Создание медицинских документов на основе стандарта HL7 v .3.0

1. Создание медицинских документов на основе стандарта HL7 v.3.0 Зарубина Т.В., Швырёв С.Л., Сагайдак В.В. Российский Филиал HL7ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университетООО Программы и комплексы 2010

2. Health Level Seven International • 32 международных филиала по всему миру • 56 рабочих групп специалистов, разрабатывающих стандарты различных областях медицины • Официальная аккредитация ANSI (American National Standards Institute) • Демократическая процедура согласования разработанных стандартов • Разработка стандартовв различных областях здравоохранения (HL7 v.2.x, HL7 v.3.0)

3. Создана и поддерживаетсяРабочей Группой HL7 по Структурированным Документам (Structure Document Workgroup) • Спецификация для обеспечения передачи документов, использующая • XML • Ссылочную Информационную Модель HL7 (RIM) • Методология версии 3 • Справочники (SNOMED СТ, LOINC, МКБ, местные,…) • Существует два официально утвержденных стандарта ANSI/HL7 CDA R1.0-2000, ANSI/HL7 CDA R2.0-2005 Архитектура клинических документов(Clinical Document Architecture)

4. XML - eXtensible Markup Language(www.w3c.org) • В XML, структураи форматированиепередается через разметку, которая внедрена в содержание XML - расширяемый язык разметки <component> <section> <code code=‘8893-0'/> <title>Пульс</title> <value displayName=‘удовлетворительного наполнения'/> <text>Удовлетворительногонаполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.</text> </section> </component>

5. Ссылочная информационная модель Reference Information Model

6. Методология HL7 версии 3.0HL7 Development Framework RMIM Reference Information Model • подмножествоRIM • более жесткие ограничения • линеаризация • дополнительные ограничения XML Schema Hierarchical Description • алгоритм 6

7. Свойства медицинского документа • Неизменность • Ответственность за содержание • Проверка подлинности • Связь с контекстом • Цельность • Легко читается человеком

8. Основные медицинские документы Осмотр в отделении Дневник Протоколоперации Этапный эпикриз Консуль-тация Протоколисследо-вания Первичный осмотр Выписной эпикриз

9. ГАИС «ЭСКУЛАП» • Терминальная технология на основе Citrix клиента • Система обмена статическими и видеоизображениями (DICOM сервер) • Система медицинского документооборота

10. Руководства по внедрению медицинских документов(первичный осмотр и выписной эпикриз)

11. CDA документ = заголовок + тело • CDA Заголовок (для обработки компьютером) • Метаданные, требующиеся для поиска, обмена и получения документа • CDA Тело (для чтения человеком) • Клинические данные

12. Уровни семантической детализации документа CDA • Уровень 1: толькометаданные (заголовок) • Уровень 2: Уровень 1 + структура документа (секции) • Уровень 3: Уровень 2 + медицинские термины (закодированные для машинной обработки)

13. Заголовокдокумента CDA Идентификация и классификация документа Участиники Документы и события относящиеся к данному документу 13

14. Уровень 1. Заголовок документа «Первичный осмотр» (XML фрагмент) <ClinicalDocumentxmlns='URN:HL7-ORG:V3'> <typeId extension='POCD_HD000040' root='2.16.840.1.113883.1.3'/> <templateId extension=‘Первичный_осмотр_CDA2_2008_рус' root='1.2.643.2.70'/> <id extension='000001' root='1.2.643.2.70'/> <code code='47039-3' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'displayName='ADMISSION HISTORY AND PHYSICAL NOTE'/> <effectiveTime value='20080329224411+0300'/> <confidentialityCode code='N' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.25'/> <languageCode code='ru-RU'/> <title>Первичный осмотр</title> <setId extension='000002' root='1.2.643.2.70'/> <versionNumber value='1'/>: . .. …

15. Уровень 2. Тело документа «Первичный осмотр» (Мастер)

16. Уровень 2. Тело документа «Первичный осмотр» (XML фрагмент) <component> <section> <code code='10207-9' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1‘ codeSystemName='LOINC' displayName='Physicalfindings of Thorax & Lungs'/> <title>Органыдыхания</title> <text>Дыхание в легких везикулярное с жестким оттенком, проводится во все отделы. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет.</text> </section> <section> <code code='11390-2' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1‘ codeSystemName='LOINC' displayName='Physicalfindings of Cardiovascular system'/> <title>Системакровообращения</title> <text>Границысердца не расширены, тоны сердца приглушены, ритмичные. Ритм синусовый.</text> </section> </component>

17. Уровень 3. Тело документа «Первичный осмотр» (Мастер)

18. Уровень 3. Тело документа «Первичный осмотр» (XML фрагмент) <observation classCode="COND" moodCode="EVN"> <code code="14657009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Основной диагноз"/> <effectiveTime value="20090715253012+0300"/> <value xsi:type="CD" code="40275004" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Контактный дерматит"> <translation code="L23.4" codeSystem="1.2.643.2.43.5.102.1.10" codeSystemName="МКБ10" displayName="Аллергический контактный дерматит, вызванный красителями"/> </value> <targetSiteCode code="56213003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Кожа на пальце"/> </observation> Элемент code – Тип диагноза Элемент value – Формулировка диагноза Элемент targetSiteCode – Локализация

19. ЗАО «Медицинские информационные технологии» • ООО «Комплексные медицинские информационные системы» • ООО «Программы и комплексы» • ООО «AGFA» • ООО «ИНТЕРИН ТЕХНОЛОГИИ» Члены Российского Филиала HL7 www.hl7-russia.org

20. Спасибо за внимание!