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临床药师在抗凝治疗中发挥的作用

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临床药师在抗凝治疗中发挥的作用. 北京大学第一医院 药剂科. 主要内容. 静脉血栓形成原因. 抗凝治疗背景. 目前中国是房颤的患病第一大国,约有 800 万患者 * 有些房颤起病隐匿,诊断率低 房颤导致的血流动力学不稳定是静脉血栓形成的重要原因 由此,房颤会导致卒中风险升高 5 倍 , 约有 20% 卒中归因于房颤 ** , *** *胡大一 , 孙艺红 . 心房颤动的流行病学和治疗现状 . 中华全科医师杂志 [J] . 2006(10) .

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临床药师在抗凝治疗中发挥的作用

北京大学第一医院 药剂科

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抗凝治疗背景
  • 目前中国是房颤的患病第一大国,约有800万患者*
  • 有些房颤起病隐匿,诊断率低
  • 房颤导致的血流动力学不稳定是静脉血栓形成的重要原因
  • 由此,房颤会导致卒中风险升高5倍,约有20%卒中归因于房颤**,***

*胡大一,孙艺红. 心房颤动的流行病学和治疗现状. 中华全科医师杂志[J].2006(10).

** WolfPA.,AbbottRD.,KannelWB.AtrialFibrillationasanIndependentRiskFactorforStroke:TheFraminghamStudy.Strock.22(8):983-8.1991Aug.

*** Kannel WB, et al. Final Draft Status of the Epidemiology of Atrial Fibrillation. Med Clin North Am. 2008; 92(1): 17–ix

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抗凝治疗背景

抗凝治疗

卒中

静脉血栓形成原因

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抗凝治疗背景

——更新观念

——积极干预抗凝意识

——不盲目排斥抗凝治疗

——合理使用抗凝药物

——获得合理安全的预防效果

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国内抗凝治疗现状
  • 联合用药比例高,其中很大一部分合并的是成分复杂的中药
  • 抗凝治疗存在不规范现象
  • 对抗凝治疗认知程度低
  • 抗凝达标率低
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用药教育前
  • 每日上午十一时查询前日和当日用药情况,记录心内科两个病房前一日和当日的华法林用药患者的信息。
  • 登陆病历系统,查询用药患者的病历,记录患者的用药情况和简要病程,实验室检查结果。
  • 与主诊医生商讨患者的目标治疗范围,初步确定治疗时长。
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饮食及用药的一致性

着重强调影响华法林药效的食物(尤其是含有维生素K丰富的食物)不是不能够摄入,而是应该保持一致。

——3个月没有摄入任何绿叶蔬菜的青年女性患者……

中药,经常在房颤患者中广泛应用的“活血化瘀,运行气血”功能的药物

——在中医医院增加含有丹参、当归等成分中药的老年女性……

合并其他疾病,被处方了影响凝血功能的药物

——由于糖尿病并发症,被处方了西洛他唑,导致凝血功能骤变的大叔……

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规律监测

凝血功能检测?血常规?常常搞混!

监测的间隔?

一周,两周,一个月?更改剂量后应该增加监测频率以查看效果

——规律监测多年的老奶奶,为啥发生严重出血事件?

快速INR监测?

——仍然较贵,约为60元/次。自费

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预防不必要的出血

防止跌倒,避免刺激

——浴室防滑措施,软毛牙刷

识别出血

——关注自己服药期间可能的出血表现,便血什么样?尿血什么样?怎么处理?

不能避免的手术操作

——一定要告知自己的随访医生,判断当前疾病状态是否能承受该手术操作?如果可以,停抗凝血药至少5~7日

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接下来的患者教育工作重点
  • 华法林多少毫克一片?(经常被漏填,可以考虑排版上做更新,使得题目更加明显)
  • 影响华法林药效的因素?(经常不被填全,生病是经常被漏填的选项)
  • 出院前的INR值?(患者可能没有询问自己的主管医生)
  • 进行监测的项目?(有两名患者答成血常规)
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临床药师干预抗凝患者教育
  • 患者赵某,女,79岁,主因“房颤射频消融术后20天,再发房颤7天”入院,给予控制心室率、冠心病二级预防。患者既往服用华法林抗凝治疗,入院后继续口服华法林抗凝,但对华法林用药知识掌握不佳,主管医生申请临床药师会诊,对患者进行用药教育。
  • 2013年11月7日教育前评估得分:7分(满分12分)
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临床药师干预结果
  • 出院前评估得分:10分(满分12分)
  • 单片剂量仍不甚清楚
  • 抗凝效果影响因素知晓不全面
  • 再次加强教育后患者出院
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临床药师干预结果
  • 2013年12月12日患者门诊随访
  • INR监测控制良好,未发生出血和血栓等相关不良反应
  • 抗凝患者手册记录规范
  • 患者表示接受了规范化的用药教育后收获较大,对临床药师的工作表示感谢。
  • 期待下一次随访……
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药物基因组学指导下的个体化用药建议
  • 2008年,美国FDA修正了华法林的说明书,可以通过基因多态性的检验来确定华法林的初始剂量。
  • 可以解释30~60%的个体差异
  • 不推荐常规筛选检测
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目前已经完成的药物基因组学检测
  • 纳入的华法林药代学和药效学相关基因位点为CYP2C9*2,CYP2C9*3和VKORC1-1639GA
  • 2013.6~2013.12完成华法林药代学和药效学相关药物基因组学位点检测112人次。
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华法林药效学相关基因
  • CYP2C9*2基因分布频率:99.6%(n=112)P=0.962
  • CYP2C9*3基因分布频率:97.3%(n=112)P=0.771
  • VKORC1-1639A基因分布频率:9.3%(n=112)P=0.981
  • 等位基因分布符合Hardy-Weinberg平衡,与既往报道中国人群数据一致。

