Download
1 / 50
500 likes | 871 Views
GENUL PSEUDOMONAS ŞI ALTE GENURI ÎNRUDITE.
E N D
Bacilii din genul Pseudomonas fac parte din grupul bacteriilor gram-negative non-fermentative, alături de alte genuri înrudite. Principalele specii ale genului, precum şi a altor genuri înrudite, care prezintă importanţă medicală sunt reprezentate de: • Pseudomonas aeruginosa, • Xanthomonas (Pseudomonas) maltophilia, • Acinetobacter baumannii • Moraxella catarrhalis. • Ei fac parte din flora condiţionat patogenă a plantelor, animalelor şi a omului şi sunt deseori agenţi etiologici ai unor infecţii la gazda imunocompromisă.
GENUL PSEUDOMONAS • I. HABITAT • bacilii din genul Pseudomonas sunt ubicuitari ai organismului, se găsesc în sol, materii organice în putrefacţie, vegetaţie şi apă. • frecvent răspândiţi în medii umede, dar mai ales în atmosfera de spital: alimente, flori, toalete, chiuvete, mături de pardosele, soluţii dezinfectante, termometre, sifoane, incubatoare, precum şi în echipamentele de monitorizare respiratorie. • indivizii sănătoşi sunt purtători de bacili în proporţie de 6%, cei spitalizaţi -38%, iar cei imunocompromişi nespitalizaţi - 78%. Un procent crescut de purtători sănătoşi a fost constatat în rândul personalului medical.
II.FIZIOLOGIE ŞI STRUCTURĂ • Bacili genului gram negativi, (0,5-1x1,5-5m), mobili datorită prezenţei flagelilor polari, sunt nefermentativi, drepţi sau uşor încurbaţi. • Prezenţa citocromoxidazei este factor de diferenţiere faţă de Enterobacteriaceae. • Sunt microorganisme obligatoriu aerobe. • Germenii genului dau naştere unor pigmenţi diferiţi: • piocianina- pigment de culoare albăstruie; • fluoresceina - pigment galben; • pyorubina- pigment roşu-brun, etc. Din acest motiv coloniile prezintă reflexe metalice, sunt fluorescente şi degajă un miros aromatic. • Genul Pseudomonas cuprinde un număr apreciabil de specii subdivizate pe baza particularităţilor biochimice şi antigenice. • Pseudomonas aeruginosa este reprezentantul cel mai comun al genului, fiind implicat în etiologia multiplelor afecţiuni umane.
III. PATOGENEZĂ • Germenii din genul Pseudomonas au un număr impresionant de factori de virulenţă care includ componentele structurale, toxine şi enzime.Factorii de virulenţă ai genului Pseudomonas: • Pilii-Aderenţa la epiteliul respirator • Capsula polizaharidică-Aderenţa la epiteliul respirator; antifagocitar; • Endotoxina-Sindrom septic: febră, şoc, oligurie, leucopenie şi leucocitoză, CID • Exotoxina A, Exoenzima S-Inhibarea sintezei proteice • Elastaza-Vascularizaţie tisulară compromisă; inhibarea funcţiei neutrofilelor • Proteaza alcalină (fosfataza)-Anticomplementar, inactivarea IgG; inhibarea funcţiei neutrofilelor; lezare tisulară • Fosfolipaza C-Lezare tisulară • Leucocidina-Inhibarea rolului neutrofilelor şi a limfocitelor
Bacilii genului Pseudomonas sunt oportunist patogeni, care tolerează variaţii largi de temperatură (între 4C- 42C) şi rezistă la multiple antibiotice şi dezinfectante. • P.aeruginosa a fost izolat din aer, apă, sol, face parte din flora spitalelor fiind implicat în etiologia infecţiilor nosocomiale. • P.pseudomallei este considerat un microorganism care poate cauza infecţii oportuniste. Cu toate acestea, infecţia - melioidoza poate surveni la indivizii aparent sănătoşi fie sub formă de infecţie supurativă acută, fie sub formă de infecţie pulmonară cronică.
IV. INFECŢII PRODUSE DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA A. Bacteriemia şi endocardita -bacteriemia nu se poate diferenţia clinic de cea provocată de alţi bacili gram negativi, cu toate că rata mortălităţii este mai ridicată. Este mai frecventă la pacienţii cu neutropenie, diabet zaharat, arsuri extinse şi afecţiuni hematologice maligne. - rezultatul unor infecţii ale tractului respirator inferior, tractului urinar, pielii şi ţesuturilor moi (infecţii ale plăgilor din arsuri). -endocardita este frecvent observată în cazul abuzului de droguri administrate intravenos; valva tricuspidă este frecvent afectată. B. Infecţii pulmonare - la pacienţii cu fibroză chistică (mucoviscidoză) se manifestă ca pneumonie cronică care progresează cu distrugerea masivă a plămânilor. Infecţiile pot fi deseori mixte, în asociere cu S.aureus.La pacienţii imunocompromişi, infecţiile pulmonare se manifestă ca bronhopneumonie bilaterală tipică cu formare de microabcese şi necroză tisulară. În infecţiile severe se poate ajunge la bacteriemie cu mortalitate crescută.
