊结石 • 腹痛主要症状，表现为右上腹持续性隐痛和（或）阵发性绞痛，涉及右肩背部，常为进食油腻食物诱发，或夜间痛醒，易被误诊为“胃病”。有的可无疼痛，而在B超检查时被发现。 • 发热胆囊结石并发感染时可有发热。 • 胆囊胀大 并发胆囊管梗阻和（或）感染时，可发生胆囊积液，右上腹可清楚扣及肿大胆囊，Murphy征（＋）；如并局限性腹膜炎，右上腹出现腹膜刺激症

  6. 胆囊结石 值得注意的几个问题 • 亦可出现黄疽，原因：①mirizzi综合症；②胆石坠入胆总管，致胆总管梗阻；③胆石并胆囊癌；④毛细胆管炎 • 可并发胆囊坏疽、胆囊积脓、穿孔，致弥漫性胆汁性腹膜炎。如腹痛突然缓解，但脉率加快，体温升高，应注意胆囊穿孔 • 可并发胆囊癌 • 可并发胆源性胰腺炎 • 可并发胆肠瘘，如胆囊结肠瘘、胆囊十二指肠瘘

  7. 胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） • 心窝部持续性剧烈、阵发性加剧，涉及右肩背部 • 寒颤、高热 • 黄疽 胆总管结石的黄疽随腹痛而骤然出现，随腹痛缓解而逐渐消退，黄疽呈波动性 • 剑突下及右上腹压痛，右肝区扣击痛 • 胆肠瘘，如胆管十二指肠瘘 Reynolds五联征 夏科三联症（Charcot症：腹痛、寒颤高热、黄疽）伴休克、中枢神经系统症状的称，是AOSC的典型表现

  8. 肝内胆管结石 • 可有右上腹和（或）剑突隐痛不适； • 合并感染时可出现畏寒、发热，肝肿大，肝区扣击痛。 • 瘘 肝胆管结石可并发胆外瘘和胆内瘘二种。胆外瘘：胆管皮肤瘘；胆内瘘：胆管支气管瘘，表现咳黄色、苦味胆汁瘘。胆管胃瘘：胆管心包瘘 • 癌：胆管细胞癌 • 胆源性肝脓肿 • 胆汁性肝硬化、门静脉高压症 • 胆道出血 • 胆管壁静脉曲张，肝十二指肠韧带静脉曲张 • AOSC • 肝肥大萎缩症，常见的为左肝肥大、右肝萎缩 • 可合并多种并发症

  9. 辅助检查

  10. 实验室检查 （一）血象：WBC↑、N↑、PLT↓，PLT下降常见于胆汁性硬化、门静脉高压症，胆道严重感染时PLT明显下降，表示病情严重。 （二）白陶土色大便提示有胆道梗阻。 （三）尿胆红素、尿胆原 梗阻性黄疽表现为尿胆红素阳性，尿胆原阴性

  11. 影像学检查 • 根据病人的具体情况，恰当地选用检查方式。医生应自己阅片，方能有助于诊断和治疗。 常用检查方法 1、B超 2、经T管胆道造影 3、PTC、ERCP 4、CT 5、核磁共振 6、PET-CT

  12. 诊 断

  13. 诊 断 • 诊断是治疗的指南，正确的诊断源于详尽查询病史，认真体格检查，综合分析临床表现及辅助检查资料。医生在诊疗疾病时，应根据病人的具体情况进行，切不可“人云亦云” • 临床症状，体格检查 • 一般检查 • 特殊检查

  14. 结石 狭窄 变异 并发症 注意 完整的肝胆管结石诊断应包括四个内容

  15. 治 疗

  16. 个体化治疗 肝胆管结石的治疗没有一把万能钥匙 吴金术，临床胆石病学，湖南科学技术出版社 1998年

  17. 胆囊结石 • 胆囊切除是治疗有症状的胆囊结石的合适方法。胆囊切除，可行开腹胆囊切除、腹腔镜胆囊切除、微创胆囊切除及针孔胆囊切除四种。目前，电视腹腔镜胆囊切除约占胆囊切除的95%左右 • 胆囊切除应遵循“辨、切、辨”三字程序，注意预防医源性胆管损伤。其次亦可采取溶石疗法

  18. 胆总管结石 症状发作时的非手术治疗： • 解痉止痛 • 中医中药 • 抗生素 • 十二指肠乳头括约肌切开取石 • 内镜下十二指肠乳头括约肌切开及取石 • 输液，纠正失水酸中毒

  19. 胆总管结石 手术治疗： 开腹或腹腔镜下行总胆管切开取石、T管引流术，尤其对于AOSC应积极施行胆道引流。

  20. 肝内胆管结石 外科手术的原则 非手术治疗 外科手术治疗 • 肝叶切除 • 胆肠内引流术 • 胆道镜取石 • 胆总管探查 • 肝移植 去除结石 解除狭窄 矫正畸形 切除病肝 通畅引流

  21. 转 运

  22. 什么情况下该转运 转运病人是对病人负责的做法 1、基层医院人力、设备、经验不足 2、疑难复杂胆石病人 （1)肝胆管结石，并发症多，手术难度大和/或高危病人 （2）进一步明确诊断

  23. 怎么样转运 1、转诊介绍，患者自行前往 2、救护车，医护人员陪送 3、直升飞机转运，医护人员接运

  24. 手术录像演示 • 结石性胆囊炎，胆囊积脓 • 胆囊坏死合并肥胖症 • 胆总管结石合并胆管壁静脉曲张 • 肝内结石施盆式内引流 • 肝内结石胆囊床途径入肝 • 肝内结石肝叶切除途径入肝 • 肝内结石结石感途径入肝 • 肝内结石行左半肝切除 • 肝内结石行右半肝切除 • 肝内结石行区域阻断切肝 • 尾叶结石取石 • 结石并门脉高压行II段胆管引流 • 桥袢结石 • 结石并胆管癌行支架置入 • 结石并胆管癌行根治手术 • 结石并终末期肝病行肝移植

  25. 谢 谢

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