中毒之處理

1. 中毒之處理 張士泰

2. 定義 物質過量而引起身體組織功能改變或損傷的情況

3. 原因 • 誤服有毒之藥物、植物 : 如野草、有毒野菜等 • 吸入或吞食有毒之物品 : 如一氧化碳、減肥菜、殺蟲劑、除草劑。 • 蓄意或意外 • 職業或環境暴露 • Male • < 5 or > 65 years old • Psychiatric unstable condition • 除了非常確定其中毒原因為意外造成外 , 其餘肇因的患者於出院前皆需接受精神科的會診, 以防出院後再度發生

4. 途徑 • 食入 • 吸入 • 注射 • 皮膚吸收

5. 首要評估項目 • 呼吸狀態: 順暢、困難、窘迫、喘鳴聲、過快或過慢等 • 意識狀態: 清醒、搶妄、混亂或昏迷 • 行為表現: 退縮、激動或好鬥

6. 客觀評估項目 • Vital sign 密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，注意瞳孔的大小及對光反應，大小例是否失禁，有無肌肉顫動或痙攣，以協助判斷病情。 • 物質是否已被吸收 • 是否有拮抗劑存在 • 神經狀況: 意識、瞳孔、反射、人事地物 • 皮膚顏色、溫度、出汗程度 • 病人與關係人的反應

7. 急救原則與護理措施 (1) • 到院前 • 將病患油污染環境中搬離 • 脫除污染衣物 • 以清水持續沖洗15~30分鐘 • 左側躺(可減緩毒物經由幽門進入小腸)

8. 急救原則與護理措施 (2) • 到院後 • 維持呼吸道暢通 • 保持適當的循環血量 • 減少毒物的吸收

9. 減少毒物的吸收 • 誘發嘔吐 • 施行胃灌洗 • 給予中和劑 • 活性碳 • 血液透析或血液灌注療法

14. 減少毒物的吸收 • 經消化道中毒者，如果毒物屬強酸、強鹼類，則不宜洗胃。

15. 減少毒物的吸收 • 強酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性葯物中和毒物。 • 但忌用碳酸氫鈉，因為這類溶液遇酸可形成碳酸，產生二氧化碳，可使病人胃內脹氣。

16. 減少毒物的吸收 • 強鹼中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性葯物中和毒物。 • 無論是強酸或強堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右 • 此三種液體既可稀釋毒物又可保護胃腸道粘膜。

17. 減少毒物的吸收 • 非腐蝕性毒物經消化道進入人體者應立即引吐或洗胃。 • 根據毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，無特殊解毒葯者，清水洗胃後，可從胃管注入活性炭。

18. 洗胃 1.病人頭位 患者頭稍低，以偏向一側為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。 2.洗胃液的溫度 以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動，促使毒物向腸腔移動，不利於洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴張，促使毒物被吸收。 3.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內洗液量過多，不僅易促使毒物下流，還可導致急性胃擴張或洗液反流進入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長了完成洗胃的時間。

19. 洗胃 4.抽吸洗胃液時要控制負壓不要過大，否則會損傷胃粘膜，造成胃出血。 5.灌入及抽吸時應掌握先吸出後灌入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液乾凈無味為止，一般葯物中毒總液胃液量約10000～20000ml即可，有機磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應洗30000～50000ml，洗得不滿意時還需酌情加量。

20. 減少毒物的吸收 • 應用特殊解毒劑： 某些毒物有特效的解毒劑，比如有機磷酸酯類中毒可用阿托品對抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類葯物恢復膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1％美藍糾正其化學性紫紺。砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒。 • 但不少毒物並無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。

21. 減少毒物的吸收 • 全身支持治療 對於重症急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。 • 若出現循環衰竭應酌情應用升壓葯，有心衰時應用洋地黃制劑。 • 若有呼吸衰竭時也應及時予以糾正。還要注意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質及酸堿失衡。由安眠葯中毒所致的中樞神經系統抑制可用美解眠等中樞神經系統興奮劑。適當予以抗生素預防肺部、尿路等臟器感染。增加危重病人的護理，注意保溫，防止婦生褥瘡。

23. 食物中毒

31. 表三　民國70年至87年台灣地區食品中毒案件原因食品分類表表三　民國70年至87年台灣地區食品中毒案件原因食品分類表 單位：件 ＊中毒原因食品件數總和減重覆計數之值

