Download
pneumonije n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
PNEUMONIJE PowerPoint Presentation

PNEUMONIJE

307 Views Download Presentation
Download Presentation

PNEUMONIJE

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Doc.dr.sc. Ivo Ivić PNEUMONIJE

  2. Patogeneza i patologija • Str.pneumoniae: • minimalna nekroza, malo ožiljčenja • bez trajne destrukcije ■Staph.aureus ■ Gram negativne bakt. ■ Anaerobne bakterije • trajna destrukcija • plućnog parenhima proteaze

  3. Predsipozicije AIDS, imunosupresija Kronične bolesti (mukoviscidoza, plućne, srčane i dr.) Hladno vrijeme Suši sluznice Zatvoreni prostori- lakši prijenos • Virusne resp. infekcije • Pušenje • Alkohol i lijekovi (sedativi i sl.) • refleks kašlja i epiglotisa • Stare osobe • refleks gutanja, ICV, imunitet

  4. Prikaz slučaja • Bolesnica od 55 g. prvi put se javlja liječniku u prosincu: • vrućica, suhi kašalj, začepljen nos • bolovi u zglobovima i mišićima • Epidemiološki: • nedavni posjet unucima koji su imali vrućicu i bolove u mišićima • Fizikalni nalaz: • 390C, crvenilo ždrijela, bistri iscjedak iz nosa, difuzno bolni mišići, RTG pluća- u granicama normalnog • Klinički tijek: • nakon 3 dana bolesti osjećala se bolje, kašalj je bio manji • 4.dan ima zimicu i tresavicu, temp. 39,20C, otežano diše • produktivno iskašljavanje: boje hrđe, mutno

  5. Fizikalni nalaz: • Tax 39,40C, RF 36/min • Opći izgled: vrlo bolesna, dahće • Pluća: perkutorno blago skraćen pl. zvuk, krepitacije i brohalni hropčići iznad srednjeg plućnog polja desno • Laboratorijski nalazi: • KS:L 16.000, 68% PMN + 20% nezrelih L (štapi i metamijelociti) • Preparat sputuma (Gram): brojni gram pozitivni diplokoki u obliku lancete, >10 PMN u svakom vidnom polju, nema stanica epitela

  6. RTG pluća: • gusta lobarana infiltracije desno u srednjem pl. polju

  7. Zaključak: • Prva bolest = respir. katar ili sindrom gripe • Influezna, parainfluenza, adenovirusi • RSV – češće djeca • Rinovirusi- obično blaža bolest • Druga bolest = pneumonija s akutnim početkom • evolucija simptoma unutar 24-48 sati (subakutni: duže od 3 dana)

  8. Klasifikacija pneumonija prema: • Tempu bolesti • Akutne: razvoj za 24-48 sati • Kronične: razvoj 3 tjedna i duže • Konstelaciji simptoma • Tipične: nagli početak teži simptomi, produktivni kašalj, RTG- homogeni uzorak (bakterije) • Atipične: malo sporiji, manje teški simptomi, neprodutivani kašalj RTG- mrljasti uzorak (klamdije, mikoplazme, koksiela) • Okoliniu kojoj je pneumonija stečena • Vanbolničke (domicilne): prije 14 i više dana nije bio u bolnici (ili drugoj ustanovi za trajni boravak) • Bolničke (nozokomijalne): boravak u bolnici u vrijeme sticanja infekcije

  9. Procjena etiologije vanbolničkih pneumonija Znatno preklapanje simptoma između različitih tipova pneumonija. Analizirati • Tresavicu • Kašalj • Bol u prsima • Dispneju • Epidemiološki podaci karaktertisitčni, ali ne i patognomonični

  10. Tresavica Blaga zimica i drhtavica- brojne febrilne bolesti Prava tresavica: • Cvokotanje zubima • Poskakivanje u krevetu • Jedna u početku- u pravilu Str.pneumoniae • Više u toku bolesti- Staph.aureus, anaerobi, Klebsiella sp. Bez tresavice- H.influenzae, atipčne pnemonije upućuju na bakterijemiju

