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  1. Profilaxia da Tromboembolia Venosa em Hospitais Brasileiros: Como Estamos e Como Melhorar? Dra. Ana Thereza Rocha Prof. Colaboradora do Serviço de Pneumologia do HUPES – UFBA Pneumologista, Intensivista e Mestre em Pesquisa Clínica, Duke University, NC, EUA Coordenadora Nacional do Programa TEV Safety Zone Brasil Membro das Comissões de Circulação Pulmonar e Tabagismo da SBPT Conflito de Interesses: Consultora para a Sanofi-Aventis

  2. Planejamento • O problema do TEV em pacientes hospitalizados • Utilização da profilaxia do TEV no Brasil e no mundo • Como podemos melhorar • Programa TEV Safety Zone • Medindo resultados • Objetivos para 2008-2009

  3. Mortalidade anual extrapolada para 25 países europeus • Mortes por TEV…………...543,454* Supera mortes combinadas por: • AIDS 5,860** • Câncer de mama 86,831** • Câncer de próstata 63,636** • Acidentes automobil. 53,599** *Cohen AT. Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine; 2005. **Eurostat statistics on health and safety 2001. Available from: http://epp.eurostat.cec.eu.int.

  4. Epidemiologia Dados de autópsia Autor Anos Mortes Necropsias TEV TEP TEP fatal (ano) n n (%) n (%) n (%) n (%) Maffei 1969-76 - 998 - 166 (16,6) 38 (3,7) (1980) Lindblad 1957 782 767 (98,0) 263 (34,3) 162 (21,0) 68 (8,9) (1991) 1964 1134 1117 (98,5) 350 (31,3) 250 (22,4) 93 (8,3) 1975 1469 1412 (96,1) 496 (35,1) 345 (24,4) 83 (5,9) 1987 1293 994 (76,9) 345 (34,7) 260 (26,1) 93 (9,4) Golin (2002) 1972-95 40.998 16.466 (40) - 782 (4,7) 533 (3,2) Yoo 1979-9895914813 (50,2) - 512 (10,6) 212 (4,4) (2003)

  5. Em 2007, houve 33.089 internações hospitalares por TEV, sendo 18% decorrentes de TEP. Os gastos com estas internações foram de, respectivamente, 18 e 5,5 milhões de reais. DATASUS Tempo médio de internação

  6. Mortalidade durante internação DATASUS

  7. TEV – Profilaxia Questionamento Tromboembolismo venoso é freqüente durante a internação. Será que a maioria dos pacientes é avaliada quanto ao risco e recebe profilaxia?

  8. Venous Thromboembolism inthe Outpatient Setting • Desenho • Retrospectivo (Worcester), 500 mil habitantes • 1999, 2001 e 2003 • Objetivo • Incidência de TEV • 1,3 casos/1.000 habitantes/ano • Fatores de risco Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75

  9. FR para TEV Resultados • Fatores de risco N % Câncer 567 29,9 Infecção 493 26,0 Cateter central 350 18,4 TEV prévio 329 17,4 UTI 312 16,4 ICC 141 7,4 Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75

  10. Diagnóstico de TEV Resultados Local do TEV N % Hospitalar 498 26,3 Ambulatorial 1399 73,7 • Característica N % • TEV ambulatorial 1399 73,7 Internação < 3 m 838 59,9 Clínica 515 36,8 Cirúrgica 323 23,1 Internação < 1 mês 561 67,0 Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75

  11. TEV – Profilaxia Questionamento Existem recomendações de como avaliar o risco de TEV e usar profilaxia adequadamente (tipo e duração)?

  12. CHEST, JUNE 2008;133:385S-453S 8ª ACCP

  13. Diretriz Brasileira para Profilaxia de Tromboembolismo Venoso no Paciente Clínico AMB Projeto Diretrizes da AMB www.projetodiretrizes.org.br Rocha, AT e cols. 2006. Volume IV, partes I, II e III Rocha, AT et al. Vascular Health and Risk Management 2007:3(4)533-53

  14. Profilaxia do TEV no Brasil e no mundo

  15. TEV – Profilaxia Questionamento Será que a profilaxia de TEV segue as recomendações das diretrizes em 75% dos pacientes em hospitais americanos e europeus, mas em hospitais brasileiros, a profilaxia de TEV é adequada em somente em 1/3 dos pacientes hospitalizados?

