保険審査の最新事情２０１１ ～電子レセプト時代の返戻・査定対策～

1. 保険審査の最新事情２０１１～電子レセプト時代の返戻・査定対策～保険審査の最新事情２０１１～電子レセプト時代の返戻・査定対策～ 平成２３年　３月 有限会社メディカルサポートシステムズ 　　認定医業経営ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ　第5590号 細　谷　　邦　夫

2. 本日の内容 • 電子レセプトのメリットが牙をむく • 査定が厳しくなるのか？ • 本来のルールが厳密になるだけ • 決して機械的にレセプトが審査されるということでは無い • 医療事務職の存在がより重要になる • レセプトは請求書作成という事務作業 • 医師の診療内容と保険診療のルールのマッチングを図る • 査定されないためにレセプトの基礎体力をつけましょう！ 返戻・査定の現状

3. レセプト点検の重要性

4. レセプト（診療報酬明細書）とは • 医療機関の収入の根幹 レセプト点検の重要性 算定ミスが発生すると・・・ • 本来予定されていた収入が確保できない • ⇒請求漏れによる収入減 • 　　　 ⇒機器のリース料等支払の計算が狂う • 実際に行われた医療行為が 　　　　　　　　保険請求に正しく反映されない • ⇒過剰請求等による患者の不信感

5. レセプト（診療報酬明細書）とは • 正しく請求するためには • 各種医療関連法規の理解 • 点数表や通知など • 療養担当規則 • 明細の記載要領 • 診療報酬改定に注意 • 新点数の届出等はできているか • 解釈など情報収集は万全か • 返戻・査定（減点）通知から請求ミスの原因を突き止め、その対策を考える • 院内のインフラの整備 • 電子カルテ・レセコンの機能活用 レセプト点検の重要性

6. レセプト点検の重要性 レセプト審査の状況 • 保険者は点検を一層強化 • 保険者財源の赤字傾向の深刻化 • 財政破綻の危機 　　→　慢性的赤字傾向から脱却を目指す 　　　　→　診療報酬請求事務能力認定試験等資格者を活用 • 外部委託の進展 　→自前で点検を実施できない保険者は業者へ業務委託 • 審査支払い機関も体制強化 • 支払基金の民間法人化 • 容認率の低下への取組み • レセプト電子化による審査技術の向上 • 政府 • 事業仕分けでも話題に

7. よくある算定漏れ・間違い事例 • 傷病名の付け方 • 同月内における初診料の複数回算定 • 患者の任意の中止による初診料の算定 • 複数診療科受診の際の同日初診 • 施設基準の届出漏れ・忘れ • 傷病名開始日の間違いによる診察料の査定 • 時間外加算の対象となる時間帯における電話再診時の加算 • 休日の深夜の時間帯における診療を行った場合の深夜加算 • 小児科特例時間外加算の算定漏れ • 他院から持参した検査結果等の読影料 • 薬剤の多剤投与の計算 レセプト点検の重要性

8. よくある査定・返戻事例 • 病名漏れ（点数表の読み込み不足によるもの） 　⇒頸部エコーでパルスドプラ使用時等 • 生活習慣病管理料算定時の診療情報提供料 • 生活習慣病管理料算定時の対象疾患以外の投薬 • ニコチン依存症治療管理料の初回算定日の記載漏れ • 脈波図の査定 • 請求漏れ対策 • 病名漏れ→ソフト、レセコン・電子カルテの機能 • 事務点検ASPの活用 報酬の実務

9. 審査支払機関の最新動向

10. 審査体制の見直し • 審査システムの更新 • 電子チェックの推進 • 支払基金・国保連合会ともに新システムに移行 • 国保の場合、公費関連でレセコンメーカーによっては費用が発生？ • 縦覧点検・突合点検・横覧点検（通覧点検）がスムーズに実施できる • ４月診療分からデータ蓄積（国保） • ３５万点以上の日計表は電子媒体に記録する旨の依頼　⇒　そのうち３５万点未満も？ 審査支払機関の動向

11. 審査体制の見直し効果 • 査定率の推移 • 平成２２年１２月審査分前年同月比 • 査定件数　　　２０％弱UP • 査定件数率　　２０％弱UP • 査定点数　　　１０％前後UP • 査定点数率　　１０％前後UP • 内訳 • 医薬品チェックが異常な伸び • 間違いなくコンピュータチェックの効果 審査支払機関の動向 H23.2.28　支払基金プレスリリース資料より

