基礎保險觀念

基礎保險觀念 註：本檔案感謝多位朋友提供資料，非我一人之力可完成，歡迎各位自由分享(但請勿用於營利上)。 PTT ID：oca最後更新日期：2012/7/22

前言前言：保險是要成本 (錢)維持的一項風險轉嫁工具。保險是要成本 (錢)維持的一項風險轉嫁工具。保險是要成本 (錢)維持的一項風險轉嫁工具。若是你無法接受此觀念的話，建議你也不用接著往下看了。

基礎保險觀念 一、保險商品概念

保險商品種類 意外險醫療險實支實付住院日額醫療住院手術醫療癌症險重大疾病險長期看護險壽險第三人責任險其他商品

意外險 意外險醫療險實支實付住院日額醫療住院手術醫療癌症險重大疾病險長期看護險壽險第三人責任險其他商品

意外險 殘廢等級表：在評估一個人對於意外險的保障需求之前，你要先了解一個東西 - 殘廢等級表（外部連結）。例子：假設你保了100萬的意外險（這是大多數人的保額）下表可以看到，雙手十根手指斷  80%理賠 = 80萬雙手的大姆指斷  40%理賠 = 40萬幾十萬夠用嗎？若換做是1,000萬的意外險呢？

意外險 如何替自己的意外險額度做評估：可以假設性的想像一下以下幾個問題，一旦當你因為意外而導致的如此的殘廢的時候：- 你是否會因為這殘疾而影響到(失去)工作？- 可能會因此而失業多久？- 你預期領到多少理賠金(來幫你渡過這段日子)？- 是否有可能因此而需要請一位看護，看護費？個人結論：意外險額度一定要買夠，不然買的意義不大。推薦保額至少要有500萬～1,000萬。

意外險 1000萬的意外險：- 以保障額度為考量的前提之下，不建議終身型險種。(終身型保費：約35,000元/每百萬保額)- 而一年期之意外險保費如下表：- 現階段，是壽險公司賣太貴，不是產險賣太便宜。個人建議：產險意外險(至少)500萬 + 公司團體意外險 做足保障，同時不忘利用團險降低保費負擔。 (p.s.：團險只適合做補強用，請勿以團險為主)

意外險 你需要注意的地方  職業類別：- 保險公司會依照不同職業發生意外的機率不同，而有不同的職業類別，保險費用也會不同。- 更換職業時一定要主動通知保險公司：職業等級增加  須繳納(當年度) 保險費用差額。不通知無補費  理賠時會自動降低理賠額度。職業等級降低  別想太多，只會退你保費差額。- 各間公司對職業等級分類略有不同，請與保險公司確認。- 意外險保費只與職業等級有關，與年齡無關。

意外險 我的意外險保單：未來規劃  會將個人意外險補足到 800~1000 萬。(國泰偏貴，是有考慮換掉。) 有關產險意外險保證續保問題，請參考第91頁。

醫療險 意外險醫療險實支實付住院日額醫療住院手術醫療癌症險重大疾病險長期看護險壽險第三人責任險其他商品

醫療險 醫療險依理賠支付方式可粗略分為三種商品類：- 實支實付  依據實際醫療花費(繳費收據)做理賠。只有一年期，無終身型保單。- 住院日額  若有住院，理賠500元/日~5000元/日。分一年定期型 / 終身型(20年繳費)。- 住院手術  若有開刀，依手術等級領取理賠金額。分一年定期型 / 終身型(20年繳費)。無論是那種險種，”住院” 是一個最基本的要素。(就是有住院的醫療行為才會理賠啦！)實支實付：幾乎都是附約，須伴隨一個主約(通常是終身壽險)出單。

醫療險 醫療險的部份，我會拆成兩部份來討論。- 住院日額 & 住院手術- 實支實付

醫療險 手術等級表： (以國泰資料為範例，資料連結)- 住院手術醫療的理賠金 = 保額 * 倍數

醫療險 現階段個人不推薦終身型醫療商品，為什麼？- 通膨問題。(會吃掉你的保障) - 保費/保額比過高。(對個人財務造成負擔)- 保單的有效性。(誰說終身醫療一定保你終身！)- 住院的迷思。

