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Galileo. Galileo. PROMED Galileo. Il medico di medicina generale di fronte al paziente con cefalea: indirizzi terapeutici Dott. Mauro Barsotti MMG. Galileo. TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA. PROMED Galileo. FONTI CONSULTATE :

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promed galileo

Galileo

PROMEDGalileo

Il medico di medicina generale di fronte al paziente con cefalea: indirizzi terapeutici

Dott. Mauro Barsotti

MMG

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Galileo

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA

PROMEDGalileo

  • FONTI CONSULTATE:
  • INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY (atti congresso Barcellona 1999)
  • AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHISICIANS
  • EVIDENCE-BASED GUIDELINES FOR MIGRAINE HEADACHE IN THE PRIMARY CARE SETTING (elaborate dall’ US Headache Consortium 2000)
  • LINEE GUIDA DELLA SOCIETA’ ITALIANA PER LO STUDIO DELLE CEFALEE
  • SCHEDE TECNICHE DEI FARMACI

Il MMG di fronte al paziente con cefalea

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Galileo

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA

  • FARMACI USATI NELLA TERAPIA DELLA CRISI EMICRANICA
    • FANS
    • ERGOTAMINA
    • DIIDROERGOTAMINA
    • ANTIEMETICI
    • TRIPTANI
    • PER AVERE LA MASSIMA EFFICACIA IL FARMACO DEVE ESSERE ASSUNTO ALL’INIZIO DELLA CRISI, IN DOSE ADEGUATA E PREFERIBILMENTE NON PER VIA ORALE (stasi gastrica)

PROMEDGalileo

Il MMG di fronte al paziente con cefalea

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Galileo

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA

FANS

PROMEDGalileo

Il MMG di fronte al paziente con cefalea

* INDICAZIONE “MAL DI TESTA” IN SCHEDA TECNICA ---- * INDICAZIONE “EMICRANIA” IN SCHEDA TECNICA

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Galileo

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA

FANS

PROMEDGalileo

  • Molti studi hanno dimostrato la loro superiorità rispetto al placebo
  • Non sembra esserci superiorità di una molecola su un’altra
  • Non è dimostrato che l’aggiunta di caffeina ne aumenti l’efficacia
  • Il Naprossene sodico è quello che nei trials controllati ha mostrato i risultati migliori; è anche indicato per la profilassi dell’emicrania da week-end e dell’emicrania mestruale (da tre gg prima a tre gg dopo l’inizio del flusso)
  • In caso di inefficacia o di efficacia parziale la dose può essere ripetuta ma non prima siano trascorse almeno sei ore
  • L’inefficacia di un Fans in un paziente non esclude l’efficacia di un’altra molecola
  • Prima di giudicare inefficace un Fans è necessario provarne l’uso almeno 2-3 volte e a dosaggio pieno
  • Paracetamolo: non c’è dimostrazione che abbia un’efficacia superiore al placebo; considerarne l’uso in pediatria, gravidanza o quando i FANS siano controindicati

Il MMG di fronte al paziente con cefalea

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DOSE MAX

24 ORE

FARMACO

DOSE CRISI

OS

1-2 mg

4 mg

ERGOTAMINA

RETTALE

1-2 mg

4 mg

I.M.

0,25 mg

0,50 mg

OS

1 mg

3 mg

DIIDROERGOTAMINA

SPRAY NASALE*

0,5-1 mg

3 mg

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TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA

ERGOTAMINICI

PROMEDGalileo

Il MMG di fronte al paziente con cefalea

* Uno spruzzo per narice (0,5 mg) ripetibile dopo 15 minuti; le Evidence-Based Guidelines danno un grado A alla DHE spray nasale e solo un grado B alle altre vie di somministrazione e alla ergotamina, e questo per i minori effetti collaterali.

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Galileo

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA

ERGOTAMINICI

La dose settimanale massima è 10 mg per l’ergotamina e 6 mg per la diidroergotamina; da non usare più di due volte la settimana e comunque da non ripetere per almeno quattro giorni

PROMEDGalileo

  • EFFETTI COLLATERALI: nausea e vomito, crampi, tachicardia, vertigini, ischemia miocardica, ischemia arti inferiori
  • CONTROINDICAZIONI: vasculopatie, gravidanza, ipertensione, storia di ischemia cerebrale o miocardica
  • Ergotamina e DHE non devono essere usate nelle 6 ore seguenti l’assunzione di triptani (aumentato rischio di vasospasmo)

Il MMG di fronte al paziente con cefalea

Per gli effetti collaterali, le controindicazioni e il rischio di abuso con ergotismo*, sono farmaci di seconda scelta, da impiegare in soggetti con crisi emicraniche a bassa frequenza (1-2/mese).