C. Infecţii otice Otita externă malignă: infecţiile canalului urechii externe difuzează spre mastoidă mai ales la pacienţii diabetici vârstnici. P.aeruginosa este de asemenea asociat cu otita medie cronică. D. Infecţii ale arsurilor P.aeruginosa colonizează tegumentul ars cu distrugere vasculară locală, necroză tisulară şi în final bacteriemie. Suprafaţa umedă a arsurilor şi absenţa răspunsului neutrofilelor la invazia tisulară predispun la infecţii cu P.aeruginosa. E. Alte infecţii - gastrointestinale şi ale tractului urinar (mai ales la pacienţii cu catetere uretrale care servesc ca sursă de infecţie), infecţii corneene (mai ales la cei cu lentile de contact, sau prin utilizare de coliruri contaminate), infecţii ale sistemului nervos (meningite) şi ale aparatului locomotor (osteomielite - mai ales la pacienţii cu ulcere diabetice), tromboflebite (după catetere venoase), gastroenterite la nou-născuţi, pneumonii după traheostomie, etc.
VII. EPIDEMIOLOGIE Prevenirea infecţiilor produse de P.aeruginosa, majoritatea lor având un caracter nosocomial se referă la: - măsuri simple de igienă generală sau personală - diminuarea utilizării sistematice a antibioticelor, -prevenirea colonizării plăgilor şi arsurilor, precum şi a contaminării pacienţilor cu risc, -evitarea selectării de tulpini multirezistente la antibiotice. Eliminarea completă a speciilor de Pseudomonas din mediul spitalicesc, presupune controlul eficient al echipamentului steril, al soluţiilor perfuzabile, al dezinfectantelor
VIII. TRATAMENT Terapia antimicrobiană este greu de efectuat dat fiind faptul că speciile de Pseudomonas sunt rezistente la o gamă largă de antibiotice. P.aeruginosa este de regulă sensibil la penicilinele anti-Pseudomonas (carbenicilină, piperacilină, ticarcilină, etc.), la cefalosporinele de generaţia a-III-a (ceftazidime, cefotaxim), la fluorochinolone (ciprofloxacin, ofloxacin), imipenem şi aminoglicozide (gentamicină, amikacină). Este în mod natural rezistent la aminopeniciline, cefalosporinele I şi II. Dobândeşte foarte uşor rezistenţă la antibiotice, cele mai periculoase tulpini de P.aeruginosa fiind cele de spital (“germeni de temut ai spitalelor”) care prezintă rezistenţă la o gamă foarte largă de antibiotice. Cel mai frecvent mecanism de rezistenţă este cel enzimatic, prin producere de penicilinaze, iar în ceea ce priveşte aminoglicozidele şi fluoroquinolonele, rezistenţa prin fenomene de impermeabilitate. Un alt mecanism de rezistenţă frecvent întâlnit la Pseudomonas este cel reprezentat de prezenţa pseudocapsulei, care împiedică pătrunderea antibioticului la nivelul sediului ţintă. Succesul terapeutic în infecţiile generalizate grave presupune combinarea unui aminoglicozid cu un antibiotic beta-lactamazic. Dintre antibioticele antipseudomonas care rămân active chiar şi în cazul tulpinilor multirezistente amintim imipenemul şi aztreonamul.
Clasificarea bordetellelor în trei specii distincte B. pertussis, B.parapertussis şi B.bronchiseptica este în prezent reconsiderată. Recente studii de genetică moleculară au observat că ele nu se deosebesc suficient pentru a fi considerate specii diferite. Se crede că B.pertussis este varianta toxigenă care, prin conversie, se transformă în B. parapertussis tulpina toxigenă. Habitat. Bordetellele se izolează numai de la animale cu sânge cald şi prezintă afinitate pentru mucoasa aparatului respirator. Morfologie. Speciile genului Bordetella sunt cocobacili foarte mici (0,2-0,5 micro-m diametru şi 1 micro-m lungime), gram-negativi. Se colorează foarte slab prin metoda Gram şi pot fi vizualizaţi mult mai uşor prin coloraţia cu albastru de toluidină. Sunt nesporulaţi. Bordetella pertussis este imobilă.
