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Radiofrequency ablation of Liver tumor. 김 신 애. 간암의 치료방법. Radiofrequency ablation(RFA).
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Radiofrequency ablation of Liver tumor 김 신 애
Radiofrequency ablation(RFA) • RFA(고주파 열치료)는 국내에 처음 도입 당시에는 주로 3cm이내의 작은 간암을 대상으로 이루어졌지만 최근에는 장비의 발전과 치료경험의 축적으로 5cm의 간암이나 암세포가 3~4개 이상인 경우에도 시술 가능하다. 특히 3cm이하 크기의 간암에 대해서는 거의 수술과 비슷한 치료효과가 보고될 정도로 매우 효과적인 치료방법으로 인정받고 있다. 간기능이 좋지 않고 3cm크기의 단일 간암의 경우 RFA는 매우 좋은 치료방법이다.
Principle • 섭씨 45~50도 이상으로 종양세포가 가열되면 세포내 단백질이 변성되고 세포막이 파괴되는 원리와 고주파 전기( Radiofrequency.460kHz)를 생체 조직에 가하면 세포내의 이온이 음극에서 양극으로, 양극에서 음극으로 1초에 40만에서 50만번을 이동하면서 마찰열을 일으켜 세포를 괴사시키는 원리를 이용.
Guidance 1) US 2) CT 3) MR 4) fluoro Method 1) Percutaneous 2) laparoscopic 3) intra-Op. Approach
RITA Medical System Temperature based treatment Typical treatment times : 20 ~45min
Impedance based treatment Typical treatment times : 20 ~45min Expandable needle ( 확산형 다침 ) -15G의 Needle의 내부에서 4개~12개의 갈고리 모양의 내침이 우산살 모양으로 나와 실제병변과 유사한 모양으로 소작가능 Needle의 축과 수직인 타원체의 모양으로 치료가 진행된다. Boston Scientific 50W에서 시작하여 30sec당 10W씩 증가시킨다(수동조작)
TM Cool-tip system • Fully automatic operation • Typical treatment times : 12minutes -시술 1분내에 최대 200W까지 점진적으로 전력이 증가되어 그 뒤로는 저항에 맟춰 전력이 자동으로 조절되고 12분간 일정하게 시술한다. • Cooled-tip needle(냉각형 전극침) - 17G. single type과 cluster type - Needle 끝의 절연되지 않은 부분(전극) • Infusion of saline into tissue - Needle 내부에 차가운 Saline이 지나가게 되어 전극이 과열되는 것을 방지함으로써.전극 부위 가 타거나 더 이상 소작 병변이 만들어 지지 못 하는 것을 막고 높은 전류가 전극에서 좀더 먼 조직까지 침착 가능하게 한다. 절연되지 않은 부분
Preparation • 시술 전 CT 또는 MRI을 검사를 통해 시술 할 병변의 개수와 크기를 검토하여 시술 여부를 판단하며 초음파를 사전 실시하여 초음파에서 접근 가능한지 여부를 살펴본다. 시술 전에 간과 인접한 위, 대장 등의 팽만을 줄이기 위해 6시간 이상의 금식이 필요하다.(물섭취제한) • 병실 준비물 : Demerol, lidocaine, saline(2)
Sono guide하에 RF probe 을 간종양 내 삽입 시술 중에는 의료진의 지시에 따른 환자의 호흡 조절이 중요하기 때문에 국소 마취 하에 시행하며 통증 조절을 위해 Demerol을 투여하여 진통을 완화시킨다. 대게 3cm이하의 종양의 경우 20분 이내에 치료가 종료되며 size가 크거나 여러 개의 종양인 경우 그 이상의 시간이 소요 되기도 한다.
Needle tip Tumor 2. Needle 펼치다. 1. Needle insert 간암이 괴사되면서 생기는 기포 때문에 희게 보인다 3. 열치료 4. 열치료 완료
Post-RFA • 출혈방지를 위해 시술부위를 sand bag으로 압박한 상태로 4시간 이상 안정. • 치료의 성공여부 판단을 위해 enhance-CT를 시행하고, 시술전 CT결과와 비교시 치료범위가 충분하지 않은 경우 추가적 시술을 할 수도 있다. 시술 직후의 CT소견이 충분한 경우 1개월 f/u을 시행하고 그 후 3개월마다 CT f/u을 시행한다.
