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生與死之倫理考量

生與死之倫理考量. 趙可式 國立成功大學醫學院教授. 什麼是倫理學？. 定義 倫理學（ Ethics） 是哲學中之一分科，旨在研究 行為的是非 ，試圖經由理性的探究，發現可以普遍適用的原理或規則 ，作為倫理判斷的指針，並使人類的行為有所規範。 （嚴久元：當代醫事倫理學，橘井，1990）. Judgment. 生命醫學倫理. 定義： 制約醫事行為的一系列道德原則，包括醫療人員與病人，與病人家屬，與醫療同仁， 及整個社會的 關係。(嚴久元：當代醫事倫理學，橘井，1990) 哲學 → 倫理學 → 生命醫學倫理 → 臨床倫理. 倫理與法律的關係.

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生與死之倫理考量

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  1. 生與死之倫理考量 趙可式 國立成功大學醫學院教授

  2. 什麼是倫理學？ • 定義 倫理學（Ethics）是哲學中之一分科，旨在研究行為的是非，試圖經由理性的探究，發現可以普遍適用的原理或規則，作為倫理判斷的指針，並使人類的行為有所規範。（嚴久元：當代醫事倫理學，橘井，1990）

  3. Judgment

  4. 生命醫學倫理 • 定義： 制約醫事行為的一系列道德原則，包括醫療人員與病人，與病人家屬，與醫療同仁，及整個社會的關係。(嚴久元：當代醫事倫理學，橘井，1990) • 哲學 → 倫理學 → 生命醫學倫理 → 臨床倫理

  5. 倫理與法律的關係 1. 法律並非倫理討論的依據。倫理的 討論應超越法律條文的限制。 2. 倫理的討論常先於相關法律的制定。 3. 倫理若與法律衝突，應修改法律。

  6. 合法的不一定合倫理 • 合倫理的不一定合法

  7. 法律—外制 • 倫理—內制

  8. 倫理理論 Ethical Theories 原則 Principles 法則 Rules 個案倫理批判 Particular Judgments and Action

  9. Principles原則 1. Autonomy 自主原則 2. Nonmaleficence 不傷害原則 3. Beneficence 行善原則 延長生命、治療疾病、減輕痛苦 4. Justice 公平正義原則

  10. Professional/Patient Relationship Rules 1. Veracity誠信原則 2. Confidentiality and Privacy 隱私原則 3. Fidelity盡職原則

  11. 倫理兩難困境 一、平衡利與弊，求取病人最大利益。 二、雙果效應中，兩害取其輕。 三、 尊重自主原則，但必須讓病人有 充分且能了解的資訊。

  12. 利 弊 benefit risk 病人最大利益（Best Interest）

  13. 安樂死（Euthanasia） 定義：為減少病患的痛苦，以特定方式刻 意結束病患的生命。 積極安樂死：加工致死 （仁慈殺人，mercy killing） 消極安樂死：減工致死 （減除普通的或必須的延命措施）

  14. 「安樂死」是刻意致人於死的手段，讓不會死亡的人提早結束生命。 「安樂死」是刻意致人於死的手段，讓不會死亡的人提早結束生命。

  15. 醫師倫理守則 1.醫師絕不能殺人 2.醫師沒有責任要在任何情形之下，維持所有病人的生命。

  16. 下列三條件共存下可停止治療： 1.病人及/或家屬同意 2.有明顯的醫學證據，病人的死 亡已臨近。 3.病人的瀕死期被特別的醫療方 法拖延著。

  17. 最理想的照顧  最大的治療(Optimal Care  Maximal Treatment)延長生命  延長瀕死期(Prolonging Life  Prolonging Dying)

  18. 普通（必須的）及特殊（可選擇的）的方法 Ordinary & Extraordinary Means of Treatments Obligatory & Optional Means of Treatments

  19. 必須或有義務之醫療措施 1.提供合理的利益 2.沒有過度的痛苦、花費或其他不便 3.無任何一項治療可以類歸成「必須 的」或「可以選擇的」，應視個別 病人的情況而定

  20. ＊有行為能力的病人具較大自由來選 擇上述醫療措施。 ＊ 無行為能力的病人，若由他人代為判斷，則常以保存生命為前提的選擇。

  21. 自然死（Natural Death） 按病人的意願（自主性），不使用高科技或特殊的維生方式來延長疾病末期狀態之瀕死階段，讓疾病因自然進行而死亡謂之（但絕不加工致死，亦不減去必須的或普通的醫療照顧而致死）。

