1 / 54

Тераписки предизвици во третман на Мајор депресија ( МД ) и Резистентна депресија (РД)

Тераписки предизвици во третман на Мајор депресија ( МД ) и Резистентна депресија (РД). Проф. д-р Антони Новотни Доц. д-р Димитар Боневски. Историјат на депресија. 4. в.п.н.е. Hippocrates -меланхолија, маниа 1899 К repelin - м анијако депресивна психоза 1953 Karl Kleist – униполарна/

johnda
Download Presentation

Тераписки предизвици во третман на Мајор депресија ( МД ) и Резистентна депресија (РД)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Тераписки предизвици во третман на Мајор депресија (МД) и Резистентна депресија (РД) • Проф. д-р Антони Новотни • Доц. д-р Димитар Боневски

  2. Историјатна депресија • 4. в.п.н.е. Hippocrates-меланхолија, маниа • 1899 Кrepelin-манијакодепресивна психоза • 1953 Karl Kleist – униполарна/ биполарна депресија • Мајор депресија востановена од група американски клиничари во средина на 70-тите и инкорпориран во DSM-III во 1980.Вo МКБ-10 истите критериуми се употребени за т.н. Средно изразена депресивна епизода

  3. Н— наруш. т.тежина + или - E—енергија () К- концентрација A—афект(расположение) С—суицидална преокупација Н—нарушен сон И—интерес/ задоволство () "знаци" на мајор депресија • С— чувство на вина • О—психомоторна ретардација дијагноза DSM-IV-TR Мајор депресија: 5 од 9, 1 oд A и И мин. 2 недели American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

  4. Зачестеност 16.4% (Kessler et al., 2005) 7-12% мажи 20-25% жени Зошто кај жени е почеста? хормони? сексуалната злоупотреба 2x ? хроничен стрес? загриженост за телесниот изглед? реакција на интерперсонални загуби? време на руминисценција тажното расположение? (Nolen-Hoeksema, et al., 2009) 15%од нив суицид

  5. Неуробиолошки фактори за МДНеуротрансмитери serotonin • Оригинални модели (промени во ниво) • МД • Маниа Медикација со антидепресиви го менува нивото на невротрансмитери веднаш, но подобрувањето се случува за 2-3 недели • Нови модели –фокусот е на сензитивноста на постсинаптичките рецептори • Допаминските рецептори може да се пресензитивни кај БАР, а помалку сензитивни кај МД • Индивидуи кои се вулнeрабилни на депресија може да имаат помалку сензитивни серотонински рецептори (Sobczak et al., 2002) norepinephrin serotonin dopamin norepinephrin dopamin serotonin dopamin norepinephrin

  6. Невротрасмитери Антидепресиви и психичките функции serotonin norepinephrin анксиозност иритабилност енергија интерес импулс расположение емоциии когн. функц. секс апетит агресија мотивација нагон SNRI SSRI dopamin MIRTAZAPIN двојна акција NDRI

  7. Ремисија >75% Одговор 50% - 74% Парц.одговор 25% - 49% Отсутен одговор <25% Како се проценува одговорот на антидепресивниот третман? % на редукција на скорот на HAM-D Подобрување без резид.симпт. Подобрување со резид.симпт. Средно умерено подобрување Нема клинички значаен одговор Tretament of Major Depression, Depression in Primary Care Vol.2 AHCPR Publication No 93-0550, 2009

  8. Што е ремисија на клинички план?Restitutio ad integrum • Повлекување на емоционалните и физичките симптоми • Целосно воспоставување на нормален функционален психосоциајален и работен капацитет • Нормално социјално функционирање • Враќање и успешно извршување на работните обврски • Враќање и исполнување на сите претходни интереси

  9. Мисијана третман на МДе Ремисија Опоравување Ремисија • Одговор • ≥ 50% намалување на скоровите на симптомите • Ремисија • Нормализирано функционирање • Минимални/отсутнирезиудални симптоми •  7HAMD (17-ајтемХамилтон скала) •  10MADRS(Монтгомери Асберг Скала) • Опоравување Ремисија ≥ 6 месеци Релапс Враќање на МД “Нормалност” X X Релапс Одговор Симптоми Изразеност X Прогресија на болеста Синдром Фази на третман Акутна (6-12 нед.) Продолжена (4-9 мес.) Одржување (1 или повеќе год.) Време Keller MB. JAMA. 2003;289:3152-3160. Qaseem A, et al. Ann Intern Med. 2008;149:725-733.