Post-RFA Pre-RFA RFA시술후 치료효과에 대한 영상판정 – F/U CT HCC HCC 환자의 abdomen ECT경우 artery phase에 enhacement 되고 portal phase에 washout 된 lesion 관찰된다. 시술 전 artery phase에 enhace되었던 lesion이 시술 후 enhace 되지 않고 저음영으로 나타나며 이 부위를 치료에 의한 괴사로 간주하여 성공 여부 평가
Residual Unablated Tomer 잔류종양(ResidualTomer) 시술 후 6개월 이내에 시술받은 간암 내부에 생존부위가 조직검사 또는 영상검사에서 진단되는 경우.
Pre-RFA (M/71) Artery Portal Low density nodule with peripheral enhancement in left lateral segament(1.9cm) *Tip: 간암 환자의 abdomen ECT상 artery phase에 조영증강 되고 portal phase에 조영감소 되는 간암이 관찰된다.
US Guide RFA시행 Cool-tip electrode 3cm single Left lat segament 2.4cm
Post-RFA Ablative Margin Index tomer Immediate 3 month Saft Margin 동맥기와 문맥기의 영상에서 관찰되는 저음영의 치료부위가 기존의 종양 외연에서 0.5~1cm 정도의 경계를 확보( 완전 괴사)
Pre-RFA(M/73) HCC(2008.2.15 Biopsy)로 TACE(2008.12.10)이후 recure(약2.3cm) Left lateral segament의 partial lipiodol uptaken nodule(seg#4)의 앞쪽으로 enhancing lesion이 보이며, delayed washout보인다.
Post-RFA Segment #4의 partial lipiodol uptaken nodule의 앞쪽으로 약 3.5cm의 RFA에 의한 lower density lesion이 있고 주위 enhancing lesion은 관찰되지 않으며 이전 CT와 비교하여 관찰되었던 enhan cing lesion은 치료 범위에 충분히 포함 된 것으로 보인다
CT guide • USG상 lesion을 찾기 어렵거나,제한적인 경우 CT guide하에 RFA를 시행하며 주위 인접 조직과의 관계를 확인이 가능하여 Route 설정이 용이하다.
Pre-RFA (M/71) HCC로 TACE이후 recure. .(약2cm) Slight enlargement of TACE treaded nodule in the posteromedial aspect.(segament 6)
US Guide RFA시도 Sonic window좋지 못하여 fail
CT Guide RFA시행 Cool-tip electrode 3cm single segament #6
Post-RFA (art) segament 6의 3.7cm의 RFA에 의한 lower density lesion이 있고 이전 CT와 비교하여 관찰되었던 enhancing lesion은 치료 범위에 충분히 포함 된 것으로 보인다
Complication • RFA시술은 비교적 안전한 시술로 인정을 받고 있지만, 17G의 굵은 Needle을 삽입하고 고주파의 전류를 흐르게 하므로 인접 장기인 횡격막, 담낭, 담관, 대장, 위 등이 열에 의한 손상을 받을 수 있으며 이로 인한 폐렴,출혈, 감염, 천공, 화상 등의 합병증을 유발할 수 있다
원인 -pad가 제대로 부착되지 않은 경우 같은 전극 양이 적은 면적을 통해 흘러나오게 되고 이 과정에서 화상을 입게 된다.전극이 넓은 면적을 통해 흘러나올 수 있도록 pad를 반드시 넓은 허벅지에 가로로 완전히 밀착시켜 붙여주는 것이 중요하다. 시술시 장비의 Impedance값이 50 이하로 떨어지는 경우 pad의 밀착 상태를 의심할 수 있으며, 치료시 수시로 ped의 온도와 환자의 ped쪽 발열감의 정도 check Burn Peel off coating ped
Abscess Immediately 1 Mo. F/U Cool-tip system의 경우 환자의 몸속에 saline이 직접 주입되어 cooling과 perfusion하기 때문에 감염에 각별한 주의 필요
Pre-RFA Bowel injury Post-RFA
Hemothorax Pneumothorax