  22. 自然死是不延長死亡的過程，即不管有無醫療措施或干預行為，病人都會死亡，只是此措施會使瀕死的過程延長。自然死是不延長死亡的過程，即不管有無醫療措施或干預行為，病人都會死亡，只是此措施會使瀕死的過程延長。 例如：人工呼吸器、心肺復甦術之用於癌症末期病人。

  23. 「自然死」的例子 美國前總統尼克森 美國前第一夫人賈桂林、甘迺迪

  24. 自然死的條件 在下列三條件俱備下，自然死符合生命醫學倫理，也應合法化。 1.病人及／或家屬同意 2.有明顯的醫學證據，病人的死亡已臨近 3.病人的瀕死期被特別的醫療措施拖延著， 此時可以不予（Withholding）及撤除 （Withdrawal）這些措施。

  25. 案例： 86歲男性，重度肺氣腫多年。數度呼吸衰竭。今再度入院，經呼吸器治療數週後，仍無法脫離呼吸器。病人疾病屬末期呼吸衰竭，平日長期嚴重氣喘。病患及家屬要求醫師拔管讓病患自然死亡。 病人已有多重併發症，如胃出血、肺炎、敗血症、及膀胱炎等。體重只剩29公斤，身高172公分，受苦深重。 問：您認為由倫理學觀點，醫師可否同意拔管，讓病患脫離呼吸器自然死亡？

  26. 不予或撤除維生治療的問題 1. 有決定能力的成人患者是否有拒絕治療的 權利？ 2. 有決定能力的成人患者是否有拒絕維持生 命必須之治療的權利？ 3. 放棄維生治療是否相當於自殺？ 4. 醫師在病患的同意下撤除其維生治療是否 相當於殺人行為？ 5.不予（withhold）維生治療和撤除 (withdraw） 維生治療是否不同？

  27. 問：倫理學上，有決定能力的成人患者是 否有拒絕維持生命必須之治療的權利？ 答：是。若病人的醫學診斷是屬於無法治 癒的末期病患，死亡為可預期之結果 者。 例：肺癌末期患者出現急性呼吸衰竭現象， 病患拒絕氣管插管及呼吸器之使用。

  28. 問：放棄維生治療是否相當於自殺？ 答：否！若病患為末期臨終且死亡為可預期 1.放棄維生治療應被視為讓疾病自然發展 的一個選擇。此選擇應被尊重。 2.與自殺者不同的是，此類病患通常沒有 意願選擇死亡。然而在不得已的情況 下，卻選擇不接受複雜的醫療技術行為 的自然死亡。 3.放棄維生治療是自主（self-determination） 的表現，而非自我毀滅（self-destruction）

  29. 問：在病患的同意下，醫師撤除病人 的維生治療是否相當於殺人行為？ 答：否。若是末期的病患則否。 1. 在末期的病患，致死之疾病已然存在， 維生設備之使用只是勉強拖延死亡的過 程。 2. 當醫師出於正確之動機尊重病患或其家 屬之決定，撤除維生設備時應被視為在 免除死亡過程之延誤。此舉不應被視為 殺人行為。

  30. 5.不予維生（withhold）治療和撤除（withdraw）維生治療是否不同？ 答： 1.撤除維生治療的決定對醫療人員及家 屬在心理上較難接受。但不予及撤除 維生治療在倫理意義上並無差異。 2.撤除維生治療應單純的被視為『任憑 病程自然進行』的一個作法。

  31. 3.與不予病患維生治療相較，事後撤除維生治療其實反而給予病患多一次存活的機會。緊急情況下，如是否應給予維生治療仍有疑問，應先予維生治療後再考慮是否撤除。

  32. 不予維生治療的理由 1. 治療無效（medical futility） 2. 生命品質過差 （poor quality of life） 3. 有決定能力之病患拒絕治療 （自主原則） 4. 治療太過於耗費有限之醫療資源 （公平正義原則）

  33. 醫師不願撤除維生設備之原因 1.避免醫療糾紛 2.心理難適應 3.不願接受治療失敗的結果 4.不能認知死亡未必是患者的敵人 5.未能將病患全人的利益作整體考慮

