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发热的诊断思路

发热的诊断思路. 刘金旭. 发热的诊断思路. 发热的定义. 体温调节与发热机制. 诊断思路. 处理原则 ·. 发热的定义. 发热是指某个人的体温因各种原因超过正常范围，见于各种全身性和局部性感染以及许多非感染性疾病（如肿瘤和结缔组织病等）。 一般而言，当腋下、口腔或直肠内温度分别超过 37℃ 、 37.3 ℃ 和 37.6 ℃ ，并且 24H 内温度差波动在 1 ℃ 以上，可称为发热。. 产热与散热. 体温调定点. 致热原. 高温的机制. 体温调节与发热机制. 安静时：骨骼肌、肝脏. 产热器官. 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主.

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Presentation Transcript

  1. 发热的诊断思路 刘金旭

  2. 发热的诊断思路 发热的定义 体温调节与发热机制 诊断思路 处理原则·

  3. 发热的定义 • 发热是指某个人的体温因各种原因超过正常范围，见于各种全身性和局部性感染以及许多非感染性疾病（如肿瘤和结缔组织病等）。 • 一般而言，当腋下、口腔或直肠内温度分别超过37℃、37.3 ℃和37.6 ℃，并且24H内温度差波动在1 ℃以上，可称为发热。

  4. 产热与散热 体温调定点 致热原 高温的机制 体温调节与发热机制

  5. 安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 直接导致 发 热 广泛的皮肤病变、心力衰竭等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 散热器官

  6. 发热的机理 密集的温觉感受器 散热反应 前 部 刺 激 下丘脑 少数冷觉感受器 产热反应 后 部 神经“情报”整合处理的部位 体温调节中枢

  7. 发热的机理 致热原 • 人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 • 用于体温调节中枢有关 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等

  8. 发热的机理 • 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 • 发热的目的： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。

  9. 高温 • 发热机制与发热不同。 • 产热 • 散热 • 中枢神经性高热：中暑、脑出血、脑炎，同时交感神经受抑制，皮肤干燥无汗。

  10. 病史 体格检查 实验室及辅助检查 病因诊断 诊断思路

  11. 详细采集病史的重要性 热程与热度 热型 伴随症状 ？ 是否发热 病史线索

  12. 发热的病因虽极为复杂 但如能详细询问病史 进行详尽的体格检查以及 必要的实验室和辅助检查 绝大多数的发热病因可以查明

  13. 采集病史与体格检查 两 个 原 则 有的放矢的原则 “重复”原则

  14. 采集病史与体格检查 Ⅰ. 有的放矢的原则 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？” Willie Sutton

  15. 采集病史与体格检查 分析举例 反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热 菌血症 局部感染灶 询问、寻找“定位”线索 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等

  16. 采集病史与体格检查 病 例 重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高 有局灶感染 两次 B 超检查 未发现病灶 腹腔感染可能性大 病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧 复查B超 右膈下脓肿 膈肌刺激

  17. 采集病史与体格检查 Ⅰ. 有的放矢的原则 Ⅱ. “重复” 原则 采集病史、查体、重要检查 • 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 • 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 • 现出来的

  18. 采集病史与体格检查 起病方式 • 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 • 伤寒、结核等除外 • 非感染性疾病发病相对较慢 • 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 • 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 • ★不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据

  19. 热 型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核/幼年特发性关节炎等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。

  20. 热 型 ★大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关 应注意： • 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 • 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 • 勿滥用退热药

  21. 情 况 1 提示：治疗得当，病情恢复

  22. 情 况 2 提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时

  23. 情 况 3 提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可能对所用抗菌药物耐药；③ 是否出现药物热

  24. 急性发热 1 不明原因发热 2 长期低热 3 热程

  25. 伴随症状 • 上呼吸道 • 下呼吸道 • 神经系统 • 泌尿系统 • 胃肠道 • 肝胆系统 别忘了流行病学

  26. 体格检查 • 应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不要遗漏 • 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征

  27. 颞动脉肿大 颞动脉炎 面部疼痛 鼻窦炎 牙龈脓肿 结膜瘀点 SBE 口腔溃疡/面部皮疹 SLE 淋巴结肿大 淋巴瘤 TB CMV 皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病 静脉插管 败血症 出血点 SBE 恶液质 TB、CA HIV 系统性血管炎 片状出血 欧氏结节、Janeway损害 SBE （足部检查意义相同） 肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌 脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB 局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤 前列腺肿大 前列腺炎 外周神经病变 结节性多动脉炎

  28. SBE的结膜瘀点

  29. SLE 手部皮疹－可见指端出血性皮疹和脱皮

  30. Jane-way 损害

  31. Oslers 结节

  32. Still 病皮疹

  33. 面容 表情淡漠：伤寒、副伤寒 酒醉样面容：斑疹伤寒、恙虫病、流行性出血热 麻疹患者：眼睑浮肿、结膜充血、分泌物增多 面色苍白：白血病、再障、恶组等 蝶形红斑： 口唇疱疹：大叶性肺炎、间日疟 流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒、大肠杆菌败血症等

  34. 皮肤特征 • 皮肤多汗：结核、风湿热、败血症、恶性淋巴瘤 • 皮肤发疹：丹毒、SLE、急性皮肌炎、风湿热、药 物热、渗出性红斑、结节性红斑、血清病等 • 出血性皮疹或出血素质：重症感染或血液病，前者包括败血症、流脑、感染性心内膜炎、流行性出血热、登革热、重症肝炎、钩体病等，后者包括白血病、急性再障、恶组等。 • 皮肤黄染：胆道感染、钩体病、重肝、急性溶血等 • 皮肤感染灶：考虑外科感染

  35. 皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等 认识几种特征性皮疹： 莱姆病———慢性移行性红斑 皮肌炎———淡紫色眼睑 Gotton 征 结节性脂膜炎———皮下结节

  36. 淋巴结 • 全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 • 局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区

  37. 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大： • 16%～30%的患者以发热为首发症状 • 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 • 淋巴结受累 • 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， • 易误诊 • 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。

  38. 脾肿大 • 败血症、伤寒、病毒性肝炎、疟疾、黑热病、感染性心内膜炎、布鲁氏菌病、血吸虫病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病等

  39. 发热伴胸部体征 • 肺部体征： • 伴栓塞、心脏杂音 • 心包摩擦音 • 发热与心率不成比例：急性心肌炎

  40. 肌肉与关节 • 对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。 • 钩体病、臀肌无菌性脓肿

  41. 隐蔽性病灶 • 肝脏 • 膈下 • 脊椎 • 盆腔 • 鼻窦、乳突 • 眼脉络膜结核结节

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