Caractere biochimice. Sunt strict aerobi; temperatura optimă de dezvoltare este de 35-37C; nu produc indol; nu produc H2S; nu fermentează carbohidraţii; numeroase tulpini conţin catalază; Bordetella bronchiseptica produce urează rapid (4 ore), Bordetella pertussis şi Bordetella parapertussis mai lent (24 de ore); Bordetella parapertussis şi Bordetella bronchiseptica utilizează citratul; Bordetella bronchiseptica transformă nitraţii în nitriţi. Metabolismul bordetellelor se bazează pe utilizarea oxidativă a aminoacizilor. Caractere culturale. B.pertussis creşte cel mai bine pe mediul de cultură Bordet-Gengou ce conţine amidon, sânge şi glicerol. 1. Izolarea iniţială a speciilor din produsele patologice uzual necesită mediul Bordet-Gengou cu 30-50% sânge în agar. Atmosfera cu conţinut crescut de CO2 asigură o creştere microbiană abundentă. Coloniile sunt mici, gri, ca picăturile de mercur sau perlate. 2. Repicările succesive pe medii de cultură ce conţin cantităţi scăzute de sânge în final poate conduce la abilitatea bacteriei de a creşte pe agar nutritiv.
Structura antigenică. Speciile genului Bordetella posedă un antigen O-specific de gen şi antigene K termo-labile, specifice de tulpină. Repicările succesive ale Bordetella pertussis izolată din produsele patologice are ca rezultat tranformarea acesteia de la faza I la faza IV de virulenţă. Baza moleculară a acestei transformări nu este deplin înţeleasă. Modificarea este asociată cu scăderea virulenţei şi cu diferenţele antigenice. 1. Faza I. În această fază Bordetella pertussis este virulentă şi uşor de identificat pe baza caracterelor de cultură. Antigenele bacteriene ale acestei faze nu au fost complet caracterizate. Bacteria posedă pili şi un antigen O-specific. Alte antigene ale Bordetella pertussis în faza I includ toxina pertussis care este distrusă când este expusă la o temperatură de 80C timp de 30 de minute. Bacteriile în faza I, de asemenea, excretă două hemaglutinine. 2. Faza II şi faza III. Bacteriile în aceste faze sunt mai puţin virulente decât în faza I. Morfologia coloniilor este specifică, intermediară. 3. Faza IV. În această fază bacteriile nu prezintă pili şi antigen O-specific. Ele sunt avirulente.
Semnificaţie clinică şi patogenitate. Agentul cauzal al tusei convulsive este Bordetella pertussis. Bordetella parapertussis produce o formă uşoară sau medie de tuse convulsivă. Bordetella bronchiseptica este patogenă pentru animale iar la om produce ocazional infecţii bronho-pulmonare. Factorii de virulenţă ai Bordetella pertussis în faza I de virulenţă includ factorul de sensibilizare la histamină, factorul de iniţiere al limfocitozei, toxina termo-labilă şi factorul de activare pancreatic. Aceste toxine, pe lângă altele, joacă un rol în simptomatologia tusei convulsive. Diferenţa majoră dintre bacteriile virulente de fază I şi bacteriile avirulente de fază IV, este prezenţa unei toxine termo-labile, toxina pertussis, pili şi activitatea adenil ciclazei în faza I. 1. Pilii (fimbriile) care acoperă suprafaţa bacteriană sunt aglutinogene ale Bordetella pertussis în faza I de virulenţă. Ele permit aderarea Bordetella pertussis la epiteliul ciliat al tractului respirator. Pilii sunt asociaţi cu activitatea hemaglutinantă. Au diferite tipuri antigenice, unele fiind întotdeauna incluse în vaccinuri. 2. Toxina pertussis, probabil, reprezintă un grup de substanţe care includ endotoxina. Când este injectată la animalele de laborator, produce o varietate de simptome, incluzând creşterea susceptibilităţii la histamine şi serotonină şi, asfel, poate conduce la şocul anafilactic.
3.Factorul de iniţiere al limfocitozei alterează migrarea limfocitelor. 4. Factorul de activare pancreatic stimulează producerea de insulină şi inhibă hiperglicemia indusă prin epinefrină. 5. Toxina asemănătoare adenilat ciclazei pătrunde în celulele neinfectate şi produce creştere intracelulară de AMPc. 6. Citotoxina traheală lezează epiteliul traheal. 7. Endotoxina se pare că nu joacă un rol patogenic major. Simptomatologia -trei stadii după perioada de incubaţie care, uzual durează 7-10 zile după expunerea la secreţiile respiratorii ale unei persoane infectate. 1. Stadiul cataral este caracterizat prin simptomatologie blândă, asemănătoare gripei. Tusea este moderată dar persistentă şi iritativă la majoritatea pacienţilor. Se pare că Bordetella pertussis este predominantă în tractul respirator în această fază, iar bolnavul este foarte contagios în această fază, care durează 1-2 săptămâni. 2. Stadiul paroxistic este perioada în care apare tusea convulsivă. Tusea poate fi suficient de severă pentru a cauza cianoză cu vărsături şi convulsii. Epuizarea completă şi prostraţia poate fi rezultatul. Stadiul paroxistic poate persista pe o perioadă de săptămâni. 3. Stadiul de convalescenţă durează 2-4 săptămâni. Este caracterizată printr-o descreştere graduală a simptomatologiei paroxistice.
