Update rond preoperatieve oppuntstelling
Download
1 / 44

- PowerPoint PPT Presentation


  • 384 Views
  • Updated On :

Update rond preoperatieve oppuntstelling. prof. dr. Erik Vandermeulen Preoperatieve raadpleging Dienst anesthesiologie. Bèta-blokkers.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about '' - johana


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Update rond preoperatieve oppuntstelling l.jpg

Update rond preoperatieve oppuntstelling

prof. dr. Erik Vandermeulen

Preoperatieve raadpleging

Dienst anesthesiologie


B ta blokkers l.jpg
Bèta-blokkers

Schouten O et al. A meta-analysis of safety and effectiveness of perioperative beta-blocker use for the prevention of cardiac events in different types of non-cardiac surgery. Coron Arery Dis 2006;17:173-179.


B ta blokkers poise trial l.jpg
Bèta-blokkers – POISE-trial

POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1839-1847.


B ta blokkers poise trial4 l.jpg
Bèta-blokkers – POISE-trial

CV-death, non-fatal MI and non-fatalcardiac arrest =< 30d

MI

Stroke

Death

POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1839-1847.


B ta blokkers poise trial5 l.jpg
Bèta-blokkers - POISE-trial

  • Per 1000 patiënten met metoprolol

    -15 MI

    - 3 coronaire revascul.

    - 7 newonset VKF

    + 8 extra overlijdens

    + 5 extra CVA’s

    + 53 extra hypotensie’s

    + 42 extra bradycardiën

POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1839-1847.


B ta blokkers poise trial6 l.jpg
Bèta-blokkers - POISE-trial

POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1839-1847.


B ta blokkers poise trial bedenkingen l.jpg
Bèta-blokkers - POISE-trial: bedenkingen

  • Cardiale risicostratificatie?

  • Begin behandeling?

  • Dosis < 24 u

  • Nauwkeurige titrering?

    • Hartfrequentie

    • Bloeddruk

  • Welke bèta-blokker??


B ta blokkers risicostratificatie l.jpg
Bèta-blokkers - risicostratificatie

Lindenauer, P. K. et al. NEJM 2005;353:349-361.


B ta blokkers risicostratificatie9 l.jpg
Bèta-blokkers - risicostratificatie

Primaire outcome:

CV-dood,niet-fataal AMI,

Niet-fataal arrest

POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1839-1847.


B ta blokkers hartfrequentie l.jpg
Bèta-blokkers – hartfrequentie

Feringa HHH et al. High-dose b-blockers and tight heart rate control reduce myocardial ischemiaand troponin T release in vascular surgery patients. Circulation 2006;114:I-344-39.


B ta blokkers hartfrequentie11 l.jpg
Bèta-blokkers – hartfrequentie

Beattie WS et al. Does tight heart rate control improve beta-blocker efficacy? An updated analysisof the noncardiac surgical randomized trials. AnesthAnalg 2008;106:1039-1048


B ta blokkers welk preparaat l.jpg
Bèta-blokkers: Welk preparaat

  • Bèta-1-selectieve blokkers

  • Afwezigheid ISA

Cruickshank JM. Are we misunderstanding beta-blockers. Int J Cardiol 2007;120:10-27.


B ta blokkers welk preparaat13 l.jpg
Bèta-blokkers – welk preparaat

  • Metabolisme

    • Langere werkingsduur

    • Invloed van CYP2D6-genotype

Nozawa T et al/ Influence of CYP2D6 genotype on metoprolol plasma concentration and b-adrenergic inhibition during long-term treatment. J CardiovascPharmacol 2005;46:713-720.


B ta blokkers welk preparaat14 l.jpg
Bèta-blokkers – welk preparaat

  • Metabolisme

    • Langere werkingsduur

    • Invloed van CYP2D6-genotype

Metoprolol

Bisoprolol

Nozawa T et al/ Influence of CYP2D6 genotype on metoprolol plasma concentration and b-adrenergic inhibition during long-term treatment. J CardiovascPharmacol 2005;46:713-720.


B ta blokkers starten l.jpg
Bèta-blokkers: Starten?