*ERGOTISMO: è l’intossicazione da E. (o da alcaloidi della Segale Cornuta) che si manifesta con atassia, tremori, convulsioni, febbre, vomito, vasocostrizione delle estremità (fino a gangrena se protratta).

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Galileo

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA

  • Fans ed Ergotamina agiscono solo sul dolore dell’emicrania ma non sui sintomi di accompagnamento; il vomito in particolare può essere altamente disabilitante; spesso è necessario associare un trattamento con
  • ANTIEMETICI
  • Il farmaco più usato è la METOCLOPRAMIDE 10 mg per via i.m o per os (aumenta l’efficacia dei farmaci sintomatici forse favorendone l’assorbimento)
  • Un’alternativa è il DOMPERIDONE 60 mg per via rettale o 20-30 mg per os (non passa la barriera ematoencefalica e non da effetti extrapiramidali come può dare il precedente)
  • Altro farmaco, meno usato, è la PROCLORPERAZINA (ha anche azione sedativa)

Esiste in commercio una associazione di METOCLOPRAMIDE 10 MG + ASA 900 mg che in uno studio ha mostrato un’efficacia pari al Sumatriptan (l’associazione è anche considerata nelle linee guida)

PROMEDGalileo

Il MMG di fronte al paziente con cefalea

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TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA

TRIPTANI

I primi farmaci specifici per la crisi emicranica, efficaci anche sui sintomi di accompagna- mento e sul vomito

PROMEDGalileo

Hanno una selettiva attività agonista sui recettori 5-HT1b-d distribuiti nel sistema trigemino-vascolare e agiscono contrastando la vasodilatazione cerebrale e inibendo il rilascio di neuromediatori e di agenti flogogeni che sarebbero alla base dell’insorgenza della crisi

Il MMG di fronte al paziente con cefalea

FLOGOSI STERILE PERIVASALE E MENINGEA

RILASCIO SOSTANZE VASOATTIVE E FLOGOGENE DA FIBRE DEL TRIGEMINO

VASODILATAZIONE IMPULSI NERVOSI

_

I triptani interagiscono con i recettori 5-HT1 della serotonina la cui stimolazione ha una azione inibitoria sui neuroni del SNC. Al contrario la stimolazione dei 5-HT2 (che svolgono un ruolo eccitatorio) può causare un attacco emicranico, ed infatti alcuni farmaci usati nella profilassi agiscono bloccando questi recettori

DOLORE

RECETTORI 5-HT1

+

TRIPTANI

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Galileo

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA

TRIPTANI

PROMEDGalileo

  • Non ci sono rilevanti differenze di efficacia fra le varie molecole; ci sono differenze nella velocità di azione dovute alla rapidità di assorbimento e in generale alla biodisponibilità
  • I triptani di seconda generazione (RIZATRIPTAN e ZOLMITRIPTAN) hanno una minore incidenza di effetti collaterali e una durata d’azione più prolungata rispetto al capostipite della classe (SUMATRIPTAN)
  • Manifestano la massima efficacia quando assunti all’inizio della crisi, ma possono essere utilmente assunti anche a crisi iniziata
  • In caso di parziale risposta l’assunzione può essere ripetuta dopo 1-2 ore
  • In caso di mancata risposta è improbabile che una seconda dose possa essere efficace
  • Sono sconsigliate più di due dosi nelle 24 ore
  • Non devono essere usati in concomitanza di IMAO
  • Non devono essere somministrati nelle 24 ore seguenti l’assunzione di Ergotamina

Il MMG di fronte al paziente con cefalea

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Galileo

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA

TRIPTANI

PROMEDGalileo

  • EFFETTI COLLATERALI: VERTIGINE, NAUSEA, VOMITO, CEFALEA, SENSO DI PESANTEZZA CON DOLENZIA MUSCOLARE, ASTENIA E SENSO DI AFFATICAMENYO, SENSAZIONE DI COSTRIZIONE E OPPRESSIONE TORACICA, PARESTESIE, DOLORE AL COLLO, REAZIONI CUTANEE NELLA ZONA DI INIEZIONE (per il sumatriptan).
  • E’ da notare che alcuni di questi effetti sono presenti in una crisi emicranica non trattata.
  • Riguardo al dolore toracico ad oggi non sono registrati né decessi né infarti per ischemia miocardica (la vasocostrizione coronarica pare essere mediata dai recettori 5-HT2; i triptani agiscono sui 5-HT1)