Diagnosticul de laborator-bacteriologic • Recoltarea.-Tehnica "plăcilor tuşite", constă din însămânţarea directă a produsului patologic de la nivelul tractului respirator pe mediul Bordet-Gengou, fără a se utiliza instrumentar de recoltare. Placa se ţine la o distanţă de 30 de centimetri de gura pacientului, iar acesta expectorează pe suprafaţa mediului. • recoltarea exudatului nasofaringian cu ajutorul unui tampon special, confecţionat din alginat de calciu sau dacron (vata este toxică pentru germen), înfăşurat pe o sârmă subţire, flexibilă. Tamponul se introduce în nară până când întâmpină rezistenţă, se menţine pe loc 15-30 de secunde pentru a se încărca cu secreţie, apoi este retras şi introdus în eprubeta protectoare. Se mai pot recolta aspirate bronşice sau nasofaringiene. Dacă prelucrarea probelor nu se poate face direct, se utilizează mediul de transport de tip Amies cu cărbune, mediu cărbune sânge. • Examenul direct. Aspiratele bronşice sau nasofaringiene se pretează la examinarea directă prin imunofluorescenţă. Produsele se etalează pe lamă, se usucă, se fixează şi se colorează cu anticorpi anti-pertussis sau anti-parapertussis marcaţi cu fluoresceină. Chiar dacă specificitatea metodei este bună, sensibilitatea lasă de dorit, fiind în funcţie de numărul de germeni de pe preparat. O imunofluorescenţă negativă nu exclude prezenţa bordetellei. • Izolarea. Mediile utilizate sunt mediul Bordet-Gengou şi agarul cu sânge şi cărbune. Celelalte bordetelle sunt mai puţin pretenţioase, ele putându-se izola pe agar-sânge sau MacConkey. Mediile însămânşate se incubează în atmosferă umedă, la 35C, timp de cel puţin 7 zile. • Identificarea. Cractere culturale. Pe mediul Bordet-Gengou, după 3-6 zile, se dezvoltă colonii cu aspect caracteristic. Privite la microscop coloniile tinere sunt convexe, strălucitoare, semănând cu picăturile de mercur iar cele îmbătrânite se albesc şi au aspect perlat. • Caractere biochimice. Diferenţierea speciilor are în vedere caracterele metabolice (prezenţa oxidazei, hidroliza ureei), mobilitate şi creşterea pe medii uzuale.
Sensibilitatea la antibiotice. Antibioticul de elecţie este eritromicina. Antibiograma pentru Bordetella nu a intrat în rutina de laborator. Profilaxie şi tratament. Simtomatologia tusei convulsive este cauzată de răspunsul gazdei la toxine şi factorii de virulenţă eliberaţi de Bordetella pertussis. Tratamentul antimicrobian nu este pe deplin satisfăcător deoarece nu modifică cursul bolii. Cu toate acestea, previne infecţiile bacteriene secundare. Antibioticele utilizate frecvent sunt tetraciclinele, macrolidele şi cloramfenicolul. Imunizarea asigură protecţie temporară faţă de boală. Un vaccin eficient este preparat din bacterii omorâte aflate în faza I de virulenţă. Acesta trebuie să conţină toxina pertussis, aglutinogene şi material capsular. Vaccinul este în general preparat in combinaţie cu toxoid difteric şi tetanic (vaccin DTP). Deoarece rata mortalităţii este foarte mare la copii sub vârsta de 1 an, vaccinul este administrat la vârsta de 2 luni. Rapelurile se administrează la vârsta de 4 luni, 6 luni şi 18 luni şi înainte de admiterea la şcoală.
Germenii din genul Brucella sunt paraziţi facultativ intracelulari. Genul Brucella include şase specii, patru dintre ele fiind asociate cu boala umană numită bruceloză: B. abortus, B.melitensis, B.suis şi B. canis. Habitat. Rezervorul de germeni este reprezentat de animale. Gazdele naturale sunt: vitele (bovinele) pentru B. abortus, caprele şi oile pentru B.melitensis, porcinele pentru B.suis şi câinii, vulpile şi coioţii pentru B. canis. Boala umană se produce prin contactul direct uman cu animalele sau produsele animale infectate. Morfologie. Brucelele sunt bacili de dimensiuni mici (0,5-0,6 m diametru şi 1,5 m lungime), gram-negativi, imobili, necapsulaţi, nesporulaţi, dispuşi izolat, în perechi sau lanţuri scurte. Formele cocobacilare sunt predominante, dar se pot observa şi coci sau bacili lungi pe frotiurile efectuate din culturi tinere.