醫療險 通膨問題：- 30年前，每月收入都不過數百上千元而已。 30年後的今天，一塊雞排都要50元了。- 換個說法套用到保險上面：你現在買到的保障，以後到底還有多少價值？以下以30歲時住院 1,000元/日 & 5,000元/日舉例：業務員常說：終身險保你終身，問題是現在買的保險額度真的可以直接代表以後的醫療品質嗎？- 用現在 5,000 元的代價，買以後值 2,000 元的東西？

醫療險 保費保額比問題：- 定期型住院 / 終身型住院保費比較：- 重點只有一個，就是終身型的保費太貴了。業務員常說：健保病房難求，病床費貴，生病住院時可以補貼收入。問題是，你願意付出如此大的成本在上面這些問題？- 買保險，最先應該把當下保障做足，為了75歲以後的風險問題而讓當下的保障不足，是本末倒置。

醫療險 通膨 + 保費所衍生的綜合問題：前面提到 – 實質保障會因為通膨關係而逐年降低。– 終身型保費昂貴。若你想要靠著終身醫療維持著隨時都有 5,000元/日額的保障，你平均每十年就要再加買一張 1,000元/日額的終身醫療保險。一次買完也就算了。還要固定時間就加一張新保單，不累嗎？你真的有錢一直加買嗎？業務員常說保障最好一次做足！你真的信？

醫療險 保單的有效性問題：- 終身醫療只要有持續繳費，就終身有效是確定的。但是，保單(條款)的有效性卻是個令人詬病大陷阱。- 終身醫療的有效性  你購買當時的條款有效。- 問題是  醫療是會進步的，保單條款沒進步代表？- 範例：膽囊切除手術 (外部連結)，文中寫到參考連結2  首次手術於1987年完成。- 一旦醫療進步到不須住院，請問保險還要理賠什麼？- 癌症險的影響更大，下一章會做進一步的討論。

醫療險 住院的迷思：- 平均住院天數？根據2009健保局統計資料 (資料來源, page 37)我們可以看到平均住院天數大約落在 10天左右。攤開保單，看看你的保額，每次住院約可領多少呢？你每年的花費就是拿來買”這麼多”的保障的。(這還是跟老人家平均之後的數字！)- 依然怕長期住院？一年定期保險也有賠，或者是…

醫療險 住院的迷思：- 住院絕非只有病床這一項花費！販售住院醫療的基本說法： 住院期間的薪資補貼 + 病床升等差額費用。根據2009健保局統計資料 (資料來源, page 44)你每次住院，大概只有 ¼ (26%)的錢花在病床費上。而住院 + 手術一共也只佔了 35%的比例。攤開你的保單檢視一下：你花了多少保險費用在這 35% 上 (終身醫療+手術)你又花了多少保險費用在其他 65% 上 (實支實付)試著問自己，你認為這樣的保費/保障比例合理嗎？

醫療險

醫療險 醫療險的部份，我會拆成兩部份來討論。- 住院日額 & 住院手術- 實支實付

醫療險 實支實付的重要性：- 相比其他醫療保險，實支實付保費便宜且實用。- 藥費+雜費+其他共佔了 65%。而這 65% 都是靠實支實付在做風險轉嫁。- 實支/日額混合型商品。目前許多保險公司皆有混合型商品，可以在理賠時自由挑選要實支實付/日額二擇一理賠。第16頁提到的問題，你還在考慮終身住院醫療嗎？- 實支實付目前並沒有終身型商品，有想過為啥嗎？只能說連保險公司都不敢預測醫療費用的走向...