  • Wanneer

    • Preoperatief

      • 1 week tot 1 maand

      • ≤ 24 uur

        • PO

      • Bij inductie

        • IV

  • Hoe

    • Titreren naar

      • BDsyst > 100 mm Hg

      • Hartfrequentie 55-65/min




B ta blokkers hoe lang l.jpg
Bèta-blokkers: Hoe lang?

  • Duur???

    • 7-10 d. postop?

  • Postoperatieve indicatie?

    • Zo ja

      • Verderzetten

    • Zo neen

      • Trage afbouw (CAVE rebound)


Statines l.jpg

Statines

Inhiberen hydroxy-methyl-glutaryl-CoA reductase

Cholesterolsynthese

Myopathie en rhabdomyolyse  ook perioperatoir

Effect op endotheel

Functie

Plaque stabilisatie

Plaatjes stabilisatie

Statines

Lindenauer, P. K. et al. JAMA 2004;291:2092-2099.


Statines20 l.jpg
Statines

Poldermans D. Pre-operative risk assessment and risk reduction before surgery. JACC 2008;20:1913-1924


Statines21 l.jpg
Statines

Liakopoulos, O. J. et al. Eur Heart J 2008 29:1548-1559; doi:10.1093/eurheartj/ehn198

Copyright restrictions may apply.


Slide22 l.jpg
Statines:ORs for primary and secondary outcomes (statin patients compared with placebo) among those in DECREASE III

Poldermans D. European Society of Cardiology Congress 2008; September 1, 2008; Munich, Germany.


Antiplaatjes en antistollingsmiddelen l.jpg
Antiplaatjes- en antistollingsmiddelen

  • Risico op bloeding bij aanhouden behandeling

    • “Anesthetisch” bloedingsrisico

      • Spinaal hematoom

    • “Chirurgisch” bloedingsrisico

      • Bloeding/nabloeding

  • Risico op trombose bij onderbreken behandeling

    • Veneus

      • Diepe veneuze trombose

      • Longembool

    • Arterieel

      • Perifeer

      • Cardiaal

      • Cerebraal

 Overbruggingsbehandeling?


Antistollingsmiddelen l.jpg
Antistollingsmiddelen

  • Vitamine K-antagonisten (AVK)

    • Fenprocoumon (Marcoumar®)

    • Warfarine (Marevan®)

    • Acenocoumarol (Sintrom®)

  • Heparines

    • Ongefractioneerdheparine

    • Laag-molecuul gewicht heparines

  • Selectieve inhibitoren van factor Xa

    • Fondaparinux (Arixtra®)

  • Directe trombineinhibitoren

    • Lepirudine (Refludan®)

    • Bivalirudine (Angiomax®?)


Jaarlijks risico te zonder avk l.jpg
Jaarlijks risico TE zonder AVK

  • Hoog (>10%)

    • MiKK, multiple kunstkleppen, VKF met voorgeschiedenis van trombo-embolie, recente (<3 m) DVT of LE*, perifere vaatoverbrugging met voorgeschiedenis van trombose van de bypass

  • Matig (5-10%)

    • VKF met bijkomende risicofactoren (AHT, >75 jaar, structurele hartafwijkingen),voorgeschiedenis van idiopathishe DVT/LE, carotisdissectie*, recente arteriële trombo-embolie door intracardiale trombus*, AoKK, perifere bypass

  • Laag (2-5%)

    • VKF, DVT/LE >1 jaar of met duidelijke oorzaak, art. trombo-embolie door intracardiale trombus (>3m), biologische kunstkleppen

* Electieve ingreep 3 m uitstellen


Avk opties bij invasieve procedures l.jpg
AVK: optiesbijinvasieve procedures

  • Interruption of anticoagulationfordiagnosticortherapeutic proceduresIn patientswith AF who do not have mechanicalvalves,…, anticoagulationmaybeinterruptedfor a period of up to 1 wkforsurgicalordiagnostic procedures without substitutingheparin.

  • In high-riskpatients (particularlythosewith prior stroke, TIA, orsystemicembolism), orwheninterruption of oralanticoagulanttherapyforlongerperiods is required, …UFH orlow-molecular-weightheparinmaybeadministered.