  34. 醫療保留的不同程度(1) 1.急救處理：心肺復甦術及高級救命術 2. 維生系統： 呼吸器的使用、全靜脈營養 洗腎（血液透析）設備的使用 升血壓藥物的使用

  35. 醫療保留的不同程度(2) 1.一般醫療：輸血、化學治療、抗生素 2.支持療法：營養、水分補充 ＊永不能解除止痛、 症狀緩解及照顧

  36. 倫理上的滑坡效應-1(Slippery slope) 如果我們輕易就為他人決定生死，這樣是不是剝奪了他人的生存權？，如果泰莉的例子一旦被合理化，等於承認類似的行為是道德上可以接受的，這樣對社會大眾是否會產生示範效果？以後是不是會有許多蓄意殺人或謀殺的事件，以賄賂醫生、假藉安樂死的名義而行殺人之實？

  37. 倫理上的滑坡效應-2(Slippery slope) 如果實施安樂死造成的整體影響是正面的，則我們會認為安樂死是對的行為，否則則是道德上的錯誤。 我們決定這些問題該如何解決時，所考慮的是採取何種立場，對社會整體會產生最好的結果，來決定一個政策或行為是否可以得到論理上的證成(justification)。

  38. 林永祥醫師抗疫殉職 妻自殘獲救

  39. 又一位抗煞醫師折損！高雄長庚住院醫師 林永祥在與死神拔河十五天後，昨天不幸去 世。夫妻情深的林太太，哀傷過度，在靈堂昏 倒送長庚後，企圖傷害自己，被醫護人員及時 攔阻。 長庚醫療團隊從前晚十一時，就為搶救廿 八歲的林永祥展開近十小時的奮戰，團隊成員 雖堅持「只要有一絲氣息就不放棄」，但在用 盡各種方法後，不得不含淚棄守。長達數小時 的急救過程，也造成林永祥血胸，臨終前狀極 痛苦。

  40. 護理界的模範生上天怎捨得帶她走？ 和平天使鄭雪慧走了 第6名殉職醫護 生命力驚人

  41. 鄭雪慧住院的期間，先生和一雙兒女都 守在隔離病房裡面，昨天臨終前，先生和1名 和平護士同事陪在身邊，而雪慧的另一半陳 先生十分低調，曾向國泰表示，太太生病不 久後，就曾經告訴他，萬一病危，希望能讓 她「安心地走」，不要再心臟電擊、按摩等 急救。 因此，鄭雪慧出現瞳孔放大等幾近腦死 症狀後，陳先生即忍痛簽下放棄急救意願 書，昨天鄭雪慧很安詳地走了；陳先生心情 還算平靜，只是沉痛地表示，希望他太太是 最後1名犧牲的醫護人員。 民生報，2003年5月19日

  42. 第四十三條醫療法 「醫院、診所遇有危急病人，應即依其設備予以救治或採取一切必要措施，不得無故拖延。」

  43. 衛生署說明為：「有關罹患不治之症病人，如經本人或家屬同意，立同意書後，醫學可否放棄心肺復甦術之處置疑義，因事涉生命尊嚴、宗教信仰、倫理道德、醫學技術及病人情況等複雜問題，目前尚有不宜。」 中華民國七十八年三月十六日 衛署醫字第七八六六四九號

  44. 不予急救(DNR)之決定 問：心肺功能復甦術(CPR)及高級救命 術(ACLS)是否應使用於每一位瀕 死之病患？ 1960 CPR技術首次發明 1974 『CPR的目的在防止未預期的突發 死亡，而不應於無法恢復得末期 瀕死病患身上使用』

  45. 1982紐約州醫學會發表不予CPR做 法之準則 1987紐約州立法管理不予CPR之作 法

  46. 醫師不願DNR之原因 • 避免醫療糾紛 • 避免法律訴訟 • 未能將病患全人的利益作整體考慮

  47. 哪些類別的患者當考慮不予CPR？ 不予CPR之決定應因人而異，可能的情形包括： 1.末期癌症患者 2.多發性器官系統衰竭(MOSF)

  48. 3.末期之器官衰竭 肝衰竭 心臟衰竭 呼吸衰竭 腎功能衰竭 4.愛滋病患呼吸衰竭 註：年齡在任何情形下皆不應為 單一決定因素

  49. 美國的立法(1) 1.1976年加州首先通過「自然死法案」 2. 1976年加州同時立法「生預囑」(Living will)，其中包括末期病患拒絕急救的權利，及預立醫療指示的權利。目的為保障病人的自主權，避免家屬或醫師作出與其意願相違背的決定。

  50. 美國的立法(2) 3. 1983年加州通過「預立醫療代理人」法 令(Durable Power of Attorney)，病人 可指定一位親屬或信任的人，在自己意 識不清或無能力作決定時代為行使醫療 決定及要求自然死。 4. 1991年，全美各週都有自然死及生預 囑、預立醫療代理人之成文法規及格 式。

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