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从远期随访结果看房颤消融

从远期随访结果看房颤消融. 国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院 姚 焰. 当前主要术式. 肺静脉隔离 Pappone 2000. 基质点灶消融. 基质局灶消融 Narayan 2011. 碎裂电位消融 Nademanee 2004. 线性消融 Yao 2007. 阵发房颤导管消融的远期随访结果. 吴灵敏 姚焰 中国循环杂志 2013. 持续性房颤导管消融远期随访结果. 吴灵敏 姚焰 中国循环杂志 2013. 影响心房颤动消融远期成功率的因素.

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从远期随访结果看房颤消融

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Presentation Transcript

  1. 从远期随访结果看房颤消融 国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院 姚 焰

  2. 当前主要术式 肺静脉隔离Pappone 2000 基质点灶消融 基质局灶消融 Narayan 2011 碎裂电位消融 Nademanee 2004 线性消融 Yao 2007

  3. 阵发房颤导管消融的远期随访结果 吴灵敏 姚焰 中国循环杂志 2013

  4. 持续性房颤导管消融远期随访结果 吴灵敏 姚焰 中国循环杂志 2013

  5. 影响心房颤动消融远期成功率的因素 • 房颤类型和左房大小：左心房前后径＞45mm是阵发性房颤患者术后3年内复发的独立危险因素。 • 合并其他疾病： • Miyazaki等发现合并心脏瓣膜病是房颤消融术后2年内复发的预测因素。 • Naruse等发现合并慢性肾脏病是术后3年房颤复发独立的危险因素。 • Gu等发现合并慢性阻塞性肺疾病是术后3年房颤复发的独立危险因素。 Miyazaki S, J Cardiovasc Electrophysiol, 2010, 21(11):1193-1198. Naruse Y, Heart Rhythm, 2011, 8(3):335-341. Gu J, J Cardiovasc Electrophysiol, 2012. In press.

  6. 持续性房颤消融：单纯大环肺静脉隔离（PVI）的价值持续性房颤消融：单纯大环肺静脉隔离（PVI）的价值

  7. 单中心六年随访结果Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation:A Palliation More Than a True Cure ----Sorgente A, et al. Am J Cardiol, 2012;109:1179 –1186 • 103例房颤患者（非阵发性房颤占61%）共接受了153次以PVI为主的消融术 • 随访6年，1次手术成功率为23%，其中阵发性房颤为36%，持续性房颤为15%

  8. 持续性房颤消融：碎裂电位（CFAE）消融的价值持续性房颤消融：碎裂电位（CFAE）消融的价值

  9. PVI+碎裂电位（CFAE）消融随机对照试验---- Oral H, et al. J Am Coll Cardiol, 2009 Mar.3;53(9):782-9 • 119例长程持续性房颤患者接受PVI，19例患者房颤终止（组A），未终止的100例患者随机分为B组（电复律组）和C组（在LA及CS内进行2h的CFAE消融） • 随访10月，组B与组C一次消融成功率的差异无统计学意义（36% vs. 34%；p=0.84） • 结论：在肺静脉隔离后进行长达2h的CFAE消融未能改善长程持续性房颤患者的预后

  10. STAR AF StudySubstrate and Trigger Ablation for Reduction of Atrial Fibrillation (STAR AF): a randomized, multicentre, international trial ---- Verma A, et al. Eur Heart J, 2010 Jun;31(11):1344-56 74% 48% 29% 结论：对于房颤负荷高的阵发性房颤和持续性房颤患者，PVI+CFAE消融比单纯PVI或CFAE消融的一次成功率要高，单纯CFAE的成功率最低

  11. 持续性房颤消融：线性消融的价值

  12. PVI+顶部/峡部线a prospective randomized comparison ---- Willems S, et al. Eur Heart J, 2006 Dec;27(23):2871-8 • 62例持续性房颤患者随机分为两组：PVI组仅行PVI；SM组行PVI+左房基质改良（顶部线+二尖瓣峡部线） • 随访487天，A、B两组成功率为20% vs. 69%；p=0.0001 • 结论：对持续性房颤患者仅行PVI是不够的，联合左房内线性消融可以显著提高成功率。

  13. PVI+线性 vs PVI+CFAE对比—A Prospective Randomized Study---- Estner HL, et al. PACE, Aug 2011; 34(8): 939-48 • 116例持续性房颤患者随机分为PVI+线性消融组和PVI+CFAE组 • 随访12个月，两组一次手术成功率差异无统计学意义（37% VS 39%；p=0.9） • 结论：线性消融组AF的复发率较高（21/37 vs 11/35；p=0.03），而CFAE组AT的发生率更高（10/35 vs 4/37；p=0.03）

  14. Depicted are success rates after a single ablation procedure for both groups.(*indicates significant difference) Estner HL, et al. PACE, 2011

  15. RASTA--不同消融策略的随机对比Randomized Ablation Strategies for the Treatment of Persistent Atrial Fibrillation: RASTA Study ---- Dixit S, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2012 • 156例持续性房颤患者分为三组： • 组1：PVI+PV外触发灶消融； • 组2：组1+经验性的PV外常见触发灶消融（二尖瓣峡部、卵圆窝、欧氏嵴 、界嵴、上腔静脉）； • 组3—组1+CFAE消融 随访1年，组3（PVI+CFAE）的窦律维持率（29%）低于组1（49%；p=0.04）及组2（58%；p=0.004）

