Pozitivni testovi otkrivanja eritrocitnih protutijela bez dokazane specifičnosti

1. Pozitivni testovi otkrivanja eritrocitnih protutijela bez dokazane specifičnosti • Zdravko Ivanković • Zavod za kliničku transfuziologiju • KBC Zagreb

2. Testovi protutijela Idealna strategija za testove protutijela: otkriti klinički značajna protutijela izbjeći beznačajna protutijela (i pozitivne reakcije) i sve to uz što manje troškove Nove tehnike moraju bitibarem tako dobre kao klasični IAT u epruveti, uz LISS, u rutinskoj uporabi.

3. Uzroci NSR epruveta:beznačajna hladna protutijela MCT propušta većinu neželjenih klinički beznačajnih protutijela,no u svim MCT učestalije “nespecifične reakcije”(NSR) -“pozitivni testovi otkrivanja protutijela bez detektibilnih specifičnih protutijela”. MCT:1)leukocitna (najčešće HLA) protutijela, 2) HTLA, 3) autoprotutijela i 4) male količine Ig ili IC apsorbiranih na eritrocitima primatelja ili davatelja

4. Nova zora

5. Klinička značajnost? nema odgođene hemolitičke reakcije? (prerijetko otkrivene i izviještene?) 1) ako HLA protutijela aktiviraju komplement- prolazna hemoliza (innocent bystander?) 2) ako ne aktiviraju- febrilna reakcija 3) čak i ako HLA protutijela ne uzrokuju HTR, potrebno ih je identificirati radi kliničke značajnosti uzroka reaktivnosti

6. KBC Zagreb dva MCT:sa staklenim kuglicama BioVue (Ortho)uz KG i gel ID (Diamed)u PT izvođenje ručno i automatizirano (MITIS 1 i 2, Sampler II F i Swing) raspon bolesnika -aloimunizirane trudnice, politransfundirani bolesnici s presađenim stanicama i organima središnji informacijski sustav -praćenje bolesnika godinama nakon NSR

7. Definicije NSR pozitivne reakcije u panelu, no bez obrasca specifičnih protutijela:“unclear positive reactions”, “non-specific reactivity”, “non-specific results”, “inconclusive results” za negativno retestiranje: “false positive”za nejasni obrazac u panelu:“inconclusive reaction” ili “non-specific antibodies” pokriva obje situacije: “not identified” ili “unidentificable” nespecifični rezultati i klinički irelevantna protutijela u istu grupu?!

8. Definicije NSR (KBC) široka definicija:svi pozitivni testovi bez identificiranih protutijela u panelima definicija pokriva:lažno pozitivne rezultate, nespecifična topla ili hladna (auto)protutijela, kasnije identificirana i rijetka aloprotutijela opravdano s kliničkog gledišta:osoblje teško može znati je li uzrok reaktivnosti laboratorijska greška, autoprotutijela ili slaba ali klinički značajna protutijela

9. Kliničko gledište

10. Incidencija NSR studije s definicijomunclearpositive panel:od3% do60% studije sa širom definicijom NSR:6%,20% razina pozornosti i čuvanja podataka o NSR određuje incidenciju!!! 186 (97%)naših bolesnika s NSR imali su prvi put pozitivan test protutijela 92850 testova (KG i PT):incidencija 0.2%

11. Uzroci NSR (I)

12. Uzroci NSR (II)

13. Uzroci NSR (III) rijetkaprotutijela: anti-Yka, anti-Kx i anti-CROV (po 1 bolesnik) kasnije identificirano protutijelo: slaba anti-M i anti-Lua (po 2 bolesnika), anti-Kpa (1 bolesnik)

14. Spol 57% žena (p>0.001 vs KG i PT); do 87%! Činitelji NSR 1) LCT HLA protutijelau 2/3 žena s NSR(60% žena vs 25% muškaraca) 2) pozitivna IRR:46% žena vs 28% muškaraca IRR i gel test - LCT i ne-LCT HLA protutijela!

15. Dob- stariji bolesnici mogućnost imunizacije(HLA, ne-HLA, eritrocitna aloprotutijela) iimuno-modulatornih bolesti (autoprotutijela) Činitelji NSR 8 mj do 84 god; 45% >60 god (n.s. premaKG i PT) HLA LCT + anti-Bgau30% >60vs8%<30 češće na PT- LCT pozitivanu53% NSR naPT, niti jedan na KG IRR i gel test - LCT i ne-LCT HLA protutijela!