  10. Зошто целта е ремисија? Споредено со пациентите со постигната целосна ремисија оние со резидуални симптоми имаат: Поголем ризик за релапс и враќање на МД Повеќе хронични депресивни епизоди Пократок период меѓу епизоди Континуирано професионално и социјално нарушување Зголемена смртност Зголемена зачестеност и смртност од коморбидни болести (мозочен удар, дијабет, КВБ итн.) Зголемен ризик за суицид Papakostas G. J Clin Psychiatry. 2009;70(S6):16-25.

  11. Степен на изразеност и зачестеност на опстојувачки депресивни симптоми по почетен антидепресивен третман 2/3 немаат ремисија со прва терапија 67% STAR*D студија (N = 2,876) Лесни симпт. ~28% Средни симпт. ~23% Изразени симпт. ~12% Многу изразени симпт. ~4% Ремисија ~33% 8 7 6 5 проценти 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Trivedi M, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:28-40 Депресивни симптоми (QIDS-SR скор) после 12 нед. антидепресивен третман QIDS-SR-16 = 16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology – Self-Report

  12. Временски период до релапс во недели кај ремисија и подобрување без ремисија 250 231 200 150 недели 100 68 50 0 Ремисија (n = 155) Подобрување без ремисија (n = 82 ) *Relapse defined as onset of new major depressive episode. Adapted from Judd LL et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108. Adapted from Warden D, et al. Curr Psychiatry Rep. 2007;9:449-459.

  13. DokolkuDEPRESIJATA ne se tretiraadekvatno (do remisija!!), rezultat se morfolo{kipromenivomozokot , vklu~uvaj}igipromenitevoHipokampusot , so izumirawenaspecifi~ninevronivomozokot.

  14. Како да се почне третманот на Мајор депресија?

  15. Алгоритам за третман на МД Почеток и оптимизирање на 1-ва линија антидепресив 1 Евалуација на степенот на подобрување (4-6 нед.) со рејтинг скали Извесно подобрување (≥ 25% промена) Но не и ремисија Без подобрување (< 25% промена) или нетолерантност Ремисија Скор во нормални рамки 2 2 Евалуација на несакани ефекти и резид. симптоми Евалуација на несакани ефекти и симптоми Евалуација на Ризик фактори за Повторно јавување 4 3 Промена На 2-ор лек со доказ за супериорност 5 Додавање третман со друг лек Аугментација/ комбинација При помалку од целосна ремисја 7 Одржување 6 Ремисија Скор во нормални рамки РД Евалуација како третман резистентна депресија Lam R, et al. J Affect Disord. 2009;117:S26-S43.

  16. прва линија: SSRI venlafaxin mirtazapine Избор на антидепресив... ...

  17. Кој антидепресив да се даде?Некој од 4-те најефикасни? Cipriani et al 2009

  18. STAR*D: неразрешени симптоми при антидепресивен третман 2/3 немаат ремисија со монотерапија 67% STAR*D студија (N = 2,876) Лесни симпт. ~28% Средни симпт. ~23% Изразени симпт. ~12% Многу изразени симпт. ~4% Ремисија ~33% 8 7 6 5 проценти 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Trivedi M, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:28-40 Депресивни симптоми (QIDS-SR скор) после 12 нед. антидепресивен третман QIDS-SR-16 = 16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology – Self-Report

  19. Citalopram НИВО 1 STAR*D-Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (1999–2006) 4,041 субјекти, 14 регионални центри, 41 клиника, 18 центри за ПЗЗ, 23 психијатриски единици ПРОМЕНА АУГМЕНТАЦИЈА НИВО 2 BUP-SR SERT VEN-XR CT CT + CIT CIT + BUP-SR CIT + BUS ПРОМЕНА BUP-SR VEN-XR НИВО 2A ПРОМЕНА АУГМЕНТАЦИЈА MIRT NTP Li + BUP-SR, SERT, VEN-XR, or CIT T3 + BUP-SR, SERT, VEN-XR, or CIT НИВО 3 CIT: citalopram CT: cognitive therapy BUS: buspirone BUP-SR: bupropion sustained release Li: lithium MIRT: mirtazapine NTP: nortriptyline SERT: sertraline T3:triiodothyronine TCP: tranylcypromine VEN-XR: venlafaxine extended release ПРОМЕНА TCP MRT + VEN-XR НИВО 4 Adapted from Warden D, et al. Curr Psychiatry Rep. 2007;9:449-459.

  20. STAR*Dкумулативен процент на ремисија 80 67% 70 63% 57% 60 50 Кумулативен процент на ремисија (%) 40 33% 30 20 10 0 ниво 1 ниво 2 ниво 3 ниво 4 Gaynes B, et al. Clev Clin J Med. 2008;75(1):57-65.