醫療險 多張實支實付的好處：- 既然實支實付實用性既高，保費又便宜，那當然要想辦法透過實支實付將保障做高！- 第21頁資訊可以得知實支實付在絕大多數狀況下的理賠效果會比住院/手術醫療要好。所以以實支實付取代住院/手術醫療，既可提高保障又可降低保費。- 若每張實支實付保額十萬，投保三家保險公司則可以將可轉嫁風險提高到 30萬。你將不用太過擔心 30萬/單次之內的醫療花費。透過多張實支實付，可以輕鬆做到一定程度之醫療風險轉嫁，又可以擺脫住院/手術醫療的高保費牢臼。

醫療險 多張實支實付的注意事項：- 實支實付的理賠依據是繳費收據，但是正本只會有一張。所以副本理賠以及投保順序非常重要。- 有些公司只接受收據正本  要做優先投保。有些公司願意接受副本  投保前一定要告知已投保其他實支實付。若未告知，保險公司到時可以主張不理賠。注意：有些公司即便願意接受副本，也只願意當第二間。這一定要在投保前詢問/告知清楚。

醫療險 多張實支實付的小技巧：- 實支實付一定都是附約，所以需要搭配在一張主約之下出險。建議作法：- 使用最低額度之終身壽險(一般是10萬元)當主約，附掛實支實付出險。- 第二年度將終身壽險主約做減額繳清。- 如此一來，往後只須繳交實支實付附約之保險費用。輕鬆達到省錢與保障兼具的雙重效果。(本來不想寫這段，怕保險公司改掉此規則。)註：終身醫療無保價金，無法減額故不適用於此。

醫療險 實支實付的特別提醒：- 即便是實支實付，給付也是以住院為基準。所以，實支實付可以部份轉嫁癌症標靶藥之費用。但是，不要寄望實支實付可以完全轉嫁此費用。- 假設住院三天，拿兩星期之標靶藥物：因為目前各家條款幾乎都是寫”住院期間內之花費”，所以會建議將出院用藥也開在住院期間。但易引發的爭議如下：1. 初次請領，目前聽到的案例大多會理賠。2. 但再次申請，沒人可以保證保險公司不會調查。小結：此部份目前沒人可以保證，狀況有點類似融通理賠，不建議將實支實付當做標靶理賠的主力

醫療險 我的醫療險保單：目前  尚無任何醫療險保單未來規劃  兩份實支實付，約10萬保額/每份。(尚在考慮中，其實保的機率不高。)

癌症險 意外險醫療險實支實付住院日額醫療住院手術醫療癌症險重大疾病險壽險長期看護險第三人責任險其他商品

癌症險 癌症險常見理賠項目：(三商美邦人壽安康防癌終身健康保險附約(ACR))

癌症險 癌症險常見理賠項目解釋：- 初次罹癌保險金： 一得癌症就領取的理賠金，基本上一定會領到。- 住院保險金/收入補償金： 得癌症後住院，以住院日數計算理賠金額。- 癌症手術保險金： 若有進行”癌症手術”時，領取的保險金。- 化學治療/放射線治療保險金： 得癌症後有進行”化療/放射線”，依治療次數領取。- 其他： 特定項目的理賠，常見的有骨髓/乳房重建等。- 身故保險金： 死了你家人幫你領。(請問死了還領要幹麻？)

癌症險 癌症險理賠項目的實用性？一般癌症險最主要的理賠來自於：- 初次罹癌保險金- 住院保險金/出院養護金但，根據健保局平均住院天數統計資料：(資料來源)癌症住院的平均天數比你想像中要來的低。以常見的 3000/日 ~ 5000/日保額計算， 一般理賠金額也不過落在 6 ~ 10 萬之間。這是你得癌症時想(需)要的理賠金額嗎？

癌症險 癌症險理賠盲點 – 標靶藥物(資料連結)越來越多的癌症採用標靶藥物治療。請問怎麼賠？針對癌症最大錢坑，目前癌症險並無對應理賠措施。

癌症險 癌症險理賠盲點– 癌症篩檢方式與條款認定中國人壽癌症五年定期醫療保險附約條款提到：但是，其他的篩檢法賠不賠？篩檢法 - 正子影像掃描PET (資料來源)篩檢法 - 血液篩檢 (資料來源)以後若是有更多新式篩檢法呢？是否只能兩手一攤再買份新保單？與醫療險相同問題，終身癌症險絕非保障你終身！