16. Dob - mlađi bolesnici rijetka ili naknadno identificirana protutijela u 8% <50vs1% >50 repertoar B stanica i incidencija prirodnih protutijela se smanjuje s dobi Činitelji NSR lažna pozitivnostu60% <30vs37% >60 većinom na KG– zbog lažno pozitivnih na staklenim kuglicama (crvenkasti ili oblačasti stupac) KG i staklene kuglice- lažna pozitivnost!

17. Lažno pozitivan

18. Bolest Činitelji NSR *samo 3% s onkologije

19. Maligne bolesti LCT + anti-Bgau 50% hematoloških i u 20% solidnih mlg (prosjek 6%) >80% na PT i >2/3 s poz IRR - HLA protutijela! Činitelji NSR onkološki bolesnici - LCT neg.; necitotoksična HLA protutijelazbog rjeđih transfuzija i imunosupresivne terapije? paraneoplastički sindrom?

20. Izbor mikrostupca NSR češće na PT, ali uz 1,9 IRR po PT, incidencija(0,15%)čak i niža nego na KG (0,18%) Činitelji NSR centrifugalna, zakretna i antigen-vezujuća sila epruveta bolje otkriva protutijela više ekvilibrijskekonstante (slabi A antigen), ali slabije protutijela s nižom konstantom (npr. slaba antieritrocitna protutijela), koja eluiraju kod pranja

21. Izbor mikrostupca (II) HLA i ne-HLA leukocitna protutijela imaju nisku ekvilibrijsku konstantu – bolje u MCT nego u epruveti Činitelji NSR gel MCT:visok omjerserum :staniceprevenira eluciju slabo vezanih protutijela - HLA protutijela MCT sa staklenim kuglicama- 1)hladna protutijela :male razlike u pH idetekciji komplementa, 2)lažna pozitivnost:naknadno pozitivan test protutijela u 4/5 NSR na PT i1/5na KG

22. Pozitivan test: SC ili IRR citotoksičnaprotutijela uz pozitivnuIRR a lažna reaktivnost uz pozitivno pretraživanje protuijela Činitelji NSR ako je samo IRR: 2/3 mogućnosti da su uzrok LCT HLA protutijela pojačana ekspresija HLA antigena u pojedinih davatelja; odabrani davatelji i starenje test stanica!

23. Identifikacija protutijela 3/4 bolesnika-negativan AHG panel;LCT poz. podjednako u panelpoz. (54%)i panel neg. (40%) Činitelji NSR obrnuta korelacija papainskog panela i LCT: samo 1/4 poz. papainskih panela uz poz. LCT HLA antigenine razaraju se papainom - koncentracija enzimakritični činitelj

24. LCT LCT propušta IgG HLA protutijela: IgG slabije aktiviraju komplement ili ih je premalo za citolizu Činitelji NSR EIA i LIFT poz. u 20% LCT neg. NSR 3 od 4 bolesnika s jakim reakcijama u panelu- ne-citotoksična leukocitnaprotutijela

25. Sumrak LCT-a

26. Postupak kod NSR prvi korak:1)identifikacija istom metodom kao početni test, 2)retestiranjepa identifikacija samo uz ponovljeno poz. test, 3)identifikacija metodom različitom od početne drugi korak (ako je prvi nejasan): identifikacija, metodom različitog od prvog korakaili od početnog testa (varijanta 3)

27. Postupak kod NSR (II) cost-effectivenessovisi o:osjetljivosti, specifičnosti, troškovima testova, udjelu hitnih testova, populaciji bolesnika, uvježbanosti osoblja itd. KBC Zagreb:>1/3hitnihKG i PT, teški bolesnici, uvježbano osoblje 24 sata na dan; identifikacija istom metodom – ako je neg., ponavlja se početni test ili se izdaje krv uz neg IRR (ako je hitno)

28. Nakon studije 1)za sad, i staklene kuglice (KG) i gel (PT) (za različitost!) 2) poz. reakcija na hitnom PT: hitna identifikacija i retestiranje usporedno Algoritmi 3) poz.reakcija na rutinskom PT: hitna identifikacija i čekati s retestiranjem do rezultata identifikacije 4) poz.reakcija na KG: retestiranjei čekati s identifikacijom do rezultata retestiranja

29. Nakon studije (II) ako ovi postupci ukažu na NSR, razmotriti:dob, spol, dijagnozu, prethodne transfuzije, pozitivan test, jakost reakcije, broj pozitivnih stanica i rezultate panela Algoritmi primjer: žena,dob >60, poz. gel test- 68% mogućnosti LCT HLA protutijela; akosamo IRR poz., mogućnost raste na 90% ako >90% mogućnosti, može se produžiti kao da je uzrok NSR potvrđen, a retrospektivno ga potvrditi

30. Nakon studije (III)