34. 急診常見急性中毒的處理

35. 一、有機磷酸酯類殺虫劑

36. 中毒機理 有機磷酸酯多為有特殊氣味的油狀液體，揮發性很強 有機磷酸酯類進入人體後，其磷酸根與膽堿酯酶 (Acetylcholinase)活性部分緊密結合，形成磷酸化膽堿酯酶，使其喪失水解乙酸膽堿的能力，導致膽堿能神經釋放的乙酰膽堿過多積聚，引起膽堿能神經及部分中樞神經功能過度興奮，繼而轉入抑制和衰竭，產生中毒症狀。

37. 診斷要點 病人接触過毒物或吞服過有機磷酸酯類殺虫劑是診斷的重要依據之一 如果從患者的胃內容物、呼吸道分泌物，以及皮膚、衣物等，嗅到有機磷酸酯的特殊蒜臭氣味，對診斷有幫助。

38. 血膽堿酯酶活動 • 為肯定臨床診斷和協助判斷病情輕重，可測定血膽堿酯酶活動。 • 正常人血膽堿酯酶活力為80％～100％ • 輕度有機磷酸酯類中毒: 50％～70％ • 中度中毒: 30％～50％ • 重度中毒: 30％以下

39. 臨床表現 根據其中毒的程度，臨床表現可分為輕、中、重三種情況。 輕者有頭痛、頭暈、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、多汗、乏力、肢體麻木、視力模糊等症狀。 中度者，除上述症狀外，進而出現精神恍惚，言語不利，步態蹣跚，呼吸困難，肌束顫動，中度瞳孔縮小等。 重度者，病情進展迅速，瞳孔极小，對光反應遲鈍，嚴重時血壓下降，心率加快，口及呼吸道有大量分泌物，導致呼吸困難，口唇及指端明顯紫紺，甚至於呼吸衰竭，病人呈現昏迷、大小便失禁狀態。

40. 急救措施 1．防止毒物繼續進入人體 將病人移離有毒物的現場後，用清水或肥皂水清洗汙染的皮膚。如果毒物汙染眼睛，可用生理鹽水或2％碳酸氫鈉溶液沖洗眼部，然後滴1％阿托品1～2滴。經消化道中毒者應用2％碳酸氫鈉溶液或清水完全、徹底、乾凈地及時洗胃，直洗到洗胃液無有機磷酸酯的蒜臭味為止。為清除已被吸收的毒物又從胃腸道粘膜排到胃內，必要時考慮再次洗胃。

41. 2．特效解毒劑的選用 (1）阿托品：可對抗蓄積過多的乙酰膽堿，緩解臨床症狀。根據輕、 中、重三種病情而選用不同的劑量。輕者給予阿托品1～2mg， 皮下或肌內注射，每隔1～2h重復用葯。中度中毒者予以阿托品2～5mg，靜注，每15～20min重復一次。重度者給阿托品5～10mg，每10～15min重復一次，待達到阿托品化以後或症狀明顯緩解時，可酌情減少葯量或延長用葯間隔時間。 達到阿托品化的臨床依據如下為瞳孔散大，但對光反應存在。病人面色逐漸潮紅，心率稍增快，但低於140次／min，口及皮膚趨於乾燥，肺水腫減輕。病人對刺激有一定的反應。嚴防上述臨床表現轉向過分，否則容易阿托品過量或中毒。待治療達到阿托品化後，經過減量，尚需予以維持治療，以免出現中毒表現的反覆。

42. (2）膽堿酯酶復能劑：以解磷定Pralidoxime lodide(PAM)、 氯磷定或雙復磷較為常用，其能恢復 膽堿酯酶的活力，也可解除肌束顫動和抽搐。但中毒時間過長時磷酰化 膽堿酯酶已老化，不能再與解磷定類葯物形成磷酸化解磷定，也就難以 恢復膽酯酶的活力了。因此，應用此類解毒葯要早用，劑量也需根據輕、 中、重三種不同病情調正，一般用量可予以解磷定0.5～1g，加入葡萄糖液 500ml中靜脈點滴，中度以上中毒者，首劑還可予以靜脈注射0.5g。 膽堿酯酶復能劑與阿托品聯合應用搶救急性有機磷酸酯類中毒收效可有 很大提高。 (3）全身支持與對症治療：見急性中毒的處理原則。