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines


Avk opties bij invasieve procedures27 l.jpg
AVK: optiesbijinvasieve procedures

1) Stoppen, interventiebijnormale PT (INR < 1.5), herstartenzodraveilig


Avk opties bij invasieve procedures28 l.jpg
AVK: optiesbijinvasieve procedures

1) Stoppen, interventiebijnormale PT (INR < 1.5), herstartenzodraveilig

2) Reduceren tot subtherapeutischniveau (INR 1.5-2) dataangehoudenwordt

3) Stoppen, vanaf INR ≤ 2 tijdelijkvervangen door LMWH, ditstoppen 12-24 uurvoor de procedure, herstartenzodraveilig

 wanneerstoppen?

 welkedosis LMWH ?


Avk wanneer stoppen l.jpg
AVK– wanneer stoppen

  • Fenprocoumon (Marcoumar®)

    • 10 d (t1/2: 4-7 d)

  • Warfarine (Marevan®)

    • 7d (t1/2: 20-60 u)

  • Acenocoumarol (Sintrom®)

    • 4d (t1/2: 8-11 u)


Lmwh als overbruggingsbehandeling l.jpg
LMWH als “overbruggingsbehandeling”

  • Laag / Matigtrombose-risico: half-therapeutischedosis(niet-recente DVT, VKF, Bi-leaflet AoKK)

    • 100 anti-XaEenheden per kg

  • Hoogtrombose-risico : therapeutischedosis (recente DVT, mitralis-KK, ouderekleptypes/multipele KK)

    • 150-200 anti-XaEenheden per kg

  • Bloedingsrisicoafwegen!!

  • Cave nierfunctie (Creat. klaring <35 ml/min)


  • Lmwh als overbruggingsbehandeling31 l.jpg
    LMWH als “overbruggingsbehandeling”

    • Laagtrombose-risico: (niet-recente DVT, VKF zonder CVA…)

      • preventievedosis (vooralals procedure risicoverhoogt)

        • 50 anti-XaEenheden per kg

    • Matigtrombose-risico: (VKF + CVA, bi-leaflet aorta-KK)

      • half-therapeutischedosis

        • 100 anti-XaEenheden per kg

    • Hoogtrombose-risico : (recente DVT, mitralis-KK, ouderekleppen/multipele KK)

      • therapeutischedosis (eventueelherstarten met lageredosis)

        • 150-200 anti-XaEenheden per kg

    • Bloedingsrisicoafwegen!!

    • Cave nierfunctie (Creat. klaring <35 ml/min)


    Avk wanneer herstarten l.jpg
    AVK – wanneer herstarten

    • Type ingreep, algemene toestand, bloedingsrisico, risico op heringreep, aanwezigheid van drainagesysteem

    • Overbruggingstherapie aanhouden tot therapeutische INR door AVK’s


    Antiplaatjesmiddelen ap l.jpg
    Antiplaatjesmiddelen (AP)

    • Inhibitoren van de trombocytenactivatie

      • Dipyridamole

      • Acetyl-salicyl zuur (ASA)

      • Thienopyridines (TNP)

        • Ticlopidin

        • Clopidogrel

    • Inhibitoren van de trombocytenaggregatie

      • GlycoproteinIIb-IIIa receptor antagonisten

        • Abciximab

        • Eptifibatide

        • Tirofiban


    Chirurgische bloeding en asa l.jpg
    Chirurgische bloeding en ASA

    Majorbleeding

    Peters RJG et al. Effects of aspirindosewhenusedaloneor in combinationwithclopidogrel in patientswith acute coronarysyndromes. Observationsfrom the clopidogrel in unstable angina to prevent recurrentevents (CURE) study. Circulation 2003;108:1682-1687.


    Chirurgische bloeding en clopidogrel l.jpg
    Chirurgischebloeding en clopidogrel

    Kapetanakis EI et al. Effect of clopidogrelpremedication in off-pumpcardiacsurgery: are we forfeiting the benefits of reducedhemorrhagicsequelae. Circulation 2006;113:1667-1674.