  16. Shows long term procedural efficacy in the 3 study arms Dixit S et al. Circ Arrhythm Electrophysiol，2012

  17. 房颤的机制与组织学Mechanism and Hitology 黄色表示左房内4个主要的神经节丛 大小折返子波在AF发生与维持中具有重要作用 蓝色表示Marshall韧带连接于CS及左房嵴部 CS内存在连接心房的肌纤维 红色为PV内触发灶常见部位 自主神经和AF心律失常机制组合图 绿色为非PV起源触发灶的常见部位 Calkins Het al. Europace. 2007

  18. 单主波大折返理论Dominant Rotor Random Reentry 姚焰 中华心律失常学杂志2004

  19. 持续性房颤的主频标测 • Method: Matlab; • Activation of virtual unipolar activation in every point was analyzed, the frequency was calculated by the negative peak; The ventricular activation and potential electromagnetic interference was excluded. Yao Y，et al. IEEE 2011

  20. Narayan SM， JACC 2012

  21. (A) the entire population (B) the population off anti-arrhythmic medications Narayan SM， JACC 2012

  22. 两次CARTO大环隔离术后的复发病例 • 52 岁男性; • 6 年心悸史; • 2次行大环隔离术; • 术后频发房早和房颤; • LA: 37mm

  23. PV-LA传导仅见于LIPV 消融前在LIPV内起搏(CL=600ms)

  24. LIPV 被隔离 LIPV隔离后在其内刺激 (CL=600ms)证实传出阻滞

  25. CIS刺激诱发房颤

  26. 房颤的维持

  27. 顶部消融终止房颤

  28. 启 示 • 房颤的发生和维持机制目前尚未完全明确; • 目前远期随访结果提示肺静脉大环隔离显然不是理想的术式。 • 消融远期成功率的提高最终取决于机制认识的突破： • 顶部线和二尖瓣环峡部线的价值？ • 新的消融能量和/或方式

  29. 心房冠状动脉与房颤消融Atrial Coronary Arteries in Areas Involved in Atrial Fibrillation Catheter Ablation---- Pardo Meo J, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2010;3: 600-5 Schematic diagram showing the presence of major atrial coronary arteries(＞ 1mm in external diameter) at the LA 24例尸检结果提示：AF消融的区域内常有大的冠脉分支分布

  30. 从左心耳前方发出，走行于左房前壁，供应窦房结，平均外径1.31±0.34mm从左心耳前方发出，走行于左房前壁，供应窦房结，平均外径1.31±0.34mm 从左心耳后方发出，走行依次经过二尖瓣峡部、侧壁、顶部，平均外径2.1~3.1mm 窦房结动脉起源于左回旋支的示意图 当SNA起源于LCX，尤其作为左房侧动脉的分支时，左心房上的冠 脉分布最密集，且SNA行经AF消融区域的口径足以影响射频消融 Pardo Meo J et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2010

  31. 当窦房结动脉起源于左回旋支，尤其为第二种类型时，左心房上的冠脉分布密集而粗大当窦房结动脉起源于左回旋支，尤其为第二种类型时，左心房上的冠脉分布密集而粗大 Pardo Meo J et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2010

  32. 窦房结动脉走行对左房顶部消融阻滞的影响The Course of the Sinus Node Artery and its Impact on Achieving Linear Block at the Left Atrial Roof in Patients with Persistent Atrial Fibrillation ---- Yokoawa M, et al. Heart Rhythm, 2012 74例持续性房颤患者接受左房顶部线性消融，发现左回旋支起源的窦房结动脉是顶部线性阻滞失败的唯一的独立危险因素

  33. 左房顶部及高位前壁过度消融可能会引起窦房结动脉损伤，甚至闭塞而导致急性窦房结功能不全左房顶部及高位前壁过度消融可能会引起窦房结动脉损伤，甚至闭塞而导致急性窦房结功能不全 The course of a left-sided SNA and linear ablation at the LA roof from the same patient Yokoawa M et al. Heart Rhythm，2012

  34. 内膜导管、胸腔镜外膜联合消融----Pison L, et al. J. Am. Coll. Cardiol.,Jul 2012; 60(1): 54-61 • 24例患者随访1年，总体消融成功率为83%，其中阵发性房颤一次手术成功率为79%，持续性房颤一次手术成功率为90%。另外2名患者随访6月，均为窦性心律 Placement of ports on left side of pts Right pulmonary vein isolation Linear Lesion at the Mitral Isthmus

  35. 房颤消融的未来 : 内外科杂交消融？ • 外科消融： • 优点： 易形成透壁性损伤 • 缺点： 缺乏精准的电生理标测 创伤较大 部分位置如二尖瓣峡部无法到达 • 内科消融： • 优点： 拥有更精准的电生理标测和手术终点 创伤小 • 缺点： 难以形成透壁性损伤 • 杂交消融： • 优点： 内外科优势互补 • 缺点： 对医院及术者要求更高

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