90.6%

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一例房颤患者服用华法林的药学监护
  • 姓名:褚XX 性别:男 年龄:65 岁 病历号:223XXXX
  • 入院日期:2013 年2 月18 日
  • 入院情况:患者于3 年前无明显诱因出现心悸,行心电图示T 波倒置,未予特殊治疗,后症状好转。2 月余前患者心悸症状加重,出现胸闷、心前区胀痛伴乏力,就诊于我院,住院期间频繁发作房颤、房扑,于2012 年12 月19 日行射频消融术,术后规律服用普罗帕酮、华法林治疗,20 天前患者晨起活动后出现乏力、憋气、心悸,持续不缓解,就诊于我院多次心电图示房颤、房扑,住院期间患者自行转复为窦性心律(持续4 天后转复),转复过程未出现长间歇,此后间断阵发房扑、房颤,10 余分钟至数小时自行转为窦性心律。出院后患者规律口服普罗帕酮、美托洛尔及华法林,未再发心悸不适。20 小时前患者劳累后出现心慌不适,6 小时前就诊于我院急诊,心电图检查示心房扑动,3 小时前患者出现恶心、头胀不适,伴大汗、面色苍白,1 分钟后突发意识丧失,持续 1~2 分钟后意识恢复,现为进一步诊治入院。
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一例房颤患者服用华法林的药学监护
  • 既往:1 月余前发现血压升高,药物控制可。否认冠心病、脑血管疾病、消化道溃疡及青光眼病史。否认肝炎、结核等传染病病史。无外伤、手术史。无输血史。否认药物、食物过敏史。有长期吸烟史。有早发心血管疾病家族史。
  • 查体:T 36.5°C P 75 次/分 R 16 次/分 BP100/85mmHg (右)100/70mmHg(左)。神志清楚,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心率 75bpm,P2<A2,各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音。腹软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢不肿。
  • 入院诊断:心律失常 阵发性房扑、房颤;射频消融术后;晕厥原因待查 快慢综合症可能;高血压病2级 高危
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用药过程

发生

一过性

晕厥

剂量建议3/4维持剂量

2.20 药物基因组学检测

2.22 开始记录食谱

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个体化治疗方案
  • 患者在本次入院前,主因阵发性房扑于2012 年12月19日在我院行射频消融术,术后规律服用普罗帕酮、华法林治疗,在第一次出院前出现了痰中和涕中带血的情况,为了防止出血事件,将剂量调整为0.75mg。出院后门诊检测 INR1.84, 有剂量不足的迹象,询问其饮食情况,了解到其食谱中维生素K含量丰富的蔬菜比较多,遂将剂量调整为2.25mg,本次入院后考虑患者出现一过性晕厥,INR 值1.24,遂将剂量调整为6mg 服用一天,之后予以 3mg Qd,调整华法林第5天查INR 为 3.25,高出了中国人群的安全范围,考虑与给予的 6mg 单次有关,分析该患者可能是华法林代谢的特殊基因型,为了进一步指导药物的合理应用、避 免出血等不良反应,在临床药师建议下,进行了华法林代谢相关基因型的检测。
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个体化治疗方案
  • CYP2C9*3-*1/*3:华法林代谢减弱,华法林较为敏感
  • VKORC1-1639AA:维生素K正常代谢
  • 饮食情况:入院与出院饮食情况变化
  • 剂量建议:3/4维持剂量。1.5mg-1.5mg-2.25mg
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我院临床药师在抗凝治疗中发挥的作用——门诊我院临床药师在抗凝治疗中发挥的作用——门诊
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房颤患者门诊随访管理
  • 依托我院心血管内科房颤患者随访门诊
  • 保持了患者随访的连续性,提高了患者用药的依从性
  • 有利于患者规范化管理及长期随访
  • 日后发展方向:所有抗凝药物使用患者的管理——心外科,肾脏内科。。。
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房颤患者门诊随访——内容

初次随访患者

非初次随访患者

询问患者上次随访后的病情进展和用药情况进展

查看上次随访开具的化验单及临床检查结果

华法林剂量调整或维持,或停药

合并用药的剂量调整或维持

约定下一次随访日期,开具笑一次随访需要的检查及化验单

  • 收集出院诊断证明书中的信息
  • 询问患者出院以来的病情进展及用药情况进展
  • 查看实验室检查化验单及临床检查结果
  • 华法林剂量调整或维持
  • 合并用药的剂量调整或维持
  • 约定下一次随访日期,开具下一次随访需要的检查及化验单
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我们的团队

——与患者的交流

——与医生护士的交流

——内部学习交流