Caractere biochimice, culturale. -Sunt aerobi, utilizează carbohidraţii dar nu produc cantităţi decelabile de acid sau gaz. Unele biotipuri produc H2S iar unele sunt susceptibile la efectul de inhibare a creşterii produs de coloranţi, fuxină bazică şi tionină. -Medii complexe îmbogăţite sunt necesare pentru creştere. B. abortus necesită atmosferă cu 5-10% CO2 pentru creştere optimă. Coloniile speciilor de Brucella sunt mici, convexe şi netede; în general necesită 2-5 zile pentru creştere. Structura antigenică. Două antigene majore de suprafaţă, A şi M, variază cantitativ în funcţie de specie. Antiseruri pot fi utilizate pentru a identifica speciile. Antigenul L este un antigen al membranei externe similar cu antigenul de virulenţă (Vi) al salmonelelor.
Semnificaţie clinică şi patogenitate. • Brucelele produc la animale avort epizootic şi se pot transmite omului, la care produc septicemii şi infecţii generalizate. Infecţia umană are caracter profesional. Debutul brucelozei este necaracteristic şi poate fi brusc sau insidios. La 10-15% din pacienţi apar complicaţii articulare, osoase, viscerale sau neurologice. • Bruceloza umană tipic se caracterizează prin febră diurnă ondulantă, stare generală alterată, fatigabilitate şi mialgii. În cazuri rare, pirexia extremă poate cauza moartea. Scăderea apetitului, durere de spate şi cefaleea sunt alte simptome frecvente. Aceste simptome pot apare în variate forme; cea mai comună formă este febra ondulantă. Perioada de incubaţie este de 1-6 săptămâni. Recăderile apar frecvent după o perioadă de 2-4 luni de perioadă de convalescenţă. • Calea de infecţie. Brucelele ingerate probabil intră în organism prin leziuni mici ale mucoasei orofaringelui. Diseminarea bacteriilor se realizează pe cale limfatică. Nodulii limfatici regionali devin infectaţi, brucelele sunt fagocitate, dar ele sunt capabile să se replice în interiorul macrofagelor. Pe măsură ce macrofagele mor, brucelele sunt eliberate în circulaţia sanguină şi determină infecţii la nivelul ficatului, splinei, rinichilor şi măduvei osoase.
2. Glandele mamare, atât la om cât şi la animal, pot fi infectate. În acest caz brucelele sunt eliminate prin lapte. • 3. Ţesuturile placentar şi fetal sunt infectate la animale, producând avort, dar acesta nu este un fenomen uman. • 4. Bruceloza cronică este discutabilă (controversată) deoarece bacteriile nu au fost izolate din rarele cazuri de boală. Bruceloza cronică se diagnostichează pe baza anamnezei (istoricului) de bruceloză şi a simptomelor clinice de stare generală alterată, fatigabilitate şi perturbări emoţionale.
Diagnosticul de laborator- este bacteriologic şi serologic. Diagnosticul bacteriologic nu se practică în laboratoarele obişnuite din cauza riscului mare de infecţie. Recoltarea. - se recoltează câteva probe de sânge pentru hemocultură, în faza acută a bolii + două seruri pentru diagnosticul serologic, unul de debut şi unul începând cu a 21-a zi de boală. Din abcese, infecţii tisulare şi osoase se recoltează produsele corespunzătoare. Mai rar este necesară recoltarea LCR, a lichidului pleural, peritoneal sau a urinii. Deşi brucelele au rezistenţa relativ crescută la condiţiile de mediu, transportul prelevatelor trebuie să se facă cât mai repede. Dacă se impune expedierea la un laborator central în vederea cultivării, conservarea probelor se va face la frigider. Izolarea. Brucelele sunt germeni pretenţioşi. Cresc în atmosferă de CO2 şi au nevoie de vitamine (tiamină, niacină, biotină) şi adaos de ser. Izolarea se practică în laboratoare speciale, personalul fiind protejat cu echipament adecvat pentru a se evita infecţia accidentală.
Pentru izolarea brucelelor prin hemocultură se utilizează tehnica Castaneda ce implică însămânţarea pe mediu bifazic (solid şi lichid turnate în acelaşi recipient). Din bulionul de hemocultură se fac subculturi la 4-5 zile, timp de 30 de zile. Produsele recoltate din abcese şi ţesuturi (măduvă osoasă, focare osteo-articulare, ganglioni, etc.) se însămânţează pe geloză-sânge de oaie 5%, cu 5% ser. Dacă există floră contaminantă se însămânţează în afară de mediul de bază, un mediu selectiv care conţine bacitracină, polimixină B, acid nalidixic, vancomicină, ciclohexamidă şi nistatin. Incubarea plăcilor se face la 35-37Cîn atmosferă de 5-10% CO2, timp de 10 zile. Identificarea. Identificarea preliminară. Din coloniile suspecte se fac frotiuri colorate Gram, care evidenţiază un pleomorfism accentuat (cocobacili gram negativi). Coloniile de brucele apar după 2-3 zile, sunt nehemolitice, au 2-3 mm diametru. Prezenţa unor colonii nehemolitice, oxidazo-negative, strict aerobe ce nu fermentează lactoza sau glucoza, ureazo-pozitive, într-un context clinic corespunzător pledează pentru Brucella. Coloniile se vor testa cu un ser anti-brucella polivalent, în prezenţa unei tulpini martor. Dacă pe lângă testele enunţate, bacteriile aglutinează, ele pot fi încadrate în genul Brucella.