  11. Kašalj Analizirati: učestalost, produktivnost, boja i gustoću • Prisutan od početka bolesti- tipične pn. • brzo postaje produktivan • Pojavljuje se nakon 3-4 dana bolesti- atipične pn. • neproduktivni ili oskudan iskašljaj

  12. Boje hrđe: • Str.pneumoniae • Crveni žele (ribizle): • Klebiselalla pn. • Hemoptiza: • tbc, apsces, • karcinom • Zelen: • H.influenzae • Pseudomonas aerug. • (cis. fibroza)

  13. Bol u prsima bol pri dubokom udahu= pleuritis • Oštra i probadajuća- tipična za Str.pneumoniae • i drugi patogeni ako prodiru u pleuru • Pleurodinija (sa/bez izljeva) • Coxackie i Echovirusi • Zahvaćen ošit • Bol u trbuhu (apendicitis?, kolecistitis?)

  14. Dispneja • Zbog loše oksigenacije (prava) • Opsežna pneumonija, mala respiratorna površina • Zbog pleuralne boli • Pošteda od bolnog dubokog udisanja • Tahipneja s plitikim udisajima

  15. Epidemiologija • Kontakt sa životinjama • Chl.psittaci i Coxiella burnetii • Kontakt s bolesnim osobama • Chl.pneumoniae i Mycoplasma pnemomiae • Kontakt s vanjskim jedinicima klimatizacijkih uređaja • Legionella pneumophila • Putovanja • npr. jugozapad SAD- kocidiomikoza

  16. Fizikalni nalaz- što treba paziti • 3. Auskultacijski nalaz - manji od stvarnog opsega upale • Bronhalno disanje i egofonija •  konsolidacija parenhima • Perkusijska muklina •  konsolidacija parenhima ili pleurani izljev • Pleuralni izljev •  oslabljen šum disanja •  pleuralno trenje ponekad 1. Loši prognostički znaci • RF >30/min. • RR 90 mmHg, • cp >120/min • Tax 350C ili > 400C • 2. Poremećena svijest i • zakočen vrat • Meningnitis ? (kompliakcija !)

  17. Rendgenogram pluća (RTG) • Sumnja na pneumoniju neophodan RTG • RTG uzorak je grubi pokazatelj etiologije • imunosuprimirani i HIV atipični RTG nalazi • preklapanje RTG uzorka između patogena • 5 osnovnih uzoraka RTG: • Lobarna penumonija • Bronhopneumonija • Intersticijska pn. • Plućni apsces • Nodularne lezije

  18. Lobarna pneumonija • Homogena sjena • počinje u alveoli • prati segmentu građu pluća • Glavni patogeni • Str.penumoniae, • H.influenaze • Legionella

  19. Bronhopneumonija • Mrljaste sjene • počinje u malim diš.putovima • intersticij i alveole • ne prati segmentu građu • Glavni patogeni • Mycoplasma , Chlamydia , Coxiella • Respiratorni virusi • Staph.auresu • Gram negativni bacili

  20. Intersticijska penumonija • Nježni mrežasti uzorak sa čvorićima • smješteni u intersticiju • Glavni patogeni • CMV, VZV • Pneumocystis carinii (HIV) • Mijarna tuberkuloza

  21. Plućni apscesi • Jaka tkivna nekroza • Glavni patogeni • Anaerobi (aspiracijska pn.) • Staph.aureus

  22. Nodularne lezije • Glavni patogeni • Staph.aureus- hematogene metastaze • “izrešetana” pluća • iv. ovisnici (desnostrani endokarditis) • Aspergiloza • Kriptokokoza • Histoplazmoza • Kokcidiomikoza

  23. Procjena bolesnika s pneumonijom

  24. Niskorizičnibolesnici s pneumonijom • Dob ≤50 godina • Bez komorbiditeta: • Svijest uredna • Vitalni pokazatelji dobri Mogu se liječiti ambulatno • Pregled sputuma i kultura • Ostali laboratorijski nalazi • 1. Neplazma • 2. Bolest jetre • 3. Kongestivna srčana bolest • 4. Cerebrovaskulana bolest • 5. Bubrežna bolest neobavezni