    Stoppen van antiplaatjesmiddelen l.jpg
    Stoppen van antiplaatjesmiddelen

    Biondi-Zoccai GGL et al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J 2006;27:2667-2674.


    Slide37 l.jpg

    • Niet stoppen

      • Bloeding

        • ASA: +2.5-20%

          • Transfusie: =

          • Mortaliteit: = (behalve intracraniële NCH)

        • ASA + CLOP: +30-50%

          • Transfusie (non-CAR HK): +4%

          • Transfusie (CAR HK): +30-50%

          • Mortaliteit =(behalve intracraniële NCH)

      • Transfusie

        • Verwikkelingen: 0.4%

        • Mortaliteit v. massieve bloeding: ≤3%

      • Trombose

        • Niet-fataal AMI: 2-6%

        • Mortaliteit: 1-5%

    • Stoppen

      • Rebound-effect

        • Adhesie á, synergistisch met postoperatieve hypercoagulabiliteit

      • Vroegtijdig preoperatief stoppen van ASA

        • AMI en mortaliteit: x 2

      • Postop. AMI tijdens re-endothelialisatiecoron. stents: 30%

        • Mortaliteit: 20-40%

        • Periop. Card. mortaliteit: x 5-10


    Asa wanneer stoppen l.jpg
    ASA – wanneer stoppen

    • Primaire preventie: 5-7 d

    • Secundaire preventie: NIET, tenzij

      • Intracraniële neurochirurgie: 5-7 d

      • Heelkunde van de achterste oogkamer??

      • TURP??

        • Potassium-titanyl-phosphate (KTP) laser vaporization


    Clopidogrel wanneer stoppen l.jpg
    Clopidogrel – wanneer stoppen

    Hongo RH et al. The effect of clopidogrel in combinationwithaspirinwhengivenbeforecoronaryartery bypass grafting. JACC 2002;40:231-237.


    Clopidogrel stoppen l.jpg
    Clopidogrel – stoppen?

    • Laag risico: Ja

      • >3 m na BMS, onverwikkeld AMI of PCI zonder stent; >12 m na CVA,

    • Hoog risico: Neen

      • Instabiele angor, re-epithelialisatie fase van coronaire stent, voorgeschiedenis van stent trombose, lage EF, diabetes mellitus, carcinomata, DES (zelfs na re-epithelialisatie fase?)


    Slide41 l.jpg

    Chassot PG et al. Perioperativeantiplatelettherapy: the case forcontinuingtherapy in patients at risk of myocardialinfarction. BJA 2007;99:316-328.


    Ap overbruggingsbehandeling l.jpg
    AP - Overbruggingsbehandeling

    • Collet JP et al. Circulation 2004;110:2361-2367.

      • n = 1358 Acute coronaire syndromen, in 73 gevallen recent gestopt APs, 47 o.w.v. electieve heelkunde

        • 31 werden gesubstitueerd:

          • 10: SC LMWH/12 u

          • 6: SC LMWH/24 u

          • 15: flurbiprofen

          • 5: flurbiprofen+LMWH


    Ap overbruggingsbehandeling43 l.jpg
    AP - Overbruggingsbehandeling

    • ASA aanhouden

    • ASA starten, zo geen intolerantie

    • Kortwerkende NSAIDs?

      • Ibuprofen, indobufen, flurbiprofen

    • LMWH?

      • Dosis?

    • Specifieke situaties (vb. dringende HK en recente DES)

      • Tirofiban of eptifibatide IV?


    Antiplaatjesmiddelen l.jpg
    Antiplaatjesmiddelen

    • Wanneer en hoe herstarten?

      • Zo snel mogelijk na ingreep (<12-24 u)

        • Type ingreep, algemene toestand, bloedingsrisico, risico op heringreep, aanwezigheid van drainagesysteem

      • Oplaaddosis

        • ASA: preoperatieve dosis

        • Clopidogrel: 150-300 mg, daarna 75 mg/dag

      • Overbruggingstherapie aanhouden tot patiënt opgeladen met antiplaatjesmiddelen


    ad