Identificarea de specie şi serotip. Cele şase specii de Brucella se împart în 15 biotipuri şi anume, trei biotipuri de B. melitensis, şapte biotipuri de B. abortus, cinci biotipuri de B. suis. Determinarea biotipului este necesară în scop epidemiologic,. Sensibilitatea la antibiotice. Nu este necesară determinarea de rutină a sensibilităţii, deoarece brucelele sunt de obicei sensibile la tetraciclină şi streptomicină şi sunt rezistente la peniciline şi cefalosporine. Diagnosticul serologic. Ca test de rutină se practică reacţia de aglutinare în tuburi (procedeul Wright). Dacă titrul anticorpilor este peste 1/1.600 se confirmă cert diagnosticul de bruceloză. Este necesară determinarea în dinamică a titrului anticorpilor, de aceea testarea se face pe probe perechi de seruri recoltate de la acelaşi bolnav (prima probă se recoltează în ziua a 14-a de la debut şi a doua în ziua a 21-a). În formele suspecte clinic, dar la care nu s-au izolat şi identificat brucele prin metode bacteriologice, un titru mai mic de 1/1.600 este interpretabil. În laboratoarele de sănătate publică se poate corela testul Wright cu o metodă de microaglutinare pe lamă ca test screening cantitativ, prin care se pot investiga un număr mare de seruri. Dacă prin metoda microaglutinării se obţine un titru egal sau mai mare de 1/80, proba trebuie retestată prin testul de rutină. Profilaxie şi tratament. Tratamentul brucelozei este dificil datorită creşterii intracelulare a brucelelor. Bruceloza umană poate fi controlată controlând boala la animale. Pasteurizarea produselor lactate ajută scăderea incidenţei bolii umane.
Caractere generale : Denumirea genului provine de la o epidemie de influenza din anul 1890 şi apoi de la începutul lui 1900 când i s-a atribuit rolul de agent etiologic de fapt s-a produs o suprainfecţie bacteriana a faringelui inflamat cu germeni din genul Haemophilus. Cuprinde cocobacili gram negativi, aerobi, uneori încapsulaţi, aparţinând familiei Pasteurellaceae, caracterizaţi printr-un polimorfism accentuat, paraziţi obligatorii. Sunt prezenţi pe mucoasele căilor respiratorii ale omului si ale unor specii animale. S-a constatat un portaj de până la 75% la nivelul căilor respiratorii superioare ale copilului. • Taxonomie. • H.influenzae este cea mai importanta specie, agent etiologic al unor infecţii respiratorii şi meningeale la copii • H.parainfluenzae care dă infecţii repiratorii • H. ducrey, este agentul etiologic al unei infecţii cu transmitere veneriană, şancrul moale, sau şancroidul • H.aegypticus, agent etiologic al unor conjunctivite.
Fiziologie si structura. Majoritatea speciilor necesită medii îmbogăţite cu factori de creştere factor X (hematina) şi factor V (nicotinamid adenin- dinucleotid=NAD). Ambii sunt prezenţi în medii îmbogăţite cu sânge, care trebuie însă încălzit încet în scopul eliberării acestor factori. Geloza chocolat este utilizată în acest scop. Au o structură asemănătoare cu a bacililor gram negativi: cu prezenţa LPS la nivelul peretelui celular, iar la nivelul membranei externe prezintă antigene cu specificitate de specie. Suprafaţa unora din tulpini este prevăzută cu o capsulă polizaharidică protectoare, la nivelul căreia se află antigenele cu specificitate de grup a-f. Patogenie si imunitate: speciile de H.parainfluenzae şi cele neîncapsulate de H.influenzae colonizează tractul respirator al indivizilor încă din primele luni de viaţă. Tulpinile încapsulate de H.influenzae (în special cele de grup b) sunt agenţi etiologici ai unor epiglotite şi meningite la copii. Cel mai important factor de virulenţă al lui H.influenzae este capsula polizaharidica cu conţinut de poliribitol fosfat PRP), riscul de meningită şi epiglotită fiind mai crescut la cei care nu posedă anticorpi anti PRP, sau postsplenectomie.