  16. 1 CORTE (1 dia) Utilização de Profilaxia para TEV em Hospitais de Salvador 4 hospitais em SSA 2005 Mar 2005 Rocha, AT e cols. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(6): 441-446

  17. Critérios de inclusão • Todos os pacientes hospitalizados por doenças clínicas •  18 anos • Estadia esperada  48 horas

  18. Objetivos secundários Objetivos principais • % de utilização de profilaxia para TEV • % de adequação da profilaxia (conforme presença de FR e dosagem adequada) • Características gerais dos pacientes clínicos hospitalizados • Características de pacientes com vs. sem profilaxia • Utilização de profilaxia • Efeito do tipo de hospital e residência médica • Efeito da idade e da raça • Efeito dos FR para TEV e sangramento • Tipo de profilaxia utilizada, tempo até início e duração

  19. Excluídos: 18 por anticoagulação sistêmica ou Dx de TEV N = 208 (92%) candidatos potenciais a profilaxia 112 Com Profilaxia 54% 96 Sem Profilaxia 46% Inadequação da Utilização de Profilaxia para TEV em Hospitais de Salvador 2 privados 2 públicos 2 c/residência 2 s/residência Corte-transversal durante 1 dia em 4 hospitais de Salvador - Bahia em 4-2005 N = 226 pacientes clínicos Rocha, AT e cols. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(6): 441-446

  20. Resultados Diferenças na utilização de profilaxia • Hospitais privados e públicos: 51% vs. 49%, p = 0,39 • O uso de HBPM foi adequado em 79% • O uso de HNF foi apropriado em apenas 20% dos casos Rocha, AT e cols. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(6): 441-446

  21. Resultados Diferenças na adequação de profilaxia • Nos 112 pacientes que receberam profilaxia, a adequação foi de 63% de acordo com as recomendações da Diretriz Brasileira para Profilaxia de TEV em Pacientes Clínicos • Entretanto, nos potenciais candidatos a profilaxia, a adequação foi de apenas 33% (70/208) Rocha, AT e cols. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(6): 441-446

  22. International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism Resumos: De Luca FA. et al. J. Bras de Pneumol 2006; 32 Supl 5: 365, 367 Tapson VF. et al. IMPROVE. Chest, 2007 Sep;132(3):936-45.

  23. IMPROVE Desenho do estudo Registro prospectivo, multinacional Prevalência de fatores de risco para TEV em pacientes hospitalizados por doenças clínicas Caracterização das práticas médicas e da prescrição de profilaxia de TEV a nível local, nacional e internacional

  24. IMPROVE Critérios • Inclusão • Doença clínica aguda • > 18 a • Imobilização igual ou superior a 3 dias • Exclusão • Tratamento com anticoagulantes ou trombolíticos • Cirurgia de grande porte ou trauma • Tratamento de TEV • Participação em outro estudo

  25. IMPROVE Objetivos • Primário • Identificar pacientes em risco para TEV • Analizar o uso de farmacoprofilaxia e outros métodos quanto ao tipo e a duração de profilaxia • Secundário • Examinar a relação entre o uso de profilaxia e desfechos importantes durante os primeiros 3 meses a alta hospitar: • Morte • TEV clinicamente aparente • Sangramento

  26. IMPROVE Resultados 11 países 56 hospitais 12.515pacientes no mundo 605 pacientes no Brasil

  27. PRIVADO PÚBLICOS IMPROVE

  28. IMPROVE Resultados Causa primária da Mundo Brasilinternação (%) N= 12.515 N= 605 Pneumológica 24 23 Cardiológica 26 16 Neurológica 12 12

  29. IMPROVE Resultados Fatores de risco Mundo Brasil (%) N= 12.515 N= 605 Imobilização 29 24 Obesidade 13 11 UTI 8 12 Cateter venoso central 8 7

  30. IMPROVE Resultados Número de FR Mundo Brasil (%) N= 12.515 N= 605 Grupo I (nenhum) * 7 14 Grupo II (1 a 2) 61 65 Grupo III (3 a 4) * 29 20 Grupo IV ( 5) 3 1 (* P < 0,001)

  31. IMPROVE Resultados Desfechos Mundo Brasil N= 12.515 N= 605 Utilização de profilaxia farmacol.* 51 36 (* P < 0,001)

  32. Fatores de risco para TEV são comuns em pacientes clínicos hospitalizados: No mundo: 93% têm 1 ou mais FR No Brasil: 86% têm 1 ou mais FR Avaliação sistemática do risco para TEV é precária Profilaxia é subutilizada: No mundo: 51%  não realizada em 49% No Brasil: 36%  não realizada em 64% IMPROVE Conclusões

  33. TEV – Profilaxia no Brasil e no mundo Questionamento Tromboembolismo venoso é importante e, no meu Hospital, todo paciente de risco recebe profilaxia, principalmente os pacientes cirúrgicos.