  25. Bolesnici s povećanim rizikom(teški bolesnici, moguća hospitalizacija) Pokazatelji lošije prognoze • Lekociti 6000/mm3 .......................................( ako je St.pneumoniae) • Hematokrit  0,30 .............................(upćuje na kroničnu bolest) • Sat.O2  90% (art. pO2  60mmHg) • Urea > 9mmol/L ..............(hipoperfuzija bubrega i/ili dehidracija) • Na 130 mmol/L ........(povećano lučenje ADH- teške pneumonija ili snižen intravaskularni volumen) • GUK > 14 mmol/L Uzeti 2 hemokulture prije terapije • pozitivno 1-16% vanbolničnih pneumonija

  26. Pregled sputuma (iskašljaja) • Primjerenost uzroka (veliko povećenje mikroskopa) • >10 stanica pl.epitela= oralna kontaminacija • > 25 PMN L* i/ili bronhalni epitel = dobar uzorak • Bojanje razmaza poGramu • Monomorfni mikrobi, fagocitirani- vjerojanti uzročnik • Pretežu PMN L- bakterijska upala • Pretežu mononuklearni L– virus, Mycoplasma, Coxiella • Kultura • Nije jedini temelj za izbor antibiotika • Slabe je osjetljivosti (često prerastanje oralne flore) *PMN L- polimorfonuklearni neutrofilni leukociti

  27. Liječenje vanbolničkih pneumonija

  28. Uvijek mora obuhvatiti: Str.pneumoniae My.pneumoniae Chl.pneumoniae o prvom izboru antibiotika • U pravilu empirijski • ■ pregled sputuma i kultura ne rade se rutinski • Početi terapiju unutar 6 sati • ■ odgađanje jako povećava mortalitet Teška bolest ili komorbiditet : • H.influenzae • Klebisella sp. • Legionella sp. • Staph.aureus • Gram negativne bakterije • Anaerobi iz usta ( aspiracijska pn.) +

  29. Liječenje osoba bez komorbiditeta - kućno • Bez nedavne antibiotske terapije • Makrolid (azitromicin, klaritromicin, eritromicin), • Doksiciklin • Liječen antibiotikom zadnja 3 mjeseca • makrolid(azitromicin, klaritromicin) + amkosicilin u visokoj dozi (3x1gr) • makrolid + amoksicilin-klavulonat u visokoj dozi (2x2 gr) • moksifloksacin sam ili ili ili

  30. o makrolidima • U RH do 30% Str.pneumoniae rezistentno • primjena unazad 3 mj- veći rizik za rezistenciju • azitromicin - niske serumske koncentracije • nepogodan za bakterijemične bolesnike (groznica, tresavica)

  31. o kinolonima: levofloksacin, gatifloksacin, moksifloksacin • vrlo širok spektar • rizik od povećanja rezistencije S.pneumoniae • treba ih rezervirati za: • neuspjeha antibiotika prve linije • stare osoba s značajnim komorbiditetom

  32. A što je s penicilinom ? • Osoba mlađa od 50 g. • Nema komorbiditeta • RTG lobarna pneumonija • KS tipčna (leukocitoza, SE) Dati penicilin Mijenjati antibiotik u slučaju neuspjeha • Atipična ? • Druge bakterije?

  33. Kućno liječenje osoba s komorbiditetom • Bez nedavne antibiotske terapije • makrolid • moksifloksacin • Liječen antibiotikom zadnja 3 mjeseca • moksiflokascin sam • beta-laktam + makrolid ili ili • amoksicilin- visoke doze • amoksiclin-klavulonat – visoke doze • cefuroksim-aksetil

  34. Praćenje bolesnika

  35. Klinička kontrola • nakon 48-72h - svi ambulatni bolesnici • Stare osobe- češće kontrole • više mjeseci do potpunog oporavka

  36. Kontrolni RTG pluća • Uspješno liječenje= nema rezidua na plućima • 2% bolesnika s pneumonijom ima karcinom pluća • posterapijski RTG otkrije ih 50% ZATO: • Barem 1 kontrolni RTG (4-6 tjedana nakon th). • Po potrebi više puta

  37. Prevencija vanbolničkih pneumonija • Prekid pušenja • Sprječavanje prijenosa virusnih infekcija • Godišnje cijepljenje protiv gripe • Pneumokokno polisaharidno cjepivo