  21. Промена на терапија или аугментација?(Истражувањата упатуваат на успешност од по 50% за секој од овие пристапи) • Промена на монотерапијата: • Нема интеракција на лековите • Нема дополнителни несакани ефекти • Едноставно се дозира • Aугментација (аdd-on therapy) • (се претпочита кај пациенти со парцијален одговор) • Побрза појава на одговор • Се цели на специфични резидуални симптоми и нузефекти • Психолошка предност Во недостаток на докази клиничката одлука се засновува на тоа дали има барем парцијален одговор на почетниот третман Lam R, et al. J Affect Disord. 2009;117:S26-S43.

  22. Фармаколошки опции после неуспех со прв антидепресив По претходно оптимизирање на дозата и работење на адхеренцијата !!! • Промена на антидепресивот • од иста класа • од различна класа • Додавање на втор антидепресив • Додавање на лек кој не е антидепресив • Литиум или друг стабилизатор • Tироиден хормон • Психостимуланс • Aтипичен антиспихотик

  23. Промена на антидепресив • Ако несаканите ефекти се причина за промената треба да се употреби антидепресив со различен профил на несакани ефекти • Немање на одговор - причината за промена со антидепресив со различен или поширок биохемиски профил

  24. Mirtazapin(NaSSA) Нoradrenergiчен i specifiчен serotoninergiчен antidepresiv IIIgeneracija AD (1994), tetracikli~nastruktura - sli~en so Mianserinoт

  25. Antidepresiven efekt: Дvojna akcija - antagonizam na Alfa2-adrenergi~nite auto i hetero receptori (mehanizam razli~en od inhibicijata na povtorno prevzemawe) • centralnata Noradrenalinskanevrotransmisija Postsinapti~kiot 5-HT efekt se dol`i na • agonisti~ko dejstvo na5-HT1A рецепторите • silno antagonisti~ko dejstvo na5-HT2 и5-HT3

  26. FARMAKODINAMIKA Фarmakolo{kа aktivnost во 4 правци: 1. Alfa 2 antagonist (dezinhibicija na NА i SЕ nevroni со konsekutivno zgolemuvaње на Noradrenalinskata i 5-HT1A neurotransmisija). 2-3.Antagonizam so 5-HT2A i 5-HT3A receptorite

  27. 4. Antihistaminergi~no svojstvo • Dobro: anksioliti~kata i sedativna akcija. • Lo{o: zgolemuvawe na TT.

  28. Mirtazapinotjaiskoristuvaи interakcijatame|uNАiSЕ, va`nazapostignuvawenanegovatadvojnafarmakolo{ka akcija:TipovinaNA-SE interakcija: 1. Presinapti~ka: (NA go inhibira osloboduvaweto na SE) preku Alfa 2 receptor(inhibitorna) 2. Postsinapti~ka: (NA preku ekscitatoren Alfa 1 адреноreceptor doveduva do ekscitatorna akcija i go zgolemuva osloboduvaweto na SE) . .

  29. Koga SE gi aktivirasite serotoninski receptorski subtipovi, predizvikuva ne samo posakuvan antidepresiven i anksioliti~en efekt, tuku inesakani efekti: • insomnija, • seksualna disfunkcija, • anksioznost, nauzeja

  30. Mirtazapinot deluva na SE preku 5HT1Areceptor, dodeka se blokirani 5HT2 i 5HT3 receptori. antidepresivna terapijska akcija so istovremena redukcija na nesakanite sporedni efekti asocirani so stimulacija na 5HT2 i 5HT3 receptori.

  31. Nizоk afinitet za muskarinskи, holinergiчни i dopaminergiчни receptorи Blokada на H1receptorи-usporenost i sedacijа ( делумно се поништува со зголемената норадренергична трансмисија pri повисоки дози на лекот) Blokada на H1 i 5HT2C receptorи-porastna tt blokadana5HT2A рецептори -регулира сон и не влијае на сексуалната функција

  32. Indikacii - Epizoda na unipolarna depresija - Prva depresivna epizoda - Rekurentno depresivno rastrojstvo - Distimija - Te{ka ili refrakterna depresija Depresija asocirana so potreba od sedativen efekt -anksioznost, agitacija, insomnija -gubitok na telesna te`ina • NEZADOVOLITELEN TERAPISKI ODGOVOR SO SSRI ILI VENLAFAKSIN ИЛИ POJAVA NA НУЗЕФЕКТИ (ГИТ и сексуална дисфункција) -

  33. SporedniefektinaMirtazapin • Sedacija • Zgolemuvawe na T.T. Da se izbegnuva kaj: -hipersomnija - motorna retardacija - lica so kognitivni pote{kotii i o{tetuvawa - prekumerna T.T. - imuno-kompromitirani pacienti, so neutropenija