Sindroame clinice 1. MeningitaH.influenzae a fost până la introducerea vaccinării cel mai frecvent agent etiologic al meningitelor la copii. Infecţia se transmite de la nivelul nazofarigelui la purtătorul sănătos, iar prin diseminare hematogenă invadează meningele. Nu se diferenţiază din punct de vedere clinic de alte forme de meningită, , există riscul unor sechele postinfecţioase neurologice severe de tipul hidrocefalie, retardare psihică, mortalitatea este crescută dacă nu se intervine rapid. 2. Epiglotita cu incidenţă maximă la copiii cu vârste cuprinse între 2-4 ani, debutează nespecific cu febră, faringită, tulburări respiratorii, care pot evolua spre obstrucţie de căi respiratorii şi deces. 3. Otite, sinuzite, infecţii de tract respirator inferior, al căror agent etiologic este alături de pneumococ. 4. Conjunctivite endemice şi epidemice cauzate de H.aegyptius. 5. Şancrul moale, boală cu transmitere sexuală, mai frecvent diagnosticată la bărbaţi, caracterizată prin apariţia unei papule roşii cu o bază eritematoasă, care progresează spre ulceraţie, situată la nivelul zonei genitale sau perianale.
Epidemiologie, profilaxie: -H.parainfluenzae si H.influezae, tulpinile neincapsulate fac parte din flora normala a cavitatii bucale la cca 10% din indivizii sănătoşi. Transmiterea se face pe cale respiratorie, prin secreţii contaminate, salivă. -Imunizare activă se face prin vaccinare cu PRP purificat, sau vaccinuri combinate de tipulPRP+toxină difterică+poteina membranei externe a meningococului), sau pasivă prin administrare de globuline hiperimune la copiii cu risc. Vaccinarea este obligatorie pentru copii sub 3 ani, din unele ţări vest-Europene (peste vârsta de 3 ani populaţia este protejată), şi permite instalarea unei imunităţi de tip umoral, permiţând fagocitoza prin anticorpi antiopsonizanţi. -H.influenzae este agent etiologic a 23 %din meningitele copiilor sub 1 an. -H.ducrey este agent etiologic al ulcerelor genitale , mai frecvente in Asia, Africa, dar si in Europa si America de Nord.
Diagnostic de laborator1. Bacteriologic cu identificare germenilor pe baza:- caracterelor morfologice, -culturale colonii mici, netede, de 1-2 mm diametru, gri-albicioase pe geloză-sânge-chocolat şi pe mediul Levinthal), - prezintă fenomenul de satelitism în jurul coloniilor de S.aureus care eliberează factorii de creştere necesari, prin liza eritrocitelor din mediu). -biochimice catalazo+, fermentează glucoza, creştere îin atmosferă de CO2. 2. SerologicIF, CIELFO. Tratament-natural sensibil la ampicicilină, aminoglicozide, cloramfenicol, tetracicline, fluoroquinolone şi cotrimoxazol, dar au fost izolate tulpini rezistente la ampicilină încă din 1974, de aceea nu se recomandă administrarea sa decât după o prealabilă testare. În meningite tratamentul se poate efectua cu cefalosporine III, rezistente la acţiunea beta-lactamazelor, cu bună penetrabilitate în LCR, de tipul ceftriaxonei, sau cu fluoroquinolone. În infecţii mai uşoare se poate administra ampicilină, cotrimoxazol, cefaclor.
Morfologie • - bacili gram negativi, imobili, aerobi, facultativ anaerobi, nesporulaţi, necapsulaţi, foarte pleomorfi, dispuşi în "bancuri de peşte". • -până nu de mult - incluşi în genul Haemophylus. Recent au fost separaţi taxonomic într-un gen aparte, care are un singur reprezentant G.vaginalis. • Habitat, semnificaţie clinică, patogenie • Colonizează în număr redus mucoasa vaginală (la 20-40% din femei). Se transmit pe cale sexuală şi dau forme de vaginită purulentă (vaginoza bacteriană), caracterizate prin arsuri vulvare, dureri vaginale, precum şi printr-o secreţie vaginală abundentă, urât mirositoare (miros de peşte alterat). În aceste infecţii este deseori asociat cu germeni anaerobi aparţinând genurilor: Bacteroides şi Peptococcus. Diagnosticul: • secreţia vaginală abundentă, urât mirositoare • pH-ul vaginal >4,5 • prezenţa aşa numitelor "clue cells" pe frotiul direct din secreţia vaginală (celule epiteliale descuamate, acoperite de bacili gram negativi de mici dimensiuni dispuşi în "bancuri de peşte", astfel încât marginilecelulei se disting cu dificultate).
