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CONCEPÇÃO PSICANALÍTICA DE TEMAS PSIQUIÁTRICOS PSICOSE BERNARD MIODOWNIK Membro efetivo da Sociedade Brasileira de P

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CONCEPÇÃO PSICANALÍTICA DE TEMAS PSIQUIÁTRICOS PSICOSE BERNARD MIODOWNIK Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Psicanálise (SBPRJ) Membro da Associação Brasileira de Psiquiatria com título de especialista

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CONCEPÇÃO PSICANALÍTICA DE TEMAS PSIQUIÁTRICOS

PSICOSE

BERNARD MIODOWNIK

Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Psicanálise (SBPRJ)

Membro da Associação Brasileira de Psiquiatria com título de especialista

Ex-coordenador do Departamento de Investigação Psicanalítica das Psicoses da SBPRJ e ex-editor dos Cadernos deste Departamento

Julho/2007

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Psicose – Concepção psicanalítica

-Psicose como evento cotidiano (sonhos, relacionamento inter-pessoal, fenômenos de massa).

-Psicose como traço predominante na mente (contínuo do borderline aos grandes quadros)

-Quadros clínicos

Esquizofrenia

Transtornos delirantes (alucinatórios) agudos ou estruturados

Transtorno afetivo – mania e depressão

Integração Psiquiatria – Psicanálise

Genético-biológico versus psíquico

Genético-biológico e psíquico

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Psicose – Concepção psicanalítica - Freud

  • Psicodinâmica dos quadros clínicos
  • Neurose – conflito e repressão
  • Psicose – conflito e desorganização (Caso Schreber)
  • Delírio como tentativa de cura.
  • Investimento no próprio Eu (narcisismo) como defesa contra o conflito desorganizador levando a um isolamento autista.
  • Ego frágil e não integrado sem capacidade para estabelecer uma aliança terapêutica e formar uma neurose de transferência.
  • Psicose – neurose narcísica.
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Psicose – concepção psicanalítica - Freud

  • 1916 – “os paranóicos, os melancólicos, e aqueles que sofrem de demência precoce continuam não sendo afetados e são uma prova contra a terapia psicanalítica”.
  • A História do Movimento Psicanalítico S.E. vol. XIV Imago
  • 1933 – “tudo que difere da neurose de transferência, os estados narcísicos e psicóticos é inadequado, em maior ou menor medida, para ser afetado pela terapia psicanalítica”.
  • Novas Conferências Introdutórias S.E. vol. XXII Imago
  • 1938 – “renunciar à idéia de aplicar o nosso plano de cura a psicóticos, talvez para sempre, ou talvez por enquanto, até que encontremos outro plano que se adapte melhor a eles”.
  • Esboço de Psicanálise S.E. vol. XXIII Imago
  • 1938 – A divisão do ego no processo de defesa
  • Duas atitudes internas – uma normal e outra em que a pressão das pulsões afasta o ego da realidade. Ao invés do conflito entre ego e realidade, o conflito entre tendências internas. Aspectos psicóticos e não psicóticos.
  • Karl Abraham (1911) – “pode estar reservada à Psicanálise a tarefa de conduzir a Psiquiatria para fora do niilismo terapêutico”.
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Psicose – desenvolvimentos pós-freudianos

  • Estudo das origens e características dos estados narcisistas.
  • Demonstrar que o narcisismo pode ser transformado pela terapia psicanalítica.
  • O psicótico faz transferência (transferência mais concreta e imediata, mais mobilizadora da contratransferência do analista).
  • Base teórica– investigação sistemática das relações emocionais primitivas – relações objetais.
  • -psicose infantil
  • - ansiedade que permanece dissociada (encapsulada no próprio self e
  • é reativada em situações traumáticas posteriores).
  • Controvérsias – fatores constitucionais (psíquicos) ou fatores ambientais
  • o que fragiliza o ego? conflito (Melanie Klein, Bion, Rosenfeld, Lacan) ou déficit (Federn, Fromm-Reichmann, Sullivan, Searles).
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Psicose – desenvolvimentos pós-freudianos

  • Desenvolvimentos das neurociências – papel do estresse primitivo e alterações neuro-anatômicas e bioquímicas conseqüentes.
  • Ajuste mãe-bebê como fator desencadeante ou bloqueador da vulnerabilidade fenotípica.
  • Grotstein – hipersensibilidade constitucional a estímulos perceptivos
  • não forma a barreira de estímulos por impossibilidade ou incapacidade materna, ou por não introjetar a função materna
  • liberação não modulada dos impulsos destrutivos.
  • uso de operações defensivas maciças (dissociação, identificação projetiva).
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Terapia analítica com psicóticos

  • Critérios
  • - características prévias (história pessoal e familiar)
  • - época da instalação do quadro, duração e número de episódios
  • - percepção interna do episódio (uso da negação ou de outras defesas primitivas)
  • relacionamento social atual
  • correlação de sintomas positivos e negativos
  • Objetivos
  • pós episódio agudo – lidar com o trauma do surto psicótico
  • quadro estruturado – integrar aspectos psicóticos e não psicóticos para ajudar o paciente na auto-observação e controle dos impulsos
  • compreensão da não aderência aos medicamentos
  • tratamento das características prévias de personalidade
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Terapia analítica com psicóticos

  • Pesquisas – dificuldades
  • tipos de hospital
  • engajamento do terapeuta como pesquisador e clínico
  • experiência dos terapeutas para um trabalho de intensa mobilização emocional
  • tempo de duração da pesquisa (estudo de Boston)
  • papel da relação terapêutica
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Terapia analítica com psicóticos

  • Características do terapeuta
  • capacidade de tolerar a frustração e o excesso emocional
  • Variantes
  • postura neutra e interpretativa – conflito
  • postura mais ativa – deficit
  • postura intermediária – adaptada às necessidades do paciente em diferentes fases do processo terapêutico, inclusive com questões pertinentes como medicação, hospitalização e família.
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Terapia analítica com psicóticos – princípios da técnica

Gabbard – Psiquiatria psicodinâmica, Artmed

  • o primeiro foco deve ser a formação de uma relação (aliança terapêutica) – intervenções de esclarecimento e apoio.
  • b) o terapeuta deve manter uma posição flexível em relação à forma e conteúdo da terapia –tempo, freqüência das sessões, variação da técnica, uso de recursos não psicanalíticos.
  • c) terapeuta e paciente devem encontrar uma distância ótima.
  • d) o terapeuta deve criar um ambiente acolhedor e “continente” onde o paciente possa mostrar seus aspectos psicóticos com segurança – evidenciar o aqui-e-agora a partir da mobilização da contratransferência – aproximação e retraimento.
  • e) o terapeuta deve servir como ego auxiliar para o paciente – mostrar a confusão que o paciente costuma estabelecer entre a própria mente e a do terapeuta.
  • f) o terapeuta deve ser genuíno e aberto com o paciente.
  • g) o terapeuta deve interpretar somente após a solidificação da aliança terapêutica.
  • h) o terapeuta deve respeitar a necessidade do paciente de estar doente – trauma e resiliência.
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Terapia analítica com psicóticos

  • Uso de medicação – relação do psicanalista com o psiquiatra, psicanalistas que medicam.
  • Hospitalização – formação psicodinâmica da equipe.
  • Avaliação do processo psicanalítico com psicóticos – linguagem, forma e conteúdo do pensamento, capacidade de auto-observação, controle de impulsos, elaboração dos sonhos.