  34. Klini~kiza~ajnizabele{kizaMirtazapin • Sedacijata mo`e da bide inverzna so dozata ( poniska doza = pogolema sedacija) • poradi antagonizmot na 5HT 2 receptori, dodavawe na Mirtazapin mo`e da gi namali od SSRI ili Venlafaxine predizvikani anksioznost ili insomnija • пoradi antagonizmot so 5HT 3receptori, dodavawe na Mirtazapin mo`e da gi namali od SSRI ili Venlafaxine predizvikanи nauzeja i seksualna disfunkcija

  35. DOZIRAWE • Terapiski rang 15-45 mg. • Polu`ivot - 20-40 ~asa • Administracija - 1h dnevno, obi~no ve~erna doza • Terapijski efekt za 2-4 nedeli.

  36. Klini~ki studii Mirtazapine vs. TCA( Amitriptilin i Clomipramin): ednakva delotvornost, podobra podnoslivost Mirtazapine vs.SSRI(Fluoxetine,Paroxetine,Citalopram) pobrz po~etok na deluvawe; podobra delotvornostnema tremor; nema po~etno zgolemuvawe na anksioznosta Mirtazapine vs. Venlafaxine: Еднакво dobra efikasnost so Mirtazapin, споредено со Venlafaksinот

  37. МД наспроти РД Можноста за ремисија значајно се намалува по два издржани тераписки обиди што бара компликуван понатамошен психијатриски третман ... соочување со резистентна депресија Gaynes B, et al. Cleve Clin J Med. 2008;75(1):57-66.

  38. Резистентна депресија (РД)Што е тоа резистентна депресија?Зошто е важна?Која е стратегијата за менаџирање на РД?

  39. Што е тоа резистентна депресија? • Неуспех да се постигне одговор (намалување на апсолутниот депресивен скор за 50%) ? • Неуспех да се постигне целосна ремисија ? • Неуспех во одговор на еден обид за антидепресивен третман? • Неуспех во одговор на повеќе обиди за антидепресивен третман? • Неуспех после 12 недели третман? • Неуспех после 24 недели третман?

  40. Што е тоа разумно долг третман? • Нема општо прифатен разумно долг третман • Најголем број податоци од студии се со траење на студиите од 8 недели • Ако нема одговор од 4 до 6 недели,73-88% се шансите да нема појава на одговор на крај на 8 неделен третман (Nierenberg et al, 2000), па 4 недели е разумен долг третман • 8-12 недели третман е конзистентен како рамка за акутен третман и овозможува 8 недели на доза од која се очекува одговор

  41. Kоја доза е адекватна доза? Повеќето клиничари ја сметаат средната доза како адекватна

  42. РД е: Неуспех во одговор на најмалку 2 обида со антидепресив во адекватна доза, адекватно траење на третманот (8-12 недели) и адекватна адхеренца кон истиот Присутна е кај 20-30 % пациенти со мајор депресија Gaynes B. J Clin Psychiatry. 2009;70(S6):10-15.

  43. Кој е крив за РД? • Пациентот • Непридржување кон терапијата • Докторот • Погрешна дијагноза • Непрепознаени типови (психотична, атипична, меланхолична) • Коморбидитети (психијатриски: ГАР,ПР,РЛ, медицински, злоупотреба на супстанци) • Неадекватен третман Ниска доза Краток третман (2x8-12 нед)

  44. Стратегии за третман на резистентна депресија Комбинација наупотребуваниот антидепресив со втор антидепресив афектирање на мултипни невротрансмитери зголемување на адхерентноста решавање на страничните ефекти од користениот антидепресив (пр. несоница, замор, сексуална дисфункција) Аугментација (дополнителна терапија) со не-антидепресив ширење на неурохемиските цели Појачување на терапискиот бенефит од дадениот антидепресив Papakostas G. J Clin Psychiatry. 2009;70(S6):16-25.

  45. Зголемување на ефикасноста со комбиниран антидепресивен третман HAM-D скор Третман во денови Ремисија 25% 52% 58% 48% Blier et al. 2010

  46. Аугментација со Атипични Антипсихотици(АА) Мета Анализа 16 студии, 3.480 пациенти AA наспроти плацебо AA-оlanzapine, risperidone, quetiapine, aripiprazole • Акутна фаза на третман-ефективни • ( да се внимава на нузефектите) • Долготраен третман • ефект и безбедност нејасни Nelson JC, Papakostas G. Am J Psychiatry. 2009;166:980-991.

More Related