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肺血栓栓塞症 同济大学附属肺科医院呼吸科 刘锦铭 200 7.3.21

肺血栓栓塞症 同济大学附属肺科医院呼吸科 刘锦铭 200 7.3.21. 基本概念. 肺栓塞 (pulmonary embolism, PE) 是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征; 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等; 栓子为血栓者为肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PTE), 占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型, 即通常所称肺栓塞. PTE ＋ DVT= VTE.

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肺血栓栓塞症 同济大学附属肺科医院呼吸科 刘锦铭 200 7.3.21

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  1. 肺血栓栓塞症 同济大学附属肺科医院呼吸科 刘锦铭 2007.3.21

  2. 基本概念 • 肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征; • 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等; • 栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE), 占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型, 即通常所称肺栓塞

  3. PTE＋DVT= VTE • 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常为DVT的并发症; • DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）

  4. PTE流行病学特征 • 高发病率（常见病、多发病）； • 高病死率（如未及时诊治）； • 高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）； • 高漏诊率 高误诊率

  5. 危险因素 • 原发危险因素： • 抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症； • 蛋白C缺乏症； • 蛋白S缺乏症； • 活化的蛋白C抵抗； • 凝血酶原基因G20210A变异； • 先天性纤溶异常等

  6. 危险因素 • 继发危险因素： • 高龄 恶性肿瘤 • 血栓性静脉炎 制动 • 静脉曲张 妊娠和服用避孕药 • 外科手术 结缔组织病 • 骨折和创伤 肥胖 • 心肺脑血管疾病 吸烟 • 肾病综合症 糖尿病 • 长途旅行 植入人工假体等

  7. 肺栓塞病理 血栓来源 • 下腔静脉径路：最多见 • 上腔静脉径路：有增多 • 右心腔 栓塞部位 • 多发多于单发, 双侧多于单侧 • 下肺多于上肺，右侧多于左侧

  8. DVT-PTE的病理演变

  9. 肺栓塞病理生理－呼吸生理 通气/血流比值失调 生理死腔 增大 通气受限 严重低氧血症 表面活性 物质减少

  10. 肺栓塞病理生理－血流动力学 血管阻力 增加 肺动脉 高压 肺血管床 减少 急性 右心衰 心率加快 血压下降 心输出量 下降

  11. 肺栓塞病理生理－神经体液介质 肺动脉高压加重 血管通透性增加 TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等 神经受体 血管、气道受体 刺激 生物活性 物质释放 呼吸困难加重 心率加快等

  12. 临床表现 • 症状： • 表现多样、轻重不一、缺乏特异性 呼吸困难及气促 胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛） 咯血 晕厥

  13. 临床表现 症状： 烦躁不安、惊恐、濒死感 咯血 咳嗽 心悸 猝死 （可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停止）

  14. 临床表现 • 体征: 心动过速 血压变化，重者血压下降、休克 （massive PTE） 颈静脉充盈怒张或异常搏动 P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音

  15. 临床表现 • 体征: 呼吸急促 哮鸣音 细湿罗音 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征 发热

  16. DVT临床表现 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 DVT也可完全无症状、体征

  17. 辅助检查 常规筛选检查 : • 动脉血气分析 • 心电图 • 胸部X线平片 • 血浆D-二聚体（D-dimer）

  18. 动脉血气分析 低氧血症 P(A-a)O2增大 正常值：5-15mmHg 低碳酸血症 PH升高 也可完全正常

  19. 心电图 • SⅠQⅢTⅢ征; • II、III、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常; • 肺型P波; • 完全或不完全性右束支传导阻滞

  20. ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导

  21. ECG 示V1－V4导T波倒置 V1 V2 V3 V4

  22. 胸部X线平片 • 肺血管纹理变细、稀疏或消失 • 肺野局部浸润影 • 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) • 患侧膈肌抬高 • 胸腔积液 • 右下肺动脉干增宽或伴截断征 • 肺动脉段膨隆 • 右心室增大

  23. 血浆D-二聚体 敏感性高: 92%-100% 低于 500ug/ml，可基本除外急性PTE 注意假阴性结果 特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和感染 性疾病 疗效判断及新旧血栓判断指标

  24. 特殊影像学检查 • 超声心动图和周围血管超声检查 • 核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像） • 螺旋/电子束CT肺动脉造影 （CTPA） • 磁共振成像（MRI） • 肺动脉造影（PAA）

  25. 超声检查 • 心脏超声 直接征象有：右心血栓； 间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加， 肺动脉压增高 • 外周血管超声 静脉不能被压陷或静脉内无血流信号(DVT的 直接征象)； 下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速 度缓慢、淤滞及云絮状回声(间接征象)

