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高血压 / 糖尿病的血压和 MAU 诊治简易流程

高血压 / 糖尿病的血压和 MAU 诊治简易流程. 郑州大学第一附属医院 黄振文. 高血压与糖尿病是 MAU 的主要原因 : 高血压的 MAU 检出率为 18.6 ％ 2 型糖尿病的 MAU 检出率为 39 ％ 1.孙宁玲, 王鸿懿, 朱鼎良, 等. 中华肾脏病杂志,2010,26(10):762-765 2. Parving HH,Lewis JB,Ravid M,et a1. Kidney Int, 2006,69(11): 2057-2063. 微量白蛋白尿 ( MAU) 的重要性. MAU 是肾脏损害的早期标记 早期干预 MAU, 血压和蛋白尿双

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高血压 / 糖尿病的血压和 MAU 诊治简易流程

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Presentation Transcript

  1. 高血压/糖尿病的血压和MAU诊治简易流程 郑州大学第一附属医院 黄振文

  2. 高血压与糖尿病是MAU的主要原因: 高血压的MAU检出率为18.6％ 2型糖尿病的MAU检出率为39％ 1.孙宁玲, 王鸿懿, 朱鼎良, 等. 中华肾脏病杂志,2010,26(10):762-765 2. Parving HH,Lewis JB,Ravid M,et a1. Kidney Int, 2006,69(11): 2057-2063

  3. 微量白蛋白尿(MAU)的重要性 MAU是肾脏损害的早期标记 早期干预MAU, 血压和蛋白尿双 达标是预防终末肾病的重要措施

  4. 蛋白尿评估方法: 点收集法* 24h收集法 定时收集法 (mg/g) (mg/24h) (g/min) 正常蛋白尿 <30 <30 <20 微量白蛋白尿 30~300 30~300 20~200 大量蛋白尿 >300 >300 >200 *尿白蛋白/尿肌酐比值(mg/g) ADA/NKF: AJKD, 2007,49(2):13S-S15

  5. 病例 1 男 56岁, 高血压5年, 糖尿病4年 • 点收集法(30~300): 尿蛋白136mg/L 尿肌酐148mg/dl (1.48g/L) • 24h尿收集法(30~300):95.3mg/24h • 定时收集法(20~200): 7.94mg/2h 66.2g/min = 91.89mg/g

  6. 肾功能评估方法: • 肌酐清除率: Cockcroft-Gault方程 (140-年龄)×体重(kg) Ccr(ml/min)= × 0.85(女) 0.814 × Cr(µmol/L) • 肾小球滤过率: MDRD公式 eGFR(ml/min/1.73m2)=186 ×Cr(mg/dl)–1.154×年龄 – 0.203 × (0.742 女性)

  7. 病例 2 女, 76岁, 53kg 陈旧下壁心肌梗死; 2型糖 尿病10年(肾病Ⅴ期), 慢性心功能不全 化验: 血清肌酐(Cr): 197mol/L(正常<115) 肌酐清除率(Ccr): 29ml/min 有效肾小球滤过率(eGFR): 31ml/min/1.73m2

  8. 慢性CKD定义 • 2013`KDIGO最新指南： eGFR<60ml/min/1.73m2或肾损害 (蛋白尿≥30mg/g、尿沉渣异常如血 尿、影像学异常等), 病程3个月以上 • 其中eGFR和蛋白尿是重要指标

  9. 一.糖尿病肾病(DN)的诊断 (以肾小球微血管病变为主)

  10. 1. DN诊断和分期 Ⅰ期: 高滤过期(三高状态, Ccr异常: 增高) Ⅱ期: 基底膜增厚期(蛋白排泄正常,Ccr增高) Ⅲ期:隐性期(早期糖尿病肾病) 尿微量白蛋白: 30-300mg/24h 20-200g/min Ⅳ期: 临床肾病期(尿常规: 蛋白阳性) 尿蛋白>300mg/24h; >200g/min Ⅴ期: 肾功能衰竭期(Cr有增高)

  11. 2.最早期:肾小球功能评估 (1)肌酐清除率(Ccr)/肾小球滤过率(eGFR): 是诊断DM肾小球损害的敏感指标, 较早反映 肾小球滤过功能;若用Cr诊断肾衰, 要在肾小 球损害>50%时, Cr才增高 Ccr/eGFR: 优于Cr

  12. (2) DN早期(Ⅰ/Ⅱ期): Ccr有价值 早期 Ⅰ/Ⅱ期: 高滤过, Ccr增高25~45% 125~145ml/min 中期 轻度损害 70-51ml/min 中度损害 50-31ml/min 重度损害 <30ml/min 晚期 早期肾功能衰竭 20-11ml/min 晚期肾功能衰竭 10-6ml/min 终末期肾功能衰竭 <5ml/min ( Ccr正常: 90±10ml/min)

  13. (3) 肾小球功能评估 • Ccr: 能较好反映肾小球滤过功能, 最早期 (Ⅰ/Ⅱ期)诊断DN有较高价值 • MAU: 肾小球损伤早期指标, 但Ⅰ/Ⅱ期 为阴性, Ⅲ期才阳性 • Cr: 在肾小球受损>50%时才升高(Ⅴ期)

  14. 3. 糖尿病肾病(DN)诊断指标 Ⅰ期、Ⅱ期— Ccr↑ Ⅲ期— MAU↑ Ⅳ期— 尿常规:尿蛋白阳性 Ⅴ期— 血Cr↑, Ccr↓

  15. 二.高血压肾损害的诊断 (以肾小动脉硬化/肾小管损害为主)