  34. A Global Observational Study of VenousThromboembolism Risk and Prophylaxisin the Acute Care Hospital Setting Cohen et al. for the ENDORSE investigators. The Lancet, Feb 2008

  35. ENDORSE Desenho do estudo Corte transversal multinacional Prevalência de fatores de risco para TEV Utilização e adequação de profilaxia para TEV

  36. ENDORSE Critérios • Inclusão • Doença clínica aguda / > 40 a • Cirurgias maiores / > 18 a • Exclusão • Tratamento de TEV • Dados incompletos Hospitais públicos e privados, com pelo menos 50 leitos, selecionados randomicamente

  37. ENDORSE Objetivos • Primário • Identificar pacientes em risco para TEV • Determinar proporção recebendo profilaxia • Secundário • Determinar risco de TEV de acordo com a doença • Determinar proporção recebendo profilaxia adequada por critérios do ACCP 7

  38. ENDORSE Resultados 32 países - 358 hospitais 68.183 pacientes avaliados

  39. Cirúrgicos (N= 30.827) Clínicos (N= 37.356) ENDORSE Pacientes cirúrgicos vs clínicos

  40. 52 % em risco para TEV 50 % recebendo profilaxia ENDORSE Pacientes em risco e recebendo profilaxia Geral

  41. 52 % em risco para TEV 50 % recebendo profilaxia Cirúrgicos ( n= 30.827 ) Clínicos ( n= 37.356 ) 64% em risco para TEV 42% em risco para TEV 59% recebendo profilaxia 40% recebendo profilaxia ENDORSE Pacientes em risco e recebendo profilaxia Geral Por grupo

  42. Recife Salvador (2) Belo Horizonte Sao Paulo Rio de Janeiro (3) Santos Sorocaba Curitiba Pelotas ENDORSE no Brazil Abstract - American Thoracic Society Meeting – Toronto 2008

  43. 56 % em risco para TEV 51 % recebendo profilaxia Por critérios do ACCP 7 Cirúrgicos ( n= 640 ) Clínicos ( n= 655 ) 66% em risco para TEV 46% em risco para TEV 46% recebendo profilaxia 59% recebendo profilaxia ENDORSE no Brasil Pacientes em risco e recebendo profilaxia Geral ( N = 1295 ) Por grupo 30,4% 27,1%

  44. Média= 52% ENDORSE Pacientes em risco, por país

  45. ENDORSE Pacientes em risco, recebendo profilaxia, por país UK India UAE USA Spain Brazil Egypt Ireland Algeria France Poland Russia Turkey Tunisia Kuwait Greece Mexico Bulgaria Thailand Hungary Slovakia Portugal Romania Australia Germany Pakistan Colombia Venezuela Czech Rep Switzerland Bangladesh Saudi Arabia 50%receberam profilaxia para TEV

  46. ATQ / ATJ 88 Fratura de quadril 82 Gástrica 66 Cólon 59 Urológica 47 Cirúrgicos Clínicos Doença Respiratória Aguda 45 ICC 41 Infecção Pulmonar 40 AVCI 25 0 25 50 75 100 % ENDORSE Utilização de profilaxia, por doença

  47. Risco de TEV é comum: 52% 64% pacientes cirúrgicos e 66% no Brasil 42% pacientes clínicos e (no mínimo) 49% no Brasil Profilaxia é subutilizada: 50% Cirúrgicos 59%  não realizada em 41% Clínicos 40%  não realizada em 60% ENDORSE Conclusões

  48. Quais são as barreiras para a utilização de profilaxia do TEV? • Dificuldades com a identificação do risco de TEV, principalmente em pacientes clínicos • Desconhecimento: risco real de TEV, dúvidas sobre segurança e efetividade da profilaxia e desconhecimento sobre diretrizes • “Falta de tempo”: prescrição de profilaxia para TEV não é prioridade • Percepção de aumento do trabalho e custo com a implementação de profilaxia de TEV por parte da administração de hospitais e médicos • Falta de política hospitalar incentivando a segurança do paciente através da avaliação rotineira de risco de TEV • ...

  49. EVIDÊNCIA PRÁTICA

  50. INTERVENÇÃO 1255 Com Alerta CONTROLE 1251 Sem Alerta Electronic Alerts to Prevent VTE among Hospitalized Patients Randomização de pacientes para ter alerta eletrônico dos médicos sobre o risco de TEV Kucher, N et al. NEJM 2005. 352: 969-77