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临床药师在抗凝治疗中发挥的作用

临床药师在抗凝治疗中发挥的作用. 北京大学第一医院 药剂科. 主要内容. 静脉血栓形成原因. 抗凝治疗背景. 目前中国是房颤的患病第一大国，约有 800 万患者 * 有些房颤起病隐匿，诊断率低 房颤导致的血流动力学不稳定是静脉血栓形成的重要原因 由此，房颤会导致卒中风险升高 5 倍 ， 约有 20% 卒中归因于房颤 ** , *** *胡大一 , 孙艺红 . 心房颤动的流行病学和治疗现状 . 中华全科医师杂志 [J] . 2006(10) .

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临床药师在抗凝治疗中发挥的作用

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Presentation Transcript

  1. 临床药师在抗凝治疗中发挥的作用 北京大学第一医院 药剂科

  2. 主要内容

  3. 静脉血栓形成原因

  4. 抗凝治疗背景 • 目前中国是房颤的患病第一大国，约有800万患者* • 有些房颤起病隐匿，诊断率低 • 房颤导致的血流动力学不稳定是静脉血栓形成的重要原因 • 由此，房颤会导致卒中风险升高5倍，约有20%卒中归因于房颤**,*** *胡大一,孙艺红. 心房颤动的流行病学和治疗现状. 中华全科医师杂志[J].2006(10). ** WolfPA.,AbbottRD.,KannelWB.AtrialFibrillationasanIndependentRiskFactorforStroke:TheFraminghamStudy.Strock.22(8):983-8.1991Aug. *** Kannel WB, et al. Final Draft Status of the Epidemiology of Atrial Fibrillation. Med Clin North Am. 2008; 92(1): 17–ix

  5. 抗凝治疗背景 抗凝治疗 卒中 静脉血栓形成原因

  6. 抗凝治疗背景 ——更新观念 ——积极干预抗凝意识 ——不盲目排斥抗凝治疗 ——合理使用抗凝药物 ——获得合理安全的预防效果

  7. 抗凝治疗背景

  8. 国外抗凝治疗临床药师管理经验

  9. 国内抗凝治疗现状 • 联合用药比例高，其中很大一部分合并的是成分复杂的中药 • 抗凝治疗存在不规范现象 • 对抗凝治疗认知程度低 • 抗凝达标率低

  10. 临床药师在抗凝工作中发挥的作用 ——院内用药教育

  11. 用药教育前 • 每日上午十一时查询前日和当日用药情况，记录心内科两个病房前一日和当日的华法林用药患者的信息。 • 登陆病历系统，查询用药患者的病历，记录患者的用药情况和简要病程，实验室检查结果。 • 与主诊医生商讨患者的目标治疗范围，初步确定治疗时长。

  12. 住院患者患者教育

  13. 住院患者患者教育

  14. 针对华法林的用药教育

  15. 着重进行教育的要点

  16. 饮食及用药的一致性 着重强调影响华法林药效的食物（尤其是含有维生素K丰富的食物）不是不能够摄入，而是应该保持一致。 ——3个月没有摄入任何绿叶蔬菜的青年女性患者…… 中药，经常在房颤患者中广泛应用的“活血化瘀，运行气血”功能的药物 ——在中医医院增加含有丹参、当归等成分中药的老年女性…… 合并其他疾病，被处方了影响凝血功能的药物 ——由于糖尿病并发症，被处方了西洛他唑，导致凝血功能骤变的大叔……

  17. 规律监测 凝血功能检测？血常规？常常搞混！ 监测的间隔？ 一周，两周，一个月？更改剂量后应该增加监测频率以查看效果 ——规律监测多年的老奶奶，为啥发生严重出血事件？ 快速INR监测？ ——仍然较贵，约为60元/次。自费

  18. 凝血化验单样本 PT+INR

  19. 预防不必要的出血 防止跌倒，避免刺激 ——浴室防滑措施，软毛牙刷 识别出血 ——关注自己服药期间可能的出血表现，便血什么样？尿血什么样？怎么处理？ 不能避免的手术操作 ——一定要告知自己的随访医生，判断当前疾病状态是否能承受该手术操作？如果可以，停抗凝血药至少5~7日

  20. 试卷样本

  21. 患者教育评估情况（截至2013.12.31）

  22. 接下来的患者教育工作重点 • 华法林多少毫克一片？（经常被漏填，可以考虑排版上做更新，使得题目更加明显） • 影响华法林药效的因素？（经常不被填全，生病是经常被漏填的选项） • 出院前的INR值？（患者可能没有询问自己的主管医生） • 进行监测的项目？（有两名患者答成血常规）

  23. 临床药师干预抗凝患者教育 • 患者赵某，女，79岁，主因“房颤射频消融术后20天，再发房颤7天”入院，给予控制心室率、冠心病二级预防。患者既往服用华法林抗凝治疗，入院后继续口服华法林抗凝，但对华法林用药知识掌握不佳，主管医生申请临床药师会诊，对患者进行用药教育。 • 2013年11月7日教育前评估得分：7分（满分12分）

  24. 该患者欠缺的知识点

  25. 临床药师干预过程

  26. 手册样本

  27. 临床药师干预结果 • 出院前评估得分：10分（满分12分） • 单片剂量仍不甚清楚 • 抗凝效果影响因素知晓不全面 • 再次加强教育后患者出院

  28. 临床药师干预结果 • 2013年12月12日患者门诊随访 • INR监测控制良好，未发生出血和血栓等相关不良反应 • 抗凝患者手册记录规范 • 患者表示接受了规范化的用药教育后收获较大，对临床药师的工作表示感谢。 • 期待下一次随访……