  26. 核素肺通气/灌注显像 • 主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；

  27. 肺栓塞灌注显像与通气显像图 • 肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch） • 灌注显像正常可排除肺栓塞 肺栓塞患者肺灌注显像影（异常） 肺栓塞患者肺通气显像影（正常）

  28. CT肺动脉造影（CTPA） CTPA直接征象为：肺动脉中充盈缺损； 中心型、偏心型、附壁型或漂浮型； 直接征象阳性可确诊PTE 间接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内基 底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶； （3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减 低区；（4）肺内实变影；（5）“马赛克”征

  29. 主肺动脉内骑跨血栓

  30. 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸

  31. 磁共振成像（MRI） • 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高； • 适用于碘造影剂过敏的患者

  32. 肺动脉造影（PAA） 肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法 （金标准）； 常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价 值最高； 肺动脉截断现象

  33. 诊断方案 诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊 • 肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPA阳性； • 肺核素通气灌注显像高度可疑； • 肺核素通气灌注显像中度可疑＋脉彩色 Doppler检查发现下肢DVT； • 临床表现高度可疑＋彩色Doppler检查发现下肢DVT； 肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”

  34. 鉴别诊断 • 肺炎； • 胸膜炎； • 肺部肿瘤； • 冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝死）； • 主动脉夹层； • 急腹症等

  35. 急性PTE的治疗 • 一般治疗 • 抗凝治疗 • 溶栓治疗 • 手术及介入治疗 • 病因治疗

  36. 一般治疗 • 一般处理： 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染； • 呼吸循环支持治疗： 吸氧 呼吸支持 无创； 有创保守，勿做气管切开； 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺

  37. 溶栓治疗 适应证： • 大面积PTE； • 次大面积PTE，无禁忌证可以∕可不进行 溶栓； • 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓

  38. 溶栓治疗 绝对禁忌证： • 活动性内出血； • 近期(2个月内)自发性颅内出血； • 对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证

  39. 溶栓治疗 相对禁忌证（1）： • 二周内的大手术、分娩、器官活检； • 不能以压迫止血部位的血管穿刺； • 二个月内的缺血性中风； • 10天内的胃肠道出血； • 15天内的严重创伤； • 1个月内的神经外科或眼科手术

  40. 溶栓治疗 相对禁忌证（2）： • 难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压 • >110mmHg）； • 近期曾行心肺复苏； • 血小板计数低于100000/mm3； • 妊娠； • 细菌性心内膜炎； • 严重肝肾功能不全； • 糖尿病出血性视网膜病变等

  41. 溶栓治疗 并发症： • 最重要的并发症是出血，发生率约为5％； • 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、 呕吐等

  42. 溶栓治疗 时机选择： • 溶栓的时间窗一般定为14天以内 • 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行

  43. 推荐溶栓方案 尿激酶 12hr溶栓方案：负荷量4400 IU/kg，静注10 min，随后以2200 IU/kg/h持续静滴12h 2hr溶栓方案： 20000 IU/kg量持续静滴2h 链激酶 负荷量250000 IU，静注30min， 随后以100000 IU/h持续静滴24h rt-PA 50-l00mg 持续静脉滴注2h

  44. 抗凝治疗 基本治疗 适应症和禁忌症（略） 抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、华法林（口服） • PTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗 • LMWH与UFH：效果相当、同样安全 • 口服抗凝药：只有在PTE确诊后方可使用

  45. 抗凝治疗 肝素推荐用法： • 静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴； • 皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h 使用肝素的时机： • 疑诊PTE时，即开始使用 • UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用 • rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求

  46. 抗凝治疗 华法林： • 使用方法：低分子肝素开始应用的第1～3天加用, 肝素达有效治疗水平后加用初始剂 量3～5mg/d，依INR调节,与肝素/低 分子肝素重叠至少4～5d, INR连续 二天达2后停用 • 监测方法：PT-INR • 持续应用时间：视致栓原因，＞3～6个月，或终 生

  47. 手术和介入治疗 • 肺动脉血栓切除术： 适应证及标准，手术死亡率高 • 介入治疗： 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓（是否积极推荐，尚有争议）； 主要适用于溶栓治疗禁忌证者 • 腔静脉滤器： 指征待作进一步评价； 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症； 充分抗凝后仍反复发生PTE； 近端高危血栓溶栓治疗前； 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE； 行肺动脉血栓切除及内膜剥脱术的病例

  48. 肺栓塞的预防 • 积极医治脚部感染 • 防治下肢静脉曲张等危险因素

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