  16. 1. 高血压肾损害病理 • 肾小动脉痉挛、壁增厚、硬化 • 肾间质(肾小球与肾血管之间的结缔组织)病变 • 肾小管透明变性、肾小管功能减退

  17. 2. 高血压肾损害评估 (1) 反映近端小管功能: 蛋白重吸收障碍(肾小管性蛋白尿): 尿2-MG阳性 糖重吸收障碍: 血糖正常而尿糖阳性 尿NAG酶 ( -N-乙酰-葡萄糖苷酶 )阳性

  18. (2) 反映远端肾小管功能: 肾小管浓缩功能减退: 夜尿增多, 低比重尿 12h尿禁水渗透压: 正常: 800mOsm/kg·H2O↓300↓200 毛森他试验:比较昼/夜的尿量和尿比重

  19. 3. 高血压肾损害诊断指标 • 临床表现: 夜尿多, 尿渗透压和尿比重下降 • 临床检测: 近端小管损伤: 肾小管蛋白尿(β2–MG) 血糖/尿糖比值 尿NAG酶 远端小管损伤: 尿渗透压、尿比重

  20. 高血压合并糖尿病: 肾小球和肾小管常同时受损 • 防治DN的关键: 早期发现、治疗和逆转MAU

  21. 二.高血压/糖尿病肾损害治疗

  22. 1.治疗前评估 • 血压未达标收缩压≥140mmHg和(或) 舒张压≥80mmHg • 血糖未达标 空腹≥7.0mmol/L， 非空腹≥11.1mmol/L, HbA1c≥7％ • 是否合并MAU点收集法30~300mg/g; 或24h收集法30~300mg/24h

  23. 2.治疗目标 • 血压 ①一般人群<140/80mmHg ②年轻, 病程短及MAU者<130/80mmHg • 血糖 ①中青年/病程短: HbA1c<7%;血糖: 空腹 <7.0mmol/L, 非空腹<11.1mmol/L ②老年/病程长/并发症多:预期寿命长 <7.5%; 状况差/易低血糖<8.0%; 极差/寿命短<8.5% • MAU ①治疗6~12月, 蛋白尿下降30％以上 ②最终降至正常:点收集法<30mg/g, 或 24h收集法<30mg/24h

  24. 3. 治疗方案及药物调整 • 生活方式干预 戒烟、限酒、减重、限盐 ( ≤6g/d )、 优化饮食结构、多吃蔬菜、活动锻炼 • 降压药物起始时机 ①血压≥140/90mmHg ②合并MAU者, 血压≥130/80mmHg

  25. 药物治疗原则 ① 高血压/糖尿病伴MAU, 首选ARB/ACEI ② 高于目标值20/10mmHg, 起始联合用药 RASI + 钙拮抗剂或RASI + 利尿剂 ③ 合并MAU且血压未达标, RASI剂量加倍 未合并MAU, 可加另一类降压药 ④ 出现MAU, 无论血糖/血压水平如何, 均应 RASI治疗

  26. 糖尿病肾病治疗: ARBs/ACEI重要性 肾小球 肾小球囊 入球小动脉 肾小球内压↓ 滤过率↓ 蛋白排泄率↓ 出球小动脉 ARBs/ACEI主要扩张出球小动脉

  27. IRMA-2研究: ARB有效降低MAU 2型DM/高血压合并MAU的患者 0 -10% -20% -30% -40% -2% 安慰剂 安博维150mg 安博维300mg -24% 尿白蛋白排泄率 -38% P<0.001 一项多中心、前瞻性、随机双盲、对照研究：590例合并MAU的2型DM/ 高血压，随机分安慰剂、安博维150mg或安博维300mg治疗，随访2年 Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878

  28. ARB显著降低蛋白尿 血压正常的糖尿病患者 110.8mg/24h P<0.001 微量蛋白尿水平(mg/24h) 45.6mg/24h 安博维治疗3个月 基线 一项前瞻性、非对照研究：共纳入40名血压正常的2型糖尿病患者，给予 厄贝沙坦300mg/d治疗3个月，主要评估指标微量蛋白尿的变化 Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8

  29. 降压真实世界: 门诊临床观察 各类降压药门诊观察——加拿大(17万) R Petrella. European Cardiology, 2010; 6(3):33-8

  30. 研究背景 R Petrella. Clin Ther.2011;33:1190–1203 目的 比较不同降压方案真实世界疗效和依从性 方法 加拿大17万例成人高血压，降压药≥9个月 主要观察终点 血压达标率 次要终点 依从性和心血管事件发生率

  31. 结果:真实世界临床数据单药治疗方案:血压达标率结果:真实世界临床数据单药治疗方案:血压达标率 一项真实世界回顾性研究, 17万高血压达标数据 血压达标率 *p=0.002 **p=0.001 ARB ACEI CCB β-阻滞剂 利尿剂 R Petrella. Clin Ther.2011;33:1190–1203

  32. 结果:真实世界临床数据ARBs单药治疗方案: 血压达标率 回顾性研究, 17万高血压血压达标率数据 血压达标率（%） *p=0.01 **p=0.001 厄贝沙坦 氯沙坦 坎地沙坦 缬沙坦 R Petrella. Clin Ther.2011;33:1190–1203

  33. 谢 谢 谢 谢

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