癌症險 癌症險理賠盲點– 癌症篩檢方式與條款認定針對此篩檢方式之問題，有部份保險公司推出之癌症險保單的癌症定義是比較優的。若是真的非要買癌症險不可，建議盡量將此點也考慮進去。下兩頁為遠雄人壽– 新癌症終身健康保險附約之條款。- 恰恰好是一個從新從優的例子- 希望有人可以幫忙告知舊約是否可直接適用新款。感謝版友beriaura 幫忙補充此訊息。 36

癌症險 癌症險理賠盲點– 癌症篩檢方式與條款認定 37

癌症險 癌症險理賠盲點– 癌症篩檢方式與條款認定 38

癌症險 癌症險理賠盲點– 併發症癌症之後再出現併發症的比例並不低，但是併發症卻一直是理賠爭執的一大項目。理賠糾紛實例網路上相當多糾紛實例1糾紛實例2相關討論文章更多理賠糾紛實例，請參考此網頁。你家保險員在介紹癌症險之前有沒有跟你聊過這些？有多少人希望在生病的時候還要花心思跟保險公司打官司？

癌症險 小結：在標靶藥物條款出現前，個人認為癌症險意義不大。若真要購買癌症險，請選擇首次罹癌理賠金高者。(當然，保費/條款也記得一併考量)終身癌症險貴就算了，最大問題是條款合宜性。(你永遠不曉得那些條款什麼時候會變跟廢物一樣！)現階段個人較建議以重大疾病險轉嫁癌症之風險。

癌症險 我的癌症險保單：目前  尚無任何癌症險保單未來規劃  在有適當條款保單(譬如包含標靶藥物之理賠)出現之前不會考慮。目前皆以重大疾病險轉嫁癌症風險。

重大疾病險 意外險醫療險實支實付住院日額醫療住院手術醫療癌症險重大疾病險壽險長期看護險第三人責任險其他商品

重大疾病險 傳統七項重大疾病險：七項重大疾病險包含- 心肌梗塞- 冠狀動脈繞道手術- 腦中風- 慢性腎衰竭 (尿毒症) - 癱瘓- 重大器官移植手術- 癌症重大疾病險絕大多數比你想像的還要難以出險理賠，請參考以下之理賠條款討論。(皆以富邦一年定期重大疾病條款討論  安心護照)

重大疾病險 心肌梗塞：- 條款關於心肌梗塞的理賠條件寫到：- 但是根據研究 (資料來源)，33% 病人在發作初期完全沒有胸痛現象。

重大疾病險 心肌梗塞：- 另一份研究(資料來源)指出，25.5%的急性心肌梗塞住院病人並無胸痛症狀。- 關於心電圖，一份研究(資料來源)指出，20%的病患在初期的心電圖是正常的。

重大疾病險 冠狀動脈繞道手術：- 關於冠狀動脈繞道手術的條款規定著：- 最大問題就在於規定著 “一定要造成心絞痛” 才算數。

重大疾病險 腦中風：- 腦中風之理賠條款如下：- 依此條款，以下幾種狀況將無法得到理賠：腦中風後在六個月內死亡者無法賠。(參考資料)半年內復健成功者無法賠(這還好)。但是更多喪失工作能力但又不夠嚴重者無法賠。

重大疾病險 慢性腎衰竭(尿毒)：- 慢性腎衰竭條款寫到：- 影響者有：急性腎衰竭。因高血壓/腎炎/糖尿病等問題轉變之腎衰竭，在未符合此條款定義之前的轉換期亦無法請領。

重大疾病險 癱瘓：- 癱瘓之理賠條款為：- 與其思量此理賠條款，不如做好意外險與壽險保障比較實在。(註：意外險無法轉嫁因疾病造成之癱瘓風險壽險大多要全殘才有賠，也有不足之處。)

重大疾病險 重大器官移植：- 重大器官移植條款如下：- 條款本身沒啥問題，問題是台灣的器官捐贈與移植比率。

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