43. 二、安眠葯中毒的急診處理

44. 中毒機理 安眠葯為中樞神經系統抑制劑，服用過量即可導致中樞神經系統抑制的一系列急性中毒的臨床表現，甚至於可造成死亡。 安眠葯大致可分為巴比妥類和非巴比妥類。無論哪類安眠葯 過量均能抑制呼吸中樞及血管運動中樞，導致呼吸衰竭或循環衰竭。特別是氯丙嗪類，還可直接作用於血管，出現全身血管擴張，血壓下降，同時也有對抗體內腎上腺素及去甲基腎上腺素的升壓作用，因此更加重血壓下降。個別病人的造血器官也可受影響，出現白細胞或血小板減少。大多數安眠葯對肝臟有損害，甚至可發生肝功能障礙。

45. 臨床表現 症狀的輕重與服葯的種類、劑量、治療早晚及原來身體健康條件有關。依據其中毒機理可有以下臨床表現。 (1)神經系統：輕者頭暈、嗜睡，有時意識朦朧，可有躁動不安，共濟失調。重症者有不同程度的昏迷。早期病人瞳孔縮小，晚期則瞳孔散大。早期肌張力高，晚期肌張力低，腱反射消失。氯丙嗪還可引起錐體外系功能障礙，表現為震顫麻痺。 (2)呼吸系統：輕者呼吸變慢但很規則，重者呼吸淺弱、慢而不規律，病危者晚期呈潮式呼吸，甚至因呼吸衰竭而死亡。 (3)循環系統：重症安眠葯中毒者因血管運動中樞受抑制，可以出現心率加快，四肢冰冷，脈細弱，尿量減少，血壓下降等循環衰竭表現。尤其是氯丙嗪類中毒更容易發生血壓下降，應予以注意。

46. (4)其他方面損害：可因肝臟受損而影響肝功能，甚至有肝大、黃疸出現。腎臟受損時可有尿量減少，蛋白尿等。也有的出現血液學改變，如粒細胞減少等。 (5)體液葯物測定：為确定安眠葯中毒，或判斷安眠葯的種類，或了解其血葯濃度，可考慮做尿或胃內容物的巴比妥酸鹽類以及氯丙嗪定性試驗或血葯濃度的測定。

47. 急診處理 1.立即洗胃：可配成1：5000高錳酸鉀溶液或用溫水洗，總洗胃液 量10000ml左右。 2.予以吸氧：保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者應立即行人工呼吸或氣管插管， 應用簡易呼吸器或呼吸機。 3.靜脈輸液：保障供給病人能量、維生素及水電解質平衡，並促使毒物的 排泄，也可給予利尿劑，加強尿路排泄毒物。 4.應用堿性葯物：利於巴比妥類安眠葯由組織釋出再由腎臟排泄，可給予 4～5％碳酸氫鈉100～200ml，靜脈點滴。用葯前應查腎功能及血液pH、 尿pH作為對照。動物試驗証明堿化尿液可使巴比妥類葯物排出量增加10倍。

48. 5.應用中樞神經系統興奮劑：對安眠葯過量引起意識障礙、反射減弱或5.應用中樞神經系統興奮劑：對安眠葯過量引起意識障礙、反射減弱或 消失、呼吸受抑制的病人，可根據病情輕重選用以下葯物並注意掌握好 劑量。 ①美解眠：50～100mg加入葡萄糖液500ml靜脈點滴，根據病人的反應 決定繼用葯與否及維持劑量。本葯比較安全、平穩。 ②可拉明、洛貝林：多用於呼吸中樞衰竭病例，可靜脈點滴也可靜脈壺入。 ③印防已毒素：3mg每隔5～15min靜脈壺入，至面部肌肉細微顫動、 解膜反射恢復時應及時減少劑量、延長間隔時間或逐漸停葯。 ④士的寧：1mg靜脈壺入，每隔15min靜脈壺入，觀察反應同印防已毒素。 為減少每種葯物的毒副作用，提高療效，可采用印防已毒素及士的寧交替 使用治療巴比妥類安眠葯中毒較單一用葯好。但因該兩種葯副作用大， 劑量難掌握，臨床已少用。

49. 6.血壓下降者：應及時糾正，可用升壓葯物。 7.昏迷或抽搐者：可用脫水劑減輕腦水腫。 8.出現黃疸或葯物過敏性皮疹時：可酌情予以保肝或皮質激素治療。 9.重危巴比妥類中毒者：可考慮人工腎透析方法。本法比利尿及 腹膜透析方法排泄巴比妥類葯物更為理想。無人工腎透析條件者腹膜透析 則是救治重症巴比妥類中毒者重要措施之一。 10.血流灌注療法：將患者血通過含有活性炭或樹脂的濾毒罐，將毒物 吸收後輸回體內。因正常血液成分也能在治療中被吸附排出，故治療中 須予以監測與補充。

50. 三. 一氧化碳中毒的急診處理