12. サービス向上化計画？ • 第８次審査情報提供（H23.2.28） • 尿中マイクロアルブミン • 糖尿病性早期腎症（第１期又は第２期の記載がないもの）に対しての尿中マイクロアルブミンの算定を認める • オンライン請求システムのマイナーチェンジ • 請求確定されていないデータの取扱い • 査定率ランキング • 東京は全国で５番目に厳しい 審査支払機関の動向

13. レセプト審査の方向性

14. 電子化時代のレセプト審査 審査の今後の方向性１ • 平成２７年度にはレセプト電子化が概ね普及する • 電子点数表の存在 • 電子化により審査支払機関の審査体制が変化 • 医療機関のレセプト点検の基本に変化は無いが • 電子カルテ・レセコンの高性能化により、算定根拠に対する意識が希薄になる • 電子化は目的では無く手段である

15. 電子化時代のレセプト審査 電子レセプトの普及率 （社会保険診療報酬支払基金資料：平成23年1月31日現在）

17. 電子化時代のレセプト審査 審査の今後の方向性２ • 平成２２年１０月診療分から支払基金がレセプトのコンピュータチェックを強化 • 適応、用法・用量チェックは平成22年2月から実施済み • １９５５品目（９月現在） • 診療行為と病名（適応が明確化されているもの１６４項目） • 各種処置、生活習慣病管理料、在宅酸素療法指導管理料 • 今後検査から特定保険医療材料まで拡大予定 • 医薬品と病名（禁忌・併用禁忌・併用注意など７９１品目） • ボルタレン（消化性潰瘍・アスピリン喘息・妊婦等は禁忌） • イトリゾール（オーラップ・ハルシオン・リポバス等と併用禁忌） • ＰＬ顆粒（緑内障の患者、前立腺肥大症の患者、2歳未満の乳幼児には禁忌　・　ワルファリン、インスリン製剤、三環系抗うつ剤は併用注意）

18. 電子化時代のレセプト審査 審査の今後の方向性３ • 予定されている流れ • 診療報酬と介護報酬の突合確認の推進（平成23年度～） • 審査支払情報を活用した医療費通知、ジェネリック差額通知の作成（平成23年度～） • 調剤レセプトの直接審査の推進 • 電子化による業務効率化に伴う支払の早期化 • 平成23年9月診療分より20日支払（平成23年1月17日事務連絡） • 都道府県毎にバラつく可能性あり • 保険者サイド • 電子化対応（平成23年度～） • 審査支払機関の自由化（平成22年12月28日　保発1228第2号） （第10回審査支払機関の在り方検討会資料より）

19. 電子化時代のレセプト審査 審査の今後の方向性４ • 支払基金サービス向上化計画（平成22年9月30日） • 良質なサービスの提供 • 効率的な事業運営 • 情報公開の推進及び説明責任の履行 • 良質なサービスの提供の中身 • １．審査の充実 • ２．審査の不合理な差異の解消 • ３．審査に於けるＰＤＣＡサイクルの確率 • ４．保険者及び医療機関に対するサービスの向上 • ５．診療報酬改定を始めとする医療保険制度改定にかかる円滑な対応

20. 院外処方せんの査定 • 医科レセプトと調剤レセプトの突合審査 • 調剤レセプトが１５００点を超えると突合対象となる • 査定は処方元から 電子化時代のレセプト審査 処方せん 国保連 支払基金 医科レセ 調剤レセ１５００点超 医科と調剤レセの突合

21. 平成２２年度診療報酬改定 • 処方せん及び調剤レセプトに以下の記載 電子化時代のレセプト審査 • 都道府県番号 • 都道府県別の２桁の番号 • 点数表番号 • 医科＝１ • 歯科＝３ • 医療機関コード • 医療機関別の７桁の番号 ここに追加