  38. SPECIFIČNI UZROČNICI AKUTNE VANBOLNIČKE PNEUMONIJE 1.Str.pneumoniae 2. H.influenzae 3.Staph.aureus 4. Aspiracijaka (anaerobna) 5.Leginella pneumophila 6. Atipične 7. SARS

  39. Streptococcus pneumoniae • 2/3 etološki dokazanih vanbolničkih pneumonija • Predipozcija • Hipogamaglobulinemije i multipli mijelom • Deficit komplementa • Disfunkcija slezene= pneumokona sepsa • Tri klasična simptoma • Abruptni početak s jedinom tresavicom • Iskašljaj boje hrđe • Pleuralna bol

  40. Gram preparat sputuma- često dijagnostičan • Gram-pozitivni diplokoki u obliku lancete • Kultura sputuma- često ne uspjeva • preraste ga Str.viridnas iz usta • Hemokultura- oko 25% pozitivno • RTG pluća • lobarni obrazac • česti manji pleuralni izljevi • rijetko empijemi • potpuna normalizacija RTG: 4-6 tjedna nakon terapije

  41. Liječenje * • Sve veća rezistencija na penicilin • 30% umjereno • 3% visoko rezistentni • Sve češća rezistencija na makrolide Prevencija* • Rizični bolesnici- cijepljenjem (Pneumovax 23) • Dojenčad- rutinska prevencija pneumokone infekcije * Preporuke u predavanju o streptokokima (Str.pneumoniae)

  42. Haemophilus influenzae (Hi) • Hi tip b • prije- važan u djece, danas- prevencija cijepljenjem • Netipizirani sojevi Hi(slabije patogeni) • staci, pušači, KOPB Klinička slika • teško razlikovanje od penumokone pn. • postupniji početak (nema tresavice) • RTG • lobarni ili mrljasti uzorak

  43. Terapija • peroralna : amoksicillin-klavulonat azitromicin, klaritromicin moksifloksacin cefalosporini • parenteralno (hospitalizirani): ceftriakson cefotaksim

  44. Staphylococcus aureus • Vrlo rijetka pneumonija • porast u vrijeme gripe • iv.narkomani (hematogeno-inokulacija) • Teška bolest, visoke temperature • Destrukcija parenhima: • apsces, empijem, piopnemotoraks • Spori terapijski odgovor

  45. Hemokultura često pozitivna • RTG uzorak • mrljasti (bronhopnemonija) • multifoklni (izrešetana pluća) • Liječenje • MSSA- kloksacilin, meticili • MRSA- vankomicin

  46. Aspiracijska pneumonija Kandidati: • CVI, alkoholizam, trauma glave (poremećaj svijesti, refleksa gutanja i kašlja) • Sputum • Jako zaudara • Gram negativni i Gram pozitivni mikrobi • Kultura: fiziološka flora usta (vanbolnička aspiracija)

  47. RTG • sklonost apscendiranju • Liječenje • Vanbolničke: klindamicin ili penicilin • Bolničke : • cefalosporini 3.gen. (G.neg. flora) + metronidazol (anaerobi) • ili cefalosporini 3.gen + vankomicin (SA i anaerobi)

  48. Legionella pneumophila • Izvor: ustajala voda i zemlja • Sistemi za grijanje vode, vanjske jedinice klimatizatora • Iskopi zemlje • Put prijenosa: inhlacija aerosola vode(tuširanje) ili prašine • Klinička slika: slična drugim akutnim pneumonijama Posebnosti: • Minimalna produkcija sputuma • Smetenost • Gastrointestinalni simptomi: proljev • Hiponatremija, povišeni kreatinin i kreatin kinaza

  49. RTG: • lobarna pneumonija, često pleuralni izljev • Dijagnoza Sputum: bez vidljivih bakterija, • Dokaz Leginella antigena u urinu • najkorisniji, viska osjetljvost, rano pozitivan • Direktna florecenca (DIF) u sputumu • Slaba osjetljivost (30-50%) • PCR u sputumu (samo posebni laboratoriji)

  50. Terapija-najčešće u bolnici, masimalne doze • Azitromicin /5-10 dana, ili • Flurokinoloni /10-14 dana • Mortalitet visok: 15-30%