Il MMG di fronte al paziente con cefalea

CONTROINDICAZIONI:CORONAROPATIA E CARDIOPATIA ISCHEMICA, IPERTENSIONE ARTERIOSA, STORIA DI ISCHEMIA CEREBRALE E TIA, INSUFFICIENZA EPATICA E RENALE GRAVE, EMICRANIA BASILARE O EMIPLEGICA. NON SONO INDICATI (mancano studi) SOTTO I 18 E SOPRA I 65 ANNI.

E’ consigliabile, prima della loro somministrazione, sottoporre ad accertamenti cardiologi soggetti di oltre 40 anni con fattori di rischio cardiovascolari e/o familiarità anche se asintomatici.

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MOLECOLA

PREPARAZIONI

DOSE

USUALE

RAPIDITA’

D’AZIONE

EVENTUALE ALTRA DOSE DOPO:

MAX. DOSE

NELLE 24 H

EFFICACIA

(paz. liberi dal dolore dopo 2 ore)

SUMATRIPTAN

OS 50 e 100 mg

50

30’ – 1 h

2 ORE

200

61%

RETTALE 25 mg

25

50

68%

S.C. 6 mg

6

10 – 20 min

1 ORA

12

77% (dopo 1 ora)

SPRAY NASALE 20 mg

20 (1 spray

in una sola narice)

2 ORE

40

64%

NARATRIPTAN

Non ancora in commercio

2,5

4 ORE

5

48%

RIZATRIPTAN

OS 10 mg e 5 mg

10

2 ORE

20

67-77%

OS (orosolubile) 10 mg *

10 **

30’ – 1 h

2 ORE

20

67-77%

ZOLMITRIPTAN

OS 2,5 mg

2,5

45’ – 1 h

2 ORE

10

62-65%

Galileo

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA

PROMEDGalileo

Il MMG di fronte al paziente con cefalea

*Il farmaco deve essere sciolto in bocca e poi deglutito; non c’è assorbimento attraverso la mucosa orale

** Il propranololo aumenta la concentrazione plasmatica del R.; la dose deve essere dimezzata nei pz in trattamento con tale farmaco

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Galileo

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA

SCELTE TERAPEUTICHE

PROMEDGalileo

  • I TRIPTANIsono il trattamento di prima di scelta, specie in pazienti con crisi severe e accompagnate da sintomi neurovegetativi disabilitanti
  • Gli ERGOTAMINICI sono da usare in caso di inefficacia dei triptani in pazienti con un massimo di due crisi al mese.
  • FANS ed ANALGESICIsono da usare in crisi lievi-moderate o quando i farmaci suddetti siano controindicati o si siano dimostrati inefficaci; può essere utile la loro associazione con ANTIEMETICI

Il MMG di fronte al paziente con cefalea

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TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA

Per concludere un elenco (parziale) di farmaci con l’attribuzione del grado di raccomandazione (Evidence-Based Guidelines)

GRADO A(molteplici studi clinici randomizzati dal robusto disegno sperimentale hanno fornito risultati positivi ):

TRIPTANI - ASA - IBUPROFENE - NAPROSSENE SODICO - DHE SPRAY NASALE -PARACETAMOLO 600 mg + CODEINA 25 mg -

GRADO B(alcune evidenze provenienti da studi clinici randomizzati ma non supportati in modo ottimale dal punto di vista scientifico):

ERGOTAMINA - DHE s.c.,e.v.,i.m. - DICLOFENAC i.m. - KETOROLAC i.m. - PIROXICAM s.l. -PARACETAMOLO - LIDOCAINA intranasale - METOCLOPRAMIDE i.m., e.v. - CLOROPROMAZINA e.v. -BUTALBITAL + ASA + CAFFEINA + CODEINA

GRADO C (mancano rilevanti trials randomizzati e controllati):

CLOROPROMAZINA i.m. - STEROIDI e.v. (gli steroidi possono essere utilizzati nella terapia di recupero dello stato emicranico)

PROMEDGalileo

Il MMG di fronte al paziente con cefalea