22. 院外処方せんの査定２ • 医科レセプトと調剤レセプトの突合審査 • 調剤レセプトが１５００点を超えると突合対象となる • 査定は処方元から • 【参考】過去の経緯 • 昭和63年　2､500点 • 平成 8年　2､000点 • 平成18年　1､500点 • 突合審査の基準が変る？ • 平成２３年４月診療分以降は全件チェック • 審査支払機関のあり方に関する検討会第6回資料 から 電子化時代のレセプト審査

23. レセプトの審査 （対策を練るにはまず敵を知ることから）

24. レセプトの審査 審査とレセプトの流れ 審査支払機関 保険医療機関 保　　険　　者 レセプト レセプト受付 事務点検・事務共助 一次 審査 審査専門部会 返　戻　・ 増減点連絡書 レセプト 二次審査 支　払 返　戻　・ 支払調整額通知 再審査部会 再審査請求 再審査請求

25. レセプトの審査 なぜ１年も前のレセが？ • レセプトの流れ • レセプトは１ヶ月単位で動いている ①レセプト 保険医療機関 審査支払機関 保　　険　　者 ③レセプト ②返戻 ④支　払 ⑥過誤通知 ⑤再審査請求 再審査請求

26. 返戻・査定とは • 医療機関が提出したレセプトが何らかの理由で返送・減額されること • 『何らかの理由』とは？　⇒　後述 • よくある勘違い • 返　戻　⇒　レセプトは返送されてくる 　　　　　　＝　訂正して当月分と一緒に再請求 • 査　定　⇒　有無を言わさず減額される 　　　　　　＝　不服の時は再審査請求 レセプトの審査

27. 返戻・査定とは • 返戻は以下のような理由でレセプトが返送される • 資格喪失 • 保険証の入力ミス • 点数の誤り • 診療内容に疑問のあるもの　　等 • 査定＝増減点 • 殆どの場合は減点 • ごく希に増点してくれることもある！ レセプトの審査

28. 返戻・査定とは • 帳票の種類 • 審査支払機関での増減点 • 増減点通知書（国保） • 増減点連絡書（社保） • 保険者での増減点 • 再審査過誤連絡票(国保） • 再審査等支払調整額通知票（社保） レセプトの審査

29. 査定のメカニズム • 根本的なこと • 保険診療への理解が不充分 • 診療報酬改正への対応不備 • 療養担当規則等への関連知識不足 • レセプト点検の手法 • 単月点検・縦覧点検・突合審査・横覧点検 • 非常に多い事例 • ケアレスミス • 傾向診療 • 経済査定 レセプトの審査

30. レセプトの審査 レセプト審査の着眼点 • 病名漏れ • 再審査請求をしても復活の可能性は低い • 明細の記載要領 • 検査数値 • 検査実施日・前回実施日等の記載 • 薬剤投与開始日 • 療養担当規則 • 内服と点滴の併用 • 外傷のレセプト • 薬剤の添付文書の内容 • 禁忌 • 用法上制限のあるもの • 定期的な検査の実施を求めるもの • 薬剤の適応 • 病名漏れ • 同種・同効薬剤の併用 • 内服と頓服 • 縦覧点検（診療の流れを見る） • 検査のスパン・頻度 • 検査意義 • 薬剤の投与日数・量（維持量への減額等）

31. 点検調査要綱とは • 単月点検調査 • 点検対象レセプト及び重点点検項目について、傷病名や、傷病名と医療機関の組合せ等により効果的なレセプト抽出を行い、次の内容に留意した点検調査を行う。 • 傷病名等から見て1件当りの診療点数が著しく高いもの • 健保本人、老人医療及び被扶養者との診療内容の格差が著しいもの（注：通知が古いので老人医療となっている） • 診療内容、請求内容から見て傷病名が著しく多いもの • レセプトに訂正、追加の多いもの • 傾向診療のあるもの(画一的処置、検査、投薬の有無) • 診療内容が過剰と思われるもの(各種処置、検査、投薬および検査材料) レセプトの審査

32. 点検調査要綱とは • 縦覧点検調査 • 単月点検調査を行ったレセプトについて、保険医療機関単位に、連続した複数月レセプトを有する者について、原則3か月の縦覧点検調査を行う。 • なお、次の内容に留意した点検調査を行う。 • 継続した診療内容に関する疑義の有無 • 漫然と長期にわたる診療内容の有無 • 診療内容が過剰と思われるもの(各種処置、検査、投薬および検査材料) レセプトの審査