Mai poate cauza endometrite postpartum, precum şi septicemii la nou-născuţi. A fost de asemenea izolat din abcese vaginale, hepatice, bartolinite, precum şi din exudatele faringiene. Este o cauză rară a infecţiilor urinare. La bărbaţi poate cauza prostatite, dar de regulă infecţiile evoluează asimptomatic. Virulenţa lor pare a fi corelată cu: - capacitatea lor de a adera la suprafaţa celulelor epiteliale, prin intermediul unor adezine situate la nivelul pililor, - concentraţia microbiană ridicată, - sinergismul cu germenii anaerobi. Diagnostic de laborator Frotiul direct este cât se poate de sugestiv: se remarcă prezenţa de celule epiteliale pe suprafaţa cărora germenii aderă conferindu-le un aspect matlasat (sunt dispuşi în bancuri de peşte). Pot fi izolaţi pe medii uzuale de tipul geloză-sânge, dar cu efectuarea unor subculturi la 72 de ore, întrucât culturile îmbătrânite nu supravieţuiesc timp îndelungat. Sensibilitatea la agenţii antimicrobieni Sunt natural sensibili la metronidazol şi trimetoprim. Testarea sensibilităţii la aceşti agenţi serveşte nu numai pentru o terapie optimă, cât şi pentru diagnosticul diferenţial cu lactobacilii Doderlein.
În vara anului 1976 a izbucnit o serioasă epidemie de pneumonie cu o rată crescută a mortalităţii la membrii ai convenţiei Legiunii Americane din Philadelphia. După luni de cercetări intensive a fost izolat agentul etiologic un bacil bram negativ, necunoscut până atunci, denumit Legionella pneumophila şi a fost asociat cu multiple alte epidemii atât înainte cât şi după 1976. Astăzi este recunoscut ca fiind un saprofit acvatic ubicuitar, cauză frecventă a infecţiilor de tract respirator la om. Familia Legionellaceae cuprinde 34 de specii, dar numai aprox. 14 specii sunt implicate în patologia umană, cel mai important fiind L.pneumophilla, serotipul 1.
Fiziologie şi structură bacili gram-, de 0,3-0,9m lăţime şi 2-5m lungime, de formă cocobacilară, pleomorfi pe frotiurile din cultură, nu se colorează prin coloraţiile uzuale, ci prin metode de tip impregnare argentică. -Au un perete celular asemănător cu al enterobacteriilor, cu un spaţiu periplasmatic care separă membrana citoplasmetică externă de cea internă. -Au necesităţi nutritive mari, creşterea lor fiind favorizată pe medii de cultură suplimentate cu săruri de Fe şi Lcysteină. -Sunt mobile, catalazo+, lichefiază gelatina, produc beta-lactamază. Structura antigenică există 8 serogrupuri de L.pneumophilla, cel mai frecvent răspândit fiind serogrupul 1. Determinarea serogrupului se face prin IF.
Patogenie şi imunitate Infecţia respiratorie este consecutivă inhalării de aerosoli contaminanţi de către indivizii sensibili. Legionella este un parazit facultativ intracelular, capabil de multiplicare la nivelul macrofagelor alveolare şi în monocite. Din punct de vedere anatomo-patologic infecţia se caracterizează prin formare unui exudat celular format din PMN, macrofage, cu prezenţa de L.pneumophilla la nivelul macrofagelor alveolare. Sunt prezente de asemenea fenomene de necroză focală la nivelul alveolelor şi pleurei. Imunitatea este mediată celular, cea umorală are un rol secundar. Epidemiologie germenii au o distribuţie largă endemică sau epidemică, fiind prezenţi în sursele de apă curgătoare, stătătoare, turnuri de răcire, condensatoare, sisteme de colectare a apei, conducte cu aer condiţionat din spitale, hoteluri, fabrici). Supravieţuiesc timp îndelungat, la temperaturi relativ crescute, majoritatea epidemiilor fiind semnalate în timpul lunilor de vară şi având ca sursă de infecţie rezervoarele de apă mai sus menţionate. Factori de risc prezintă pacienţii imunocompromişi, cu deteriorări ale funcţieie pulmonare.
Sindroame clinice 1. Boala legionarilor este o pneumonie severă, cu o incubaţie de 2-10 zile, debutează cu febră, tuse, cefalee, şi semne clinice ale unei infecţii sistemice, cu prindere tract gastroenteral, SNC, rinichi, ficat, pulmon. 2. Febra Pontiac este o infecţie respiratorie cu o evoluţie mai puţin severă semnalată în Pontiac, statul Michigan. Diagnostic de laborator 1. Bacteriologic identificare pa baza caracterelor morfologice (frotiuri colorate prin impregnare argentică, sau prin IF directă), culturale (pe medii suplimentate cu cysteină, săruri de Fe şi antibiotice, la 35C, 3-5 zile, dau colonii mici transparente, de 1-3 mm diametru), teste biochimice.Detectarea structurii antigenice prin ELISA, Latex-aglutinare. 2. SerologicIF indirectă. Tratament-sensibilitate naturală la: rifampicină, aminoglicozide, quinolone,tetraciclină, eritromicină, cloramfenicol, peniciline rezistente la beta-lactamaze. În tratamentul bolii legionarilor se foloseşte cu succes eritromicina. Prevenire: identificarea sursei de infecţie din mediu, clorinarea apelor.