  29. 药物基因组学指导下的个体化用药剂量建议

  30. 药物基因组学指导下的个体化用药建议 • 2008年，美国FDA修正了华法林的说明书，可以通过基因多态性的检验来确定华法林的初始剂量。 • 可以解释30~60%的个体差异 • 不推荐常规筛选检测

  31. 目前已经完成的药物基因组学检测

  32. 目前已经完成的药物基因组学检测 • 纳入的华法林药代学和药效学相关基因位点为CYP2C9*2，CYP2C9*3和VKORC1-1639GA • 2013.6~2013.12完成华法林药代学和药效学相关药物基因组学位点检测112人次。

  33. 华法林药动学相关基因 97.3%

  34. 华法林药效学相关基因 • CYP2C9*2基因分布频率：99.6%（n=112）P=0.962 • CYP2C9*3基因分布频率：97.3%（n=112）P=0.771 • VKORC1-1639A基因分布频率：9.3%（n=112）P=0.981 • 等位基因分布符合Hardy-Weinberg平衡，与既往报道中国人群数据一致。 90.6%

  35. 一例房颤患者服用华法林的药学监护 • 姓名：褚XX 性别：男 年龄:65 岁 病历号:223XXXX • 入院日期：2013 年2 月18 日 • 入院情况：患者于3 年前无明显诱因出现心悸，行心电图示T 波倒置，未予特殊治疗,后症状好转。2 月余前患者心悸症状加重，出现胸闷、心前区胀痛伴乏力,就诊于我院，住院期间频繁发作房颤、房扑，于2012 年12 月19 日行射频消融术，术后规律服用普罗帕酮、华法林治疗，20 天前患者晨起活动后出现乏力、憋气、心悸，持续不缓解,就诊于我院多次心电图示房颤、房扑，住院期间患者自行转复为窦性心律(持续4 天后转复)，转复过程未出现长间歇，此后间断阵发房扑、房颤，10 余分钟至数小时自行转为窦性心律。出院后患者规律口服普罗帕酮、美托洛尔及华法林，未再发心悸不适。20 小时前患者劳累后出现心慌不适，6 小时前就诊于我院急诊，心电图检查示心房扑动，3 小时前患者出现恶心、头胀不适，伴大汗、面色苍白，1 分钟后突发意识丧失，持续 1~2 分钟后意识恢复,现为进一步诊治入院。

  36. 一例房颤患者服用华法林的药学监护 • 既往：1 月余前发现血压升高,药物控制可。否认冠心病、脑血管疾病、消化道溃疡及青光眼病史。否认肝炎、结核等传染病病史。无外伤、手术史。无输血史。否认药物、食物过敏史。有长期吸烟史。有早发心血管疾病家族史。 • 查体：T 36.5°C P 75 次/分 R 16 次/分 BP100/85mmHg (右)100/70mmHg(左)。神志清楚,双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率 75bpm，P2<A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢不肿。 • 入院诊断：心律失常 阵发性房扑、房颤；射频消融术后；晕厥原因待查 快慢综合症可能；高血压病2级 高危

  37. 用药及华法林剂量表

  38. 用药过程 发生 一过性 晕厥 剂量建议3/4维持剂量 2.20 药物基因组学检测 2.22 开始记录食谱

  39. 个体化治疗方案 • 患者在本次入院前,主因阵发性房扑于2012 年12月19日在我院行射频消融术,术后规律服用普罗帕酮、华法林治疗，在第一次出院前出现了痰中和涕中带血的情况，为了防止出血事件，将剂量调整为0.75mg。出院后门诊检测 INR1.84, 有剂量不足的迹象，询问其饮食情况，了解到其食谱中维生素K含量丰富的蔬菜比较多，遂将剂量调整为2.25mg，本次入院后考虑患者出现一过性晕厥，INR 值1.24，遂将剂量调整为6mg 服用一天，之后予以 3mg Qd，调整华法林第5天查INR 为 3.25，高出了中国人群的安全范围，考虑与给予的 6mg 单次有关，分析该患者可能是华法林代谢的特殊基因型，为了进一步指导药物的合理应用、避 免出血等不良反应，在临床药师建议下，进行了华法林代谢相关基因型的检测。

  40. 基因型检测结果

  41. 个体化治疗方案 • CYP2C9*3-*1/*3：华法林代谢减弱，华法林较为敏感 • VKORC1-1639AA：维生素K正常代谢 • 饮食情况：入院与出院饮食情况变化 • 剂量建议：3/4维持剂量。1.5mg-1.5mg-2.25mg

  42. 会诊记录单

  43. 我院临床药师在抗凝治疗中发挥的作用——门诊我院临床药师在抗凝治疗中发挥的作用——门诊

  44. 房颤患者门诊随访管理 • 依托我院心血管内科房颤患者随访门诊 • 保持了患者随访的连续性，提高了患者用药的依从性 • 有利于患者规范化管理及长期随访 • 日后发展方向：所有抗凝药物使用患者的管理——心外科，肾脏内科。。。

  45. 房颤患者门诊随访——内容 初次随访患者 非初次随访患者 询问患者上次随访后的病情进展和用药情况进展 查看上次随访开具的化验单及临床检查结果 华法林剂量调整或维持，或停药 合并用药的剂量调整或维持 约定下一次随访日期，开具笑一次随访需要的检查及化验单 • 收集出院诊断证明书中的信息 • 询问患者出院以来的病情进展及用药情况进展 • 查看实验室检查化验单及临床检查结果 • 华法林剂量调整或维持 • 合并用药的剂量调整或维持 • 约定下一次随访日期，开具下一次随访需要的检查及化验单

  46. 临床药师房颤门诊工作职责

  47. 总结

  48. 我们的团队 ——与患者的交流 ——与医生护士的交流 ——内部学习交流

  49. 感谢您的倾听~~Questions？

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