33. カルテとレセプトの関係 • カルテ＝レセプトでなければならない • カルテにあってレセプトに無い 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⇒　算定漏れ • レセプトにあってカルテに無い 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⇒　不正請求 • レセプト＝カルテでは無い難しさ • 症状詳記などが無いと査定の原因となる レセプトの審査

34. レセプトの審査 査定の真の恐ろしさとは • 査定は単なる減額ではない • 審査録の存在 • 状況によっては不正請求とみなされる • 指導・監査へ繋がる危険を孕む • 最悪のケースでは過去５年に遡って自主返還 • 不服の場合は必ず再審査請求を！！ • 減額されたものが復活　⇒　増収 • 審査員へのアピール ⇒再審査請求書を書くことにより事務員も勉強になる

35. レセプトの審査 【参考】指導・監査の方向性 • 保険医療機関等に対する指導・監査の検証及び再発防止策に関する検討チーム中間とりまとめ（平成２２年１２月１７日） • コンプライアンス及び情報の迅速な共有を徹底する具体的仕組み • 地方支分部局を含めた組織・人事の見直し • 内部監察体制等の構築 • 保険医療機関等に対する指導監査業務の見直し等 • 指導監査の在り方に関しての見直し（平成２３年度中） • コンタクトレンズ検査料の在り方の検討（平成２４年診療報酬改定に向けて）

36. レセプトの審査 返還の状況 • 平成２１年度の保険医療機関等からの返還額 • 約３０億３千万円（対前年度６億２千万円減） • 内訳：指導による返還分：約２１億２千万円 　　　　　監査による返還分：約　９億１千万円 • 指定・登録取消の状況 • 保険医療機関等：１６機関（対前年度１７機関減） • 保　険　医　等　：１６名（対前年度２５名減） • 特徴 • 歯科の取消件数比率が高い。不正内容は架空請求・付増請求・振替請求・二重請求 • 勤務表・ﾀｲﾑｶｰﾄﾞド・日誌等虚偽作成・改竄など悪質な物 • 取消の発端 • 保険者・医療機関従事者・医療費通知に基づく被保険者からの通報が１１件と大部分を占める

37. レセプトの審査 医療費通知について • 窓口で負担金を貰ってないから大丈夫？ • 無料健診で項目外の検査をしてあげたが・・・ • 診療時に請求を忘れた検査項目があった・・・ • 保険者から患者様へのレセプト点数の通知 • 苦情・医療機関への不信のきっかけ・説明責任が重要 • 一部負担金を貰わないのはそもそも健康保険法違反 • 保険者の姿勢 • 医療費削減の一環として強化する傾向 • 領収書を貰おう運動　⇒　領収書・明細書の義務化 • 医療費通知をさらに踏み込んだ内容の通知を行っている保険者もある • 査定が発生した場合の差額は返金すべきか？ 医療費通知

38. レセプトの審査 支払基金の審査情報（H22.6.21） • ロキソニン錠・ロキソニン細粒・そのＧＥ • 偏頭痛・緊張型頭痛に対しての処方は認められる • 薬理作用が同様 • ヒアルロン酸 • 肝機能障害・肝細胞癌疑い・肝硬変では認められない • 肝機能障害では慢性肝炎かどうか明確でない • 肝細胞癌は診断の参考にならない • 肝硬変の経過観察の参考とならない • 慢性肝炎の病名がない肝細胞癌に対する測定は不可 • 経過観察や治療方針の決定には参考にならない • 慢性肝炎の病名が無くても原発性胆汁性肝硬変に対する測定は可 • 原発性胆汁性肝硬変は診断時には必ずしも肝硬変とは言えず、ステージングの参考となる

39. レセプトの審査 支払基金の審査情報（H22.6.21） • ＡＦＰーＬ３％ • 慢性肝炎のみでは算定不可 • 告示・通知から • 抗核抗体価・抗ＤＮＡ抗体価 • 抗てんかん剤に対する測定では、疑い病名又は注記がなければ認められない • 抗てんかん剤の副作用としてのＳＬＥ様症状は希である • ループスアンチコアグラント • 抗リン脂質抗体症候群の病名のない膠原病疑いに対する測定は認められない • 膠原病のスクリーニングとして不適

40. 返戻・査定の対策

41. 返戻・査定を受けたら１ • 内容を把握する • 「返戻」なのか「査定（過誤調整）」なのか • 増減点事由の確認 １、診療内容に関するもの • Ａ：適応と認められないもの • Ｂ：過剰・重複と認められるもの • Ｃ：Ａ・Ｂ以外の理由から適当と認められないもの • Ｄ：告示・通知の算定要件に合致しないと認められるもの 　２、事務上に関するもの • Ｆ：固定点数が誤っているもの • Ｇ：請求点数の集計が誤っているもの • Ｈ：縦計計算が誤っているもの • Ｋ：その他 返戻・査定対策

42. 返戻・査定を受けたら２ （平成18年11月21日 基審発第136号） 返戻・査定対策

43. 返戻・査定を受けたら３ • 病名は漏れていなかったか • 入力項目は正しかったか • 点数表上の回数制限等に抵触していないか • 縦覧点検にかかるような内容ではないか • 薬剤の添付文書（ＤＩ）に記載されている使用方法・適応はどうか • 療養担当規則に抵触していないか • 「保険医療費は，医療保険の加入者からの保険料や国庫補助等によりまかなわれているため，必要性が認められない診療，また妥当適切でない診療には支払われるべきではない」 • 納得のいかない査定には再審査請求を！ 返戻・査定対策

44. 返戻・査定を受けたら４ • 再審査請求の手続き • 再審査請求書に必要事項を記載する • 国保・社保で用紙が違う • 国保はHPからダウンロード可 • 社保はOCR用紙なので取り寄せる • 医師会によっては複写レセを付けて医師会に提出する場合も • 取り下げ請求 • レセプトを一度戻して貰い、修正の後再請求する手続き 返戻・査定対策

45. 返戻・査定の原因別対策１ • 診療報酬の算定ルールによるもの • レセプトの記載ルールによるもの • 健康保険制度によるもの • 臨床的な理由によるもの 返戻・査定対策

46. 返戻・査定の原因別対策２ • 診療報酬の算定ルールによるもの • 経過措置品目等の用語 • 初診と再診 • 算定要件 • 在宅時医学総合管理料＝月２回訪問 • 処置の左右 • 時間外の特定疾患療養管理料 • 病態が定められているもの • 病名との整合性 • レセプト作成の基本 • 疑い病名での投薬 • ビオフェルミンとビオフェルミンＲの適応疾患 • ロキソニンやアダラート等処方量により病名が変化 • 電子カルテ・レセコンの機能活用を！ 返戻・査定対策

47. 知っているようで知らない用語 • 経過措置品目とは • 医療の需要がないなどの理由で製薬会社が供給を停止したり，医療事故防止等を目的として名称表示が変更されたりした医薬品等は，医療機関の在庫や周知期間を考慮して，直ちに薬価基準から削除とはならずに経過措置期間が設けられる。これらの医薬品を経過措置品目と称し，経過措置期間は保険適用される。経過措置品目と経過措置期間は厚労省告示により指定されるが，期限後は薬価基準から削除される。 返戻・査定対策 （出典：福岡県薬剤師会薬事情報センター ＨＰ）

48. 後発医薬品使用促進の弊害 • ＧＥへの変更による診療報酬請求上の留意点 • 先発医薬品と後発医薬品の適応疾患の違いによる査定に注意 • 日本ジェネリック製薬協会ホームページ参照 http://www.jga.gr.jp/ • 薬局さんからの電話に注意 • 少なくとも対象疾患はチェックしておく 返戻・査定対策

49. 返戻・査定の原因別対策３ • レセプトの記載ルールによるもの • 病名漏れ • レセプト種別欄 • 検査の実施日 • 健康保険制度によるもの • レセプト種別 • 療養担当規則 • 労災 • 臨床的な理由によるもの • 検査・投薬等と病態との整合性 • 病気の事を知ろう 返戻・査定対策

50. 返戻・査定の原因別対策４ • レセプト種別欄の間違いの返戻は多い • 保険の種類の知識が曖昧 • 特に７０歳以上の前期高齢者と後期高齢者 • 電子カルテ・レセコンのマニュアルを確認 返戻・